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【学习目标】
1.知识目标 明确常见心律失常的心电图特征、护理措施及健康教育；熟悉心律失常的治疗原则与要点。
2.能力目标 能进行心电图操作技术并能够评估常见的心律失常心电图。
3.素质目标 培养热爱专业、勇于探索的科学精神；培养严谨求实、一丝不苟的工作态度和团队合作意识；培养以人为本的护理理念，关心爱护患者，体现耐心、细心和责任心。
【案例导入】
患者，男性。主诉心悸、乏力2天。心电图检查发现P波消失，代之以大小不等形态各异的f波，频率为350～600次/分，QRS波群间距绝对不规则。
请思考：
1.根据其心电图特点，判断该患者是哪种类型心律失常？
2.这种心律失常的临床听诊特点有哪些？
3.该患者常见护理诊断有哪些？
心律失常是指心脏冲动的起源部位、频率、节律、传导速度与激动次序的异常。
【分类】
按其发生原理可分为冲动形成异常和冲动传导异常。
1.冲动形成异常
（1）窦性心律失常 窦性心律失常指窦房结发出的冲动频率过快、过慢或不规则形成的心律失常。包括窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏。
（2）异位心律 异位心律是指起源于窦房结以外（异位）的冲动。
被动性异位心律：①逸搏（房性、房室交界区性、室性）；②逸搏心律（房性、房室交界区性、室性）。
主动性异位心律：①期前收缩（房性、房室交界区性、室性）；②阵发性心动过速（房性、房室交界区性、室性）；③心房扑动、心房颤动；④心室扑动、心室颤动。
2.冲动传导异常
（1）生理性 干扰和干扰性房室分离。
（2）病理性 ①窦房传导阻滞；②房内传导阻滞；③房室传导阻滞；④束支或分支传导阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞）或室内阻滞。
（3）房室间传导异常 预激综合征。
【发病机制】
1.冲动形成异常
（1）自律性异常 自主神经系统兴奋性改变或心脏传导系统发生内在病变，均可导致原有正常自律性的心肌细胞发放不适当冲动。此外，原来无自律性的心肌细胞，如心房、心室肌细胞，亦可在病理状态下出现异常自律性，如见于心肌缺血、药物、电解质紊乱、儿茶酚胺增多等。
（2）触发活动 指心房、心室与希氏束-浦肯野组织在动作电位后产生除极活动，被称为后除极。若后除极的振幅增高并达到阈值，便可引起反复激动，持续的反复激动即构成快速性心律失常。可见于局部出现儿茶酚胺浓度增高、心肌缺血-再灌注、低血钾、高血钙及洋地黄中毒时。
2.冲动传导异常 折返是快速性心律失常最常见的发生机制。产生折返的基本条件包括：①心脏内两个或多个部位的传导性与不应期各不相同，相互连接形成一个闭合环；②其中一条通道发生单向传导阻滞；③另一通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性；原先阻滞的通道恢复激动，从而完成一次折返激动。冲动在环内反复循环，从而产生持续的快速性心律失常。
正常心脏起搏点位于窦房结，由窦房结发出冲动引起的心律称窦性心律，成人频率为60～100次/分。心电图表现：①P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置；②PR间期0.12～0.20秒；③PP间期之差＜0.12秒。
1.窦性心动过速 成人窦性心律的频率超过100次/分，称为窦性心动过速。心电图表现：成人频率大多在100～150次/分（图3-4）。
图3-4 窦性心动过速
窦性心动过速不能作为原发的心律失常治疗，而应针对病因和去除诱发因素，如治疗心力衰竭、控制甲状腺功能亢进等。
2.窦性心动过缓 成人窦性心律的频率低于60次/分，称为窦性心动过缓。心电图表现：窦性心律，PP间期＞1.0秒。常伴窦性心律不齐，即最长与最短的PP间期之差＞0.12秒（图3-5）。
