第七节
血液净化

一、血液透析

血液透析是指将血液抽出体外，经过血液透析机的渗透膜，清除血液中的新陈代谢废物和杂质后，再将已净化的血液回输入体内的过程，俗称“洗肾”。

【适应证】

1.慢性肾功能衰竭 进行血液透析的目的是维持生命、恢复工作及做肾移植术前的准备。目前人们主张早期透析，透析指征如下。

（1）内生肌酐清除率＜10mL/min。

（2）血尿素氮＞28.6mmol/L（80mg/dL），或血肌酐＞707.2μmol/L（8mg/dL）。

（3）血尿酸增高伴有痛风者。

（4）口中有尿毒症气味，伴食欲丧失和恶心、呕吐等。

（5）慢性充血性心力衰竭、肾性高血压或尿毒症性心包炎，用一般治疗无效者。

（6）出现尿毒症神经症状，如个性改变、不安腿综合征等。

2.急性肾功能衰竭

（1）凡高分解代谢者（血尿素氮每日增长17.85mmol/L）立即进行透析。

（2）非高分解代谢者，但符合下述项并有其他任何一项者，即可进行透析：无尿或少尿48小时以上，血尿素氮≥35.7mmol/L（100mg/dL）。

其他：①血肌酐≥884μmol/L（10mg/dL）。②血钾≥6.5mmol/L（6.5mEq/L）。③血浆HCO ₃ ^- ＜15mmol/L，CO ₂ 结合力＜13.4mmol/L（35VOL%）。④有明显浮肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、躁动、意识障碍。⑤输血或其他原因所致溶血、游离血红蛋白＞12.4mmol/L。

3.急性药物或毒物中毒 凡能够通过透析膜而被析出的药物及毒物，即分子量小、不与组织蛋白结合，在体内分布比较均匀而不固定于某一部位者，均可采取透析治疗，如巴比妥类、甲丙氨酯（眠尔通）、甲喹酮（安眠酮）、副醛、水合氯醛、利眠宁、海洛因、乙醇、甲醇、乙酰水杨酸、非那西丁、对乙酰氨基酚（扑热息痛）、奎宁、环磷酰胺、异烟肼、砷、汞、铜、氟化物、氨、内毒素、硼酸、四氯化碳、三氯乙烯，以及链霉素、卡那霉素、新霉素、万古霉素、多黏菌素等。透析应争取在8～12小时内进行。

【禁忌证】

1.休克或收缩压低于80mmHg（10.7kPa）者。

2.有严重出血或出血倾向者。

3.严重心肺功能不全包括心律失常、心肌功能不全或严重冠心病者。

4.严重感染，如败血症或有血源性传染病者。

5.不合作者。

【操作方法】

1.患者准备 向患者讲解透析的原理及过程，透析的必要性，打消患者的顾虑；和患者交流，了解其想法，尽量满足患者的要求；为患者测体重、血压、脉搏、呼吸，协助患者采取舒适的卧位；特殊患者给予氧气吸入、心电监护等。

2.用物准备 血液透析器、血液透析管路、安全导管（补液装置）、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、一次性冲洗管、消毒物品、止血带、一次性手套、透析液等。

3.操作步骤

（1）开机自检：①检查透析机电源线连接是否正常。②打开机器电源总开关。③按照要求进行机器自检。

（2）血液透析器和管路的安装：①检查血液透析器及管路有无破损，外包装是否完好。②查看有效日期、型号。③按照无菌原则进行操作。④安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装。⑤置换液连接管安装按照置换液流向顺序安装。

（3）密闭式预冲：①启动透析机血泵80～100mL/min，用生理盐水先排净管路，当水流流入动脉壶时倒置动脉壶，排空空气后再正立过来，继续排净血液透析器血室（膜内）气体。生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端，不得逆向预冲。②将泵速调至200～300mL/min，连接透析液接头与血液透析器旁路，排净透析器透析液室（膜外）气体。③生理盐水预冲量应进行闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后再进行。④推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋放于机器液体架上，不得低于操作者腰部以下。⑤冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数。

