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体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是通过体外循环代替或部分代替心肺功能，来治疗严重心、肺功能衰竭的危重患者，以挽救生命或为挽救生命赢得宝贵的时间。
1.主要用于病情严重（预期病死率80%以上），但有逆转可能的患者。年龄＞32周，体重＞1.5kg的新生儿，并且没有颅内出血（一级以上）、没有凝血功能障碍性疾病，机械通气的时间超过14天，吸入100%浓度氧气＞4小时，PaO 2 仍＜40mmHg。常应用于胎粪吸入综合征、顽固性肺动脉高压（超过2/3的收缩压）、先天性膈疝、重症肺炎、新生儿呼吸窘迫综合征。
2.成人或儿童因为气体交换不良而导致的顽固性低氧血症，动脉氧分压/吸入氧浓度＜100；静态肺顺应性＜0.5mL/（cmH 2 O·kg）；肺内分流分数＞30%；吸入氧浓度100%持续2小时，脉搏氧饱和度＜90%；对PEEP增加时肺顺应性和动脉氧分压均没有改善；机械通气时间＜7天。常应用于重症肺炎，手术后、创伤或全身重症感染引起的急性呼吸窘迫综合征（ARDS），哮喘持续状态，吸入性肺损伤，肺栓塞，全身重症感染。
3.成人与儿童因心肺功能障碍引起的顽固性低心排，尽管最佳化的药物治疗，仍然无法改善，血乳酸持续增高、持续性低血压或术后脱离体外循环机失败。
4.成人进行心肺移植的过渡手段。
1.绝对禁忌证
（1）急、慢性不可逆性疾病。
（2）恶性肿瘤。
（3）中、重度中枢神经系统损伤。
（4）活动性出血或严重凝血功能障碍。
（5）无法解决的外科问题。
2.相对禁忌证
（1）高龄患者（年龄＞70岁）。
（2）长期接受机械通气的患者。
（3）进展性肺间质纤维化。
1.患者准备 患者在进行体外膜肺氧合前均需完善胸部X线、动脉血气分析、凝血功能［凝血酶原时间、部分凝血酶原时间、INR（国际标准化比值）、D-二聚体、纤维蛋白原］、全血细胞计数、血清电解质、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）、肝功能、心脏超声、血乳酸等检查。
2.用物准备 离心泵、氧合器、管道支架系统、体外循环管道、动静脉穿刺导管；乳酸林格液、肝素、白蛋白、肾上腺素；单采红细胞，新鲜冷冻血浆，血小板（新鲜冷冻血浆和血小板在血库保存，需要时解冻）。
3.操作步骤
（1）选择体外氧合的模式和穿刺部位，建立循环通路。
1）静-静脉通路：是治疗呼吸衰竭最常用的途径，应用经皮Seldinger法穿刺颈内静脉或股静脉，将导管置入上、下腔静脉内作为静脉引流管，另一根导管通过静脉置入右心房内作为回血管。目前多采用双腔导管，减少穿刺部位。静-静脉通路的优点是可以通过经皮穿刺技术来完成，而且脑血管意外的发生率低，对血流动力学影响小，不存在下肢缺血的危险；缺点是氧合不完全，容易引流不畅，对心脏无辅助作用。
2）静-动脉通路：是治疗心肺功能衰竭的常用途径，应用经皮Seldinger法穿刺颈内静脉或股静脉，将导管置入右心房或下腔静脉内作为静脉引流管，另一根导管通过颈动脉（新生儿、儿童）或股动脉置入主动脉的根部作为回血管。静-动脉通路的优点是对心肺同时进行辅助，保证主要器官的灌注和氧供；缺点是脑血管意外的发生率高，选择股动脉时容易导致肢端缺血。
（2）连接并安装体外循环管道，并用2000U/L肝素生理盐水预冲管道，将空氧混合气体连接到氧合器上，固定各连接处，检查渗漏。
（3）患者全身肝素化，调整并维持活化凝血时间（ACT）在160～220秒。连接患者，缓慢调整血流速度，渐进性增加流速到50～60mL/（min·kg）。静-动脉模式时维持循环量要求超过心排出量的50%，并且维持合适的氧合、血压和酸碱状态；静-静脉模式时，因为是并行循环，维持循环量不一定超过50%，只要维持合适的氧合和酸碱平衡。
（4）患者的氧合和循环改善后，将呼吸机的条件降到对肺损伤最低的状态，即吸气压力10～30cmH 2 O，频率5～10/min，吸入氧浓度为40%。