图3-5 窦性心动过缓
无症状的窦性心动过缓通常无须治疗。若是由于心率过慢而出现心排血量不足的症状，可用阿托品、异丙肾上腺素等药物，但不宜长期使用。
期前收缩指窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动。根据异位起搏点的位置可分为房性、交界区性、室性三种。心电图表现：
1.房性期前收缩 提前出现的房性异位P波，其形态与同导联窦性P波有所不同；PR间期＞0.12秒；P波后的QRS波群通常正常，少数后无QRS波群，称为未下传的房性期前收缩；多为不完全性代偿间歇（即期前收缩前后窦性P波之间的时限常短于2个窦性PP间期）（图3-6）。
图3-6 房性期前收缩
房性期前收缩通常无须治疗。日常生活中吸烟、饮酒及咖啡均可诱发房性期前收缩，应劝患者戒除或减量。当有明显症状时，应给予药物如普罗帕酮（心律平）治疗。
2.房室交界区性期前收缩 提前出现的QRS波群和逆行P波，逆行P波（Ⅰ、Ⅱ、aVF导联倒置，aVR导联直立）可位于QRS波群之前（PR间期＜0.12秒）、之中或之后（RP间期＜0.20秒）；QRS波群形态正常；多为完全性代偿间歇（即期前收缩前后窦性P波之间的时限等于2个窦性PP间期）（图3-7）。交界性期前收缩通常无须治疗。
图3-7 房室交界区性期前收缩
3.室性期前收缩 提前出现的QRS波群宽大畸形，时限＞0.12秒；QRS波群前无相关P波；T波方向与QRS波群方向相反；多为完全性代偿间歇（即期前收缩前后窦性RR波之间的时限等于2个窦性RR间期）（图3-8）。频发室性期前收缩可呈二联律或三联律。
图3-8 室性期前收缩
对于无器质性心脏病的患者，不建议常规应用抗心律失常药物治疗。如有明显症状，药物易选择β受体阻断药、美西律、普罗帕酮等。部分无器质性心脏病的频发室性期前收缩可选择射频消融术治疗。
阵发性心动过速：心脏的异位起搏点连续出现3次或3次以上的期前收缩，称为阵发性心动过速。其中房性和交界性阵发性心动过速，在心电图上常难以区别，且异位起搏点位于房室束以上，故统称为阵发性室上性心动过速。心电图表现：
1.阵发性室上性心动过速 连续3个或3个以上快速匀齐的QRS波群，形态与时限和窦性心律QRS波群相同，如发生室内差异性传导或原有束支传导阻滞时，QRS波群宽大畸形；心率150～250次/分，节律规则；P波往往不易辨认；常伴有继发性ST-T改变（图3-9）。
图3-9 阵发性室上性心动过速
急性发作期：应根据患者基础心脏状况、既往发作状况以及对心动过速耐受程度做岀适当处理。①若患者心功能、血压正常，可尝试刺激迷走神经，如诱导恶心、Valsalva动作（深吸气后屏气，再用力做呼气动作）、按摩颈动脉窦（患者取仰卧位，先右侧，每次5～10秒，切勿双侧同时按摩）、将面部浸于冰水内等。②腺苷与钙通道阻滞药：首选药物为腺苷，6～12mg快速静注，起效迅速，副作用为胸部压迫感、呼吸困难、面色潮红、窦缓、房室传导阻滞等。③洋地黄类，如毛花苷丙静注。除伴有心力衰竭者可作首选外，其他患者已较少应用。⑤升压药如去甲肾上腺素、甲氧明、间羟胺等，对低血压者，通过反射性兴奋迷走神经终止心动过速。⑥食管心房调搏术常能有效终止发作。以上治疗无效或当患者出现严重心绞痛、低血压、心力衰竭时应施行同步直流电复律。
2.阵发性室性心动过速 3个或3个以上的室性期前收缩连续出现；QRS波群宽大畸形，时限＞0.12秒；ST-T波方向与QRS波群主波方向相反；心室率通常为100～250次/分，心律规则或略不规则；P波与QRS波群无固定关系，形成房室分离，偶尔个别或所有心室激动逆传夺获心房，出现逆行P波；心室夺获与室性融合波是确诊室性心动过速的重要依据（图3-10）。
图3-10 阵发性室性心动过速