（4）建立体外循环（上机）

血管通路准备：①动静脉内瘘穿刺（图2-12）：A.检查血管通路：有无红肿、渗血、硬结；并摸清血管走向和搏动。B.选择穿刺点后，用碘伏消毒穿刺部位。C.根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。D.采用阶梯式、纽扣式等方法，以合适的角度穿刺血管。先穿刺静脉，再穿刺动脉，以动脉端穿刺点距动静脉内瘘口3cm以上、动静脉穿刺点的距离10cm以上为宜，固定穿刺针。E.医疗污物放于医疗垃圾桶中。②中心静脉留置导管连接（图2-13）：A.准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋。B.打开静脉导管外层敷料。C.患者头偏向对侧，将无菌治疗巾垫于静脉导管下。D.取下静脉导管内层敷料，将导管放于无菌治疗巾上。E.分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾内。F.先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽。G.分别消毒导管接头。H.用注射器回抽导管内封管肝素，推注在纱布上检查是否有凝血块，回抽量为动、静脉管各2mL左右。如果导管回抽血流不畅时，认真查找原因，严禁使用注射器用力推注导管腔。I.医疗污物放于医疗垃圾桶中。

遵医嘱设置好参数后，连接好动脉端，调整血泵转速为80～100mL/min，开泵引血，建立体外循环（图2-14）。在肝素口推注首剂肝素。调整肝素追加量和结束时间。

当引血到静脉壶上端时，关泵连接静脉端，再开泵，观察患者静脉穿刺处是否通畅、有无渗血。根据患者具体情况，调整血泵转速为250mL/min左右。

将静脉壶下端管路夹至安全夹上，进入治疗状态，固定好透析管路。

血液透析中的监测：①体外循环建立后，立即测量血压、脉搏，询问患者的自我感觉，详细记录在血液透析记录单上。②自我查对：A.按照体外循环管路走向的顺序，依次查对体外循环管路系统各连接处和管路开口处，未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的双保险状态。B.根据医嘱查对机器治疗参数。③双人查对：自我查对后，与另一名医务人员同时再次查对上述内容，并在治疗记录单上签字。④血液透析治疗过程中，每一小时仔细询问患者自我感觉，测量血压、脉搏，观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位，并准确记录。⑤如果患者血压、脉搏等生命体征出现明显变化，应随时监测，必要时给予心电监护。

（5）回血（下机）

1）消毒用于回血的生理盐水瓶塞和瓶口。

2）分离动脉穿刺针与动脉引血端，夹闭动脉穿刺针和动脉端夹子，用生理盐水回冲干净动脉穿刺针的余血，同时用肝素帽封闭动脉穿刺末端。动脉端连接到生理盐水。

3）调整血液流量至50～100mL/min。

4）拧下穿刺针，将动脉管路与生理盐水上的无菌大针头连接。

5）打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓血液滤过器，但不得用手挤压静脉端管路；当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血；不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内（否则易发生凝血块入血或空气栓塞）。

6）关闭血泵，分离静脉端和静脉穿刺针，分别拔出动静脉穿刺针，按压穿刺部位。

7）整理用物，测量生命体征，记录治疗单，签名。

8）治疗结束嘱患者平卧10～20分钟，患者生命体征平稳，穿刺部位无出血，听诊内瘘杂音良好。

9）向患者交代注意事项，送患者离开血液净化中心。

4.注意事项

（1）注意观察透析前后体重的变化。

（2）注意观察有无出血迹象。

（3）透析期间注意观察病情变化及用药情况，防止低血压的发生。

（4）交代患者穿刺侧肢体避免活动，防止牵拉压迫管路或导致针头滑脱，造成失血、休克等不良后果。

（5）交代患者透析后压迫止血15～20分钟，再用弹力绷带包扎2小时。

（6）定期监测血红蛋白，透析前后肾功能、电解质变化等，以作为用药参考，并评估患者的营养状况及透析的充分性，以调整透析方案，达到个体化透析的目的。

（7）定期复查乙肝两对半、丙肝病毒抗体、艾滋病病毒抗体及梅毒螺旋体抗体等，以防交叉感染。

【操作后处理】

1.整理用物，清洁消毒机器。每位患者治疗结束后，插回AB液接头，按Hot Disinfection键进行消毒，次日透析前冲洗16分钟。并用反渗水冲洗快速接头，仔细检查压力传感器是否清洁，用含500mg/L有效氯柔软专用毛巾进行机表和带有底轮机座擦拭，禁用化学清洗剂擦拭显示屏。如机器有血液，立即用1500mg/L有效氯毛巾擦拭消毒。