（5）治疗期间密切观察患者的生命体征变化，另外根据需要进行如下检查：①每天1次肝功能检查。②每天1次BUN、Cr、血镁、血钙、血磷检查。③每天2次全血细胞计数检查。④每天3次凝血功能检查（ACT、APTT、INR、纤维蛋白原、D-二聚体）。⑤根据临床需要进行血气分析检查。⑥根据病情变化检测患者的血糖和血乳酸。⑦每小时检查1次穿刺侧肢端血运情况。⑧每天1次胸部X线检查。
（6）治疗的目标：①维持患者的血红蛋白≥80g/L，血细胞比容≥24%。②血小板计数≥50×10 9 /L。③正常的肝脏功能检验结果。④注意保温，鼻温36～37.5℃。⑤ACT在160～220秒或APTT维持在50～80秒。⑥可以接受的血气分析结果。⑦平均动脉压≥65mmHg。⑧中心静脉压维持在8～12mmHg。⑨尿量≥1mL/kg。
（7）整个治疗期间可以适当镇静，但不要求麻醉，以便对神经系统进行评价。
（8）撤离体外膜肺氧合的标准
1）肺功能（患者停止氧合6小时以上）：①呼吸机吸入氧浓度≤60%。②PEEP 5cmH 2 O。③动脉血氧饱和度＞90%，PaCO 2 ＜50mmHg。④静态肺顺应性≥0.5mL/（cmH 2 O·kg）。
2）心脏功能：①最低剂量的正性肌力药物，肾上腺素≤2μg/min。②心室辅助流量≤1L/min。③心排指数＞2L/（min·m 2 ）。④肺毛细血管嵌楔压和（或）中心静脉压＜16mmHg。
（9）将体外循环的血液回输患者体内，并予以鱼精蛋白中和肝素，使ACT恢复到治疗前水平，停止血泵，拔出静脉内引流管和静脉（或动脉）内的回血管，穿刺部位加压包扎，防止出血或血肿形成。
（10）密切观察患者的生命体征变化和穿刺侧肢端血运情况。
4.注意事项
（1）体外膜肺氧合最常见的并发症是出血，新生儿最常见的是颅内出血，成人最常见的是胃肠道出血和手术切口出血。因此，在治疗期间要密切监测患者的凝血功能，如果出现出血并发症，调整肝素剂量，维持ACT 160～180秒，并将血小板计数校正到100×10 9 /L。
（2）治疗期间要密切监测患者的血红蛋白、胆红素和尿的颜色变化情况，如果出现严重的贫血、高胆红素血症和血红蛋白尿，要注意保护肝、肾功能，必要时进行血液净化治疗。
（3）注意无菌操作，全身应用抗生素，防治全身重症感染，如果出现全身炎症反应综合征，立即采集血液、痰和尿的标本，并进行培养。
（4）禁止在体外循环的管道上输注脂肪乳，避免影响氧合器的氧合效果。
1.积极处理原发病，器官保护，维持水、电解质酸碱平衡。
2.加强翻身、拍背，定时用吸痰器排痰以利肺部扩张，并加强湿化雾化以利痰液湿化并咳出。
3.注意导管固定，避免牵扯滑脱。
4.维持身体舒适，减轻患者的疼痛或焦虑，必要时给予适当镇静剂。
5.给予鼻饲或静脉营养，避免注射脂肪乳剂，采取集中护理以促进休息。
1.出血 ECMO一般采用全身肝素化，出血不可避免，严重出血将危及患者的生命。如果ACT小于300秒，血小板高于10×10 9 /L，不易发生出血。出血严重时，如果能在呼吸支持下维持生命体征，可考虑终止ECMO。一般来说，ECMO停止1～2小时，ACT可恢复正常。终止ECMO一段时间后仍出血不止，可危及生命，应进行手术止血。
2.感染 由于使用有创的ECMO治疗，插管较粗且多，停留时间长，均增加感染机会，加上患者处于多脏器衰竭、机体抵抗力低下的状态，继发感染的危险性很高。定时开窗通风，进行空气消毒机及紫外线消毒，专人护理，严格执行无菌操作等，根据药敏试验应用抗生素，及时更换穿刺口渗血敷料，以减少感染机会。
3.溶血 主要原因有泵头内血栓形成，管路扭折、血栓形成，静脉引流负压过大，长时间流量过大等。一旦出现溶血，应积极处理，减少对肾脏等的损害。针对原因进行处理，如更换管路和离心泵头、减小负压等，同时也要碱化尿液、利尿，必要时可行血浆置换。
4.血栓 长时间ECMO支持导致大量血液成分破坏，全身炎症反应，抗凝不充分，以及下肢制动，易形成血栓。静脉端出现小的栓子可通过调整抗凝处置，如果血凝块阻断了血流，需更换整套管路；如果动脉端发现血凝块（如氧合器顶部或动脉管路），应当更换整套管路。
5.末端肢体缺血 肢体缺血坏死与ECMO插管有较为明确的关系，以插管部位远端肢体缺血较为常见。对于股动脉插管，为了避免发生远端肢体缺血，可以采用16号套管针或更粗的侧路供血；在有肢体远端血供的情况下，应密切观察肢体远端供血情况，防止缺血并发症的发生。一旦发生肢体缺血，则提示预后不良。
（梁兆雄 魏力）