2.治疗结束后，观察患者有无不适反应并嘱患者平卧10～20分钟，确认患者生命体征平稳，穿刺部位无出血，听诊内瘘杂音良好。指导患者弹力绷带在30～120分钟内根据个人的具体情况逐渐放松，以及穿刺点出血的处理方法。

【并发症的预防与处理】

1.失衡综合征 由于血液透析快速清除溶质，导致患者血液溶质浓度快速下降，血浆渗透压下降，血液和脑组织液渗透压差增大，水向脑组织转移，从而引起颅内压增高、颅内pH值改变。轻者仅需减慢血流速度，以减少溶质清除，减轻血浆渗透压和pH值过度变化。对伴肌肉痉挛者可同时输注高张盐水或高渗葡萄糖，并予相应对症处理。如经上述处理仍无缓解，则提前终止透析。重者（出现抽搐、意识障碍和昏迷）建议立即终止透析，并做出鉴别诊断，排除脑血管意外，同时输注甘露醇，之后根据治疗反应给予其他相应处理。

2.透析性低血压 指透析中收缩压下降＞20mmHg或平均动脉压降低10mmHg以上，并有低血压症状。对于容量相关因素导致的透析低血压患者，应限制透析间期钠盐和水的摄入量，控制透析间期体重增长不超过5%。与血管功能障碍有关的透析低血压患者，应调整降压药物的剂量和给药时间，如改为透析后用药；避免透析中进食；采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析；避免应用醋酸盐透析，采用碳酸氢盐透析液进行透析。心脏因素导致的应积极治疗原发病及可能的诱因。有条件时可应用容量监测装置对患者进行透析中血容量监测，避免超滤速度过快。如透析中低血压反复出现，而上述方法无效，可考虑改变透析方式，如采用单纯超滤、序贯透析和血液滤过，或改为腹膜透析。

3.心律失常 常见的诱发因素有血电解质紊乱如高钾血症或低钾血症、低钙血症、酸碱失衡如酸中毒、心脏器质性疾病等。处理措施：合理应用抗心律失常药物及电复律，对于有症状或一些特殊类型心律失常如频发室性心律失常，需要应用抗心律失常药物，但应用时需考虑肾衰竭导致的药物蓄积，建议在有经验的心脏科医生指导下应用。严重者需安装起搏器，如对于重度心动过缓及潜在致命性心律失常者可安装起搏器。

4.肌肉痉挛 透析中低血压、低血容量、超滤速度过快及应用低钠透析液治疗等导致肌肉血流灌注降低，是引起透析中肌肉痉挛最常见的原因；血电解质紊乱和酸碱失衡也可引起肌肉痉挛，如低镁血症、低钙血症、低钾血症等。处理措施：防止透析低血压发生及透析间期体重增长过多，每次透析间期体重增长不超过体重的5%。适当提高透析液钠浓度，采用高钠透析或序贯钠浓度透析。但应注意患者血压及透析间期体重增长。积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症等电解质紊乱。

5.恶心和呕吐 常见原因有透析低血压、透析失衡综合征、透析器反应、糖尿病导致的胃轻瘫、透析液受污染或电解质成分异常（如高钠、高钙）等。对低血压导致者采取紧急处理措施。在针对病因处理基础上采取对症处理，如应用止吐剂。加强对患者的观察及护理，避免发生误吸事件，尤其是神志欠清者。

6.头痛 常见原因有透析失衡综合征、严重高血压和脑血管意外等。对于长期饮用咖啡者，由于透析中咖啡血浓度降低，也可出现头痛表现。处理措施：明确病因，针对病因进行干预，如无脑血管意外等颅内器质性病变，可应用对乙酰氨基酚等止痛对症治疗。针对诱因采取适当措施是预防的关键，包括应用低钠透析、避免透析中高血压发生、规律透析等。

7.胸痛和背痛 常见原因是心绞痛（心肌缺血），其他原因还有透析中溶血、低血压、空气栓塞、透析失衡综合征、心包炎、胸膜炎等。处理措施：在明确病因的基础上采取相应治疗；应针对胸背疼痛的原因采取相应预防措施。

8.皮肤瘙痒 尿毒症患者皮肤瘙痒发病机制尚不完全清楚，与尿毒症本身、透析治疗及钙磷代谢紊乱等有关。其中透析过程中发生的皮肤瘙痒需要考虑与透析器反应等变态反应有关。一些药物或肝病也可诱发皮肤瘙痒，治疗可采取适当的对症处理措施，包括应用抗组胺药物、外用含镇痛剂的皮肤润滑油等。

9.透析器反应 既往又名“首次使用综合征”，但也见于透析器复用患者。临床分为两类：A型反应（过敏反应型）和B型反应。其防治程序分别如下。

（1）A型反应：主要发病机制为快速的变态反应，常于透析开始后5分钟内发生，少数迟至透析开始后30分钟。发病率不到5次/10000透析例次。依据反应轻重可表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡等。一旦考虑A型反应，应立即采取处理措施，并寻找原因，避免以后再次发生。

1）紧急处理：①立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液。②予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗。③如出现呼吸循环障碍，立即予心脏呼吸支持治疗。

2）明确病因：主要是由患者对与血液接触的体外循环管路、透析膜等物质发生变态反应所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒剂（如环氧乙烷）、透析器复用的消毒液、透析液受污染、肝素过敏等。另外，有过敏病史及高嗜酸细胞血症、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）应用者，也易出现A型反应。

3）依据可能的诱因，采取相应措施：①透析前充分冲洗透析器和管路。②选用蒸汽或γ射线消毒透析器和管路。③进行透析器复用。④对于高危人群可于透析前应用抗组胺药物，并停用ACEI。

（2）B型反应：常于透析开始后20～60分钟出现，发病率为3～5次/100透析例次。其发作程度常较轻，多表现为胸痛和背痛。其诊疗过程如下：①明确病因：透析中出现胸痛和背痛，首先应排除心脏等器质性疾病，如心绞痛、心包炎等。如排除后考虑B型反应，则应寻找可能的诱因。B型反应多认为是补体激活所致，与应用新的透析器及生物相容性差的透析器有关。②处理措施：B型反应多较轻，予鼻导管吸氧及对症处理即可，常不需终止透析。预防采用透析器复用及选择生物相容性好的透析器，可预防部分B型反应。

10.溶血 血路管相关因素如狭窄或梗阻等引起对红细胞的机械性损伤；透析液相关因素如透析液钠过低，透析液温度过高，透析液受消毒剂、氯胺、漂白粉、铜、锌、甲醛、氟化物、过氧化氢、硝酸盐等污染；透析中错误输血，均可导致溶血。一旦发现溶血，应立即予以处理。重者应终止透析，夹闭血路管，丢弃管路中血液。及时纠正贫血，必要时可输新鲜全血，将血红蛋白提高至许可范围。严密监测血钾，避免发生高钾血症。透析中严密监测血路管压力，一旦压力出现异常，应仔细寻找原因，并及时处理。避免采用过低钠浓度透析及高温透析。严格监测透析用水和透析液，严格消毒操作，避免透析液污染。

11.空气栓塞 与任何可能导致空气进入管腔部位的连接松开、脱落有关，如动脉穿刺针脱落、管路接口松开或脱落等，另有部分与管路或透析器破损开裂等有关。上机前严格检查管路和透析器有无破损。做好内瘘针或深静脉插管的固定，透析管路之间、管路与透析器之间的连接。透析过程中密切观察内瘘针或插管、透析管路连接等有无松动或脱落。透析结束时不用空气回血。注意透析机空气报警装置的维护。

12.发热 多由致热源进入血液引起，如透析管路和透析器等复用不规范、透析液受污染等，透析时无菌操作不严，可引起病原体进入血液或原有感染因透析而扩散，可引起发热。其他少见原因如急性溶血、高温透析等。对于出现高热患者，首先予以对症处理，包括物理降温、口服退热药等，并适当调低透析液温度。考虑细菌感染时做血培养，并予以抗生素治疗。在透析操作、透析管路和透析器复用中应严格规范操作，避免因操作引起致热源污染。有条件者可使用一次性透析器和透析管路。透析前应充分冲洗透析管路和透析器，加强透析用水及透析液监测，避免使用受污染的透析液进行透析。

13.透析器破膜 可能因为透析器质量问题；透析器储存不当，如冬天储存在温度过低的环境中，透析中因凝血或大量超滤等而导致跨膜压过高。对于复用透析器，如复用处理和储存不当、复用次数过多也易发生破膜。透析前应仔细检查透析器，透析中严密监测跨膜压，避免出现过高跨膜压。透析机漏血报警等装置应定期检测，避免发生故障。透析器复用时应严格进行破膜试验，一旦发现应立即夹闭透析管路的动脉端和静脉端，丢弃体外循环中血液，更换新的透析器和透析管路进行透析。严密监测患者生命体征、症状和体征情况，一旦出现发热、溶血等表现，应采取相应处理措施。

14.体外循环凝血 凝血发生常与不用抗凝剂或抗凝剂用量不足等有关。另外如下因素易促发凝血，包括血流速度过慢，外周血红蛋白含量过高，超滤率过高，透析中输血、血制品或脂肪乳剂，透析通路再循环过大，使用了管路中补液壶（引起血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫或血液发生湍流）。轻度凝血常可通过追加抗凝剂用量，调高血流速度来解决。在治疗中仍应严密监测患者体外循环凝血变化情况，一旦凝血程度加重，应立即回血，更换透析器和管路。重度凝血常需立即回血。如凝血重而不能回血，则建议直接丢弃体外循环管路和透析器，不主张强行回血，以免凝血块进入体内发生栓塞事件。避免透析中输注血液、血制品和脂肪乳剂等，特别是输注凝血因子。定期监测血管通路血流量，避免透析中再循环过大。避免透析时血流速度过低，如需调低血流速度，且时间较长，应加大抗凝剂用量。

二、血液灌流

血液灌流是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中的吸附剂非特异性吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法。

【适应证】

1.急性药物或毒物中毒。

2.尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。

3.重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。

4.脓毒症或系统性炎症综合征。

5.银屑病或其他自身免疫性疾病。

6.其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象，以及肿瘤化疗等。

【禁忌证】

对灌流器及相关材料过敏者。

【操作方法】

1.患者准备 操作前应先让患者签署深静脉置管同意书，并进行深静脉置管术。

2.用物准备 根据不同病种选用不同规格的血液灌流器、血路管、连接管路、输液器、20mL注射器1支，普通肝素2支（或低分子肝素）、手套1副、废液桶1个、消毒物品等。预冲液配置：预冲液体包括肝素浓度为20mg/500mL的生理盐水2500mL，肝素浓度100mg/500mL的生理盐水500mL。

3.操作步骤

（1）预冲管道：①检查灌流器，连接管路的包装完好性，有效日期等。②用5%葡萄糖注射液将动脉血路管排气后，将泵前血路管大夹子夹闭，再将灌流器动脉端朝上，用专用扳手逆时针拧开端帽后，动脉血路管连接。③将静脉血路管与灌流器连接好后，将另一端连同保护接头一起固定在废液桶边上。检查连接是否紧密。进行各处连接时注意无菌操作。④按先糖后盐、先低浓度后高浓度肝素盐水的原则将动脉管道与预冲液连通，开动血泵，约100mL/min预冲灌流器和管路。⑤当冲洗至最后300mL时，将动、静脉管路连接成闭路循环，以200mL/min的流量将高浓度的肝素盐水循环20分钟。⑥在整个预冲过程中，均应用手轻拍及转动灌流器，排出管路及灌流器中的空气，并使灌流器动脉端在下、静脉端在上垂直固定于支架上备用，位置高低相当于患者右心房水平。

（2）上机：①建立血管通路后，即从静脉端推注首剂肝素。②把动脉管道连接到双腔静脉导管的动脉管，血流量调到50～100mL/min，开动血泵，排尽预冲液。③待血流接近静脉管道末端时，把静脉管道与双腔静脉导管的静脉管相连。④灌流开始后，开动肝素泵，使用维持量肝素。若患者生命体征平稳，可慢慢调大血流量至200～250mL/min，持续120～150分钟结束。⑤将冲洗器插到生理盐水瓶中。

（3）下机：①灌流结束后将血泵流量减慢至50～100mL/min。断开旁路，使透析液不再进入透析器。②停泵：夹闭血路管动脉端夹子，将生理盐水瓶放正，打开冲洗器与血路管之间的夹子，以使空气通过冲洗器过滤后在血泵的带动下将灌流器内血液驱回患者体内。③开泵：将灌流器倒置，动脉端在上、静脉端向下，利用空气将患者血液驱回体内，待少许空气进入透析器后停泵，用血管钳将透析器下方静脉血路管夹闭，取下灌流器及连接管弃去。

【操作后处理】

1.术后定时复查凝血功能、血离子。

2.注意观察患者的生命体征，若血压过低，可予补充循环血量。

【并发症的预防与处理】

1.生物不相容性 主要临床表现为灌流治疗开始后0.5～1小时患者出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难、白细胞或血小板一过性下降（可低至灌流前的30%～40%）。一般无须终止灌流治疗，适量静脉推注地塞米松、吸氧等可减轻症状。如果患者症状无缓解甚至出现加重情况，立即终止血液灌流治疗。

2.吸附颗粒栓塞 在治疗过程中，患者出现进行性呼吸困难、胸闷、血压下降等情况需要注意排除吸附颗粒栓塞，一旦出现立即终止灌流治疗，同时注意给予吸氧等对症治疗。

3.凝血功能紊乱 活性炭进行灌流吸附治疗时吸附较多凝血因子，尤其对血小板影响较大，出现血小板聚集并活化，诱发血压下降，应注意观察和对症处理。

4.贫血 灌流治疗可以使少量血液丢失，久而久之加重原有贫血状态。

5.体温下降 与灌流过程中体外循环没有加温设备，或灌流过程中注入过多的冷盐水有关。

6.空气栓塞 体外循环体系气体未完全排除干净或血路连接不牢固或出现破损而致气体进入，出现突发呼吸困难、胸闷、气短、咳嗽，严重者可见发绀、血压下降甚至昏迷。立即停止灌流治疗，头低位、左侧卧位吸入高浓度氧气，必要时静脉滴注地塞米松，严重者进行高压氧治疗。

三、血液滤过

血液滤过是模仿肾单位的滤过重吸收原理设计，将患者的动脉血液引入具有良好的通透性并与肾小球滤过膜面积相当的半透膜滤过器中，当血液通过滤过器时，血浆内的水分就被滤出，类似肾小球滤过，以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的目的。

【适应证】

1.急、慢性肾衰竭。

2.肝肾综合征。

3.顽固性高血压。

4.低血压和严重水、钠潴留。

5.尿毒症性心包炎。

6.肝昏迷。

【禁忌证】

无绝对禁忌证，相对禁忌证如下：①严重感染可引起播散。②出血。③严重心功能不全伴有休克、低蛋白血症、严重的低氧血症。④严重低血压或休克。

【操作方法】

1.患者准备 操作前应先让患者签署深静脉置管同意书，并进行深静脉置管术。充分告知患者及家属。

2.用物准备 血液滤过器、血液滤过管路、安全导管（补液装置）、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、一次性冲洗管、消毒物品、止血带、一次性手套、透析液等。

3.操作步骤

（1）开机自检：①检查透析机电路连接是否正常。②打开机器电源总开关。③按照要求进行机器自检。

（2）血液滤过器和管路的安装：①检查血液滤过器及管路有无破损，外包装是否完好；查看有效日期、型号。②按照无菌原则进行操作。③安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装。④置换液连接管安装按照置换液流向顺序安装。

（3）密闭式预冲：①静脉端向上安装血液滤过器，滤出液口放置在滤器上方。②启动透析机血泵80～100mL/min，用生理盐水先排净管路和血液滤过器血室气体。生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端，不得逆向预冲。③机器在线预冲：通过置换液连接管使用机器在线产生的置换液按照体外循环血流方向密闭冲洗。④生理盐水预冲量应严格按照血液滤过器说明书中的要求；若需要进行闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达标后再进行。⑤推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋放于机器液体架上，不得低于操作者腰部以下；不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中。⑥冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数。

（4）建立体外循环（上机）

1）血管通路准备

①动静脉内瘘穿刺：A.检查血管通路有无红肿、渗血、硬结，并摸清血管走向和搏动。B.选择穿刺点后，用碘伏消毒穿刺部位。C.根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。D.采用阶梯式、纽扣式等方法，以合适的角度穿刺血管。先穿刺静脉，再穿刺动脉，动脉端穿刺点距动静脉内瘘口3cm，以动静脉穿刺点的距离10cm以上为宜，固定穿刺针。E.根据医嘱推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射）。

②中心静脉留置导管连接：A.准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋。B.打开静脉导管外层敷料。C.患者头偏向对侧，将无菌治疗巾垫于静脉导管下。D.取下静脉导管内层敷料，将导管放于无菌治疗巾上。E.分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾内。F.先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽。G.分别消毒导管接头。H.用注射器回抽导管内封管肝素，推注在纱布上检查是否有凝血块，回抽量为动、静脉管各2mL左右。如果导管血流不畅时，认真查找原因，严禁使用注射器用力推注导管腔。I.根据医嘱从导管静脉端推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射），连接体外循环。J.医疗污物放于医疗垃圾桶中。

2）血液滤过中的监测

①体外循环建立后，立即测量血压、脉搏，询问患者的自我感觉，详细记录在血液滤过记录单上。

②自我查对：A.按照体外循环管路走向的顺序，依次查对体外循环管路系统各连接处和管路开口处，未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的双保险状态。B.根据医嘱查对机器治疗参数。

③双人查对：自我查对后，与另一名医务人员同时再次查对上述内容，并在治疗记录单上签字。

④血液滤过治疗过程中，每小时1次仔细询问患者自我感觉，测量血压、脉搏，观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位，并准确记录。

⑤如果患者血压、脉搏等生命体征出现明显变化，应随时监测，必要时给予心电监护。

（5）回血下机

1）基本方法：①消毒用于回血的生理盐水瓶塞和瓶口。②插入无菌大针头，放置在机器顶部。③调整血液流量至50～100mL/min。④关闭血泵：夹闭动脉穿刺针夹子，拔出动脉针，按压穿刺部位。⑤拧下穿刺针，将动脉管路与生理盐水上的无菌大针头连接。⑥打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓血液滤过器，但不得用手挤压静脉端管路；当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血；不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内（否则易发生凝血块入血或空气栓塞）。⑦夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子，拔出静脉针，压迫穿刺部位2～3分钟。用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位10～20分钟，检查动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。⑧整理用物，测量生命体征，记录治疗单，签名。⑨治疗结束嘱患者平卧10～20分钟，确认患者生命体征平稳，穿刺部位无出血，听诊内瘘杂音良好。⑩向患者交代注意事项，送患者离开血液净化中心。

2）推荐密闭式回血下机：①调整血液流量至50～100mL/min。②打开动脉端预冲侧管，用生理盐水将残留在动脉侧管内的血液回输到动脉壶。③关闭血泵，靠重力将动脉侧管近心侧的血液回输入患者体内。④夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子。⑤打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓滤器，但不得用手挤压静脉端管路。当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血。不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内（否则易发生凝血块入血或空气栓塞）。⑥夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子。⑦先拔出动脉内瘘针，再拔出静脉内瘘针，压迫穿刺部位2～3分钟。用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位10～20分钟，检查动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。⑧整理用物，测量生命体征，记录治疗单，签名。

【操作后处理】

治疗结束嘱患者平卧10～20分钟，确认患者生命体征平稳，穿刺点无出血，听诊内瘘杂音良好。向患者交代注意事项，送患者离开血液净化中心。

【并发症】

1.置换液污染。

2.氨基酸与蛋白质丢失。

3.激素丢失。

4.血压下降。

（范腾　李尊江） QAK2orzHsGgav5i77ckcgdewzwg/XBxB8IdoiguuR1kQc/CVSq1ocPSaXVVmJpn2