室速患者如无血流动力学障碍，首先可选用胺碘酮、利多卡因或普鲁卡因胺静注，同时持续静滴。静注普罗帕酮亦十分有效，但不宜用于心肌梗死或心力衰竭的患者。药物治疗无效时同步直流电复律。若患者已发生低血压、休克、心绞痛、脑部血流灌注不足等症状，应迅速进行电复律。
扑动与颤动可发生在心房或心室，是一种较阵发性心动过速频率更快的主动性异位心律，心电图表现：
1.心房扑动 P波消失，代之以250～350次/分、间隔均匀、形状相似的锯齿状心房扑动波（F波）；F波与QRS波群形成某种固定的比例，最常见的比例为2∶1房室传导，有时比例关系不固定，则引起心室律不规则；QRS波群形态一般正常，伴有室内差异性传导者QRS波群增宽、变形（图3-11）。
最有效的终止房扑方法为同步直流电复律。如果房扑合并冠心病、充血性心力衰竭等时应选择胺碘酮。房扑的药物疗效有限，射频消融术可根治房扑，对于症状明显或引起血流动力学不稳定者可选用。
图3-11 心房扑动
2.心房颤动 P波消失，代之以大小不等、形态不一、间隔不等的心房颤动波（f波），频率350～600次/分；RR间期绝对不平等；QRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导时，QRS波群增宽、变形（图3-12）。
图3-12 心房颤动
房颤患者栓塞风险较高。对于合并有瓣膜病的患者，需要应用华法林抗凝。对于经过合理药物治疗仍有明显症状的房颤患者，可行射频消融术。
3.心室扑动 P-QRS-T波群消失，代之以150～300次/分、波幅大而较规则的正弦波（室扑波）图形。
4.心室颤动 P-QRS-T波群消失，代之以形态、振幅与频率极不规则的颤动波（室颤波），无法辨认QRS波群、ST段与T波（图3-13）。
图3-13 心室颤动
心室扑动和颤动的治疗可立即行直流非同步电复律，可反复除颤，并配合心肺复苏术。
房室传导阻滞指冲动从心房传到心室的过程中，冲动传导的延迟或中断。按阻滞程度分为三类：一度房室传导阻滞，指传导时间延长；二度房室传导阻滞，指心房冲动部分不能传入心室（心搏脱漏）；三度房室传导阻滞称完全性房室传导阻滞，指心房冲动全部不能传入心室。心电图表现：
1.一度房室传导阻滞 PR间期延长，成人＞0.20秒。每个冲动都能传至心室（图3-14）。
图3-14 一度房室传导阻滞
2.二度房室传导阻滞 按心电图表现分为Ⅰ型（文氏型）和Ⅱ型。
Ⅰ型：①PR间期进行性延长，相邻的RR间期进行性缩短，直至P波后QRS波群脱漏；②心室脱漏造成的长RR间期小于两个PP间期之和（图3-15）。该型很少发展为三度房室传导阻滞。
图3-15 二度房室传导阻滞（Ⅰ型）
Ⅱ型：①PR间期固定不变（正常或延长）；②数个P波之后有1个QRS波群脱漏，形成2∶1、3∶1、3∶2等不同比例房室传导阻滞；③QRS波群形态一般正常，亦有异常。如果二度Ⅱ型房室传导阻滞下传比例≧3∶1时，称为高度房室传导阻滞（图3-16）。
图3-16 二度房室传导阻滞（Ⅱ型）
3.三度房室传导阻滞 P波与QRS波群各自独立，互不相关，呈完全性房室分离；心房率＞心室率。QRS波群形态和时限取决于阻滞部位，如阻滞位于希氏束及其附近，心室率40～60次/分，QRS波群正常；如阻滞部位在希氏束分叉以下，心室率可在每分钟40次以下，QRS波群宽大畸形（图3-17）。
图3-17 三度房室传导阻滞
I度房室阻滞与二度Ⅰ型房室阻滞心室率不太慢者，无需特殊治疗。二度Ⅱ型与三度房室阻滞心室率显著缓慢者，应给予起搏治疗。
【辅助检查】
1.动态心电图 亦称Holter心电图，是诊断心律失常的重要手段。可获得受检者日常生活状态下连续24小时，甚至更长时间的心电图资料，可检测到常规心电图检查不易发现的心律失常。
2.其他检查 食管心电图、临床心电生理检查，有助于鉴别复杂的心律失常。
【治疗要点】
心律失常的治疗，主要取决于其对血流动力学的影响。对血流动力学影响较小者无需治疗；症状明显，有严重血流动力学障碍的心律失常，采取有效的治疗措施。病因治疗是治疗心律失常的根本措施，应积极治疗原发病，去除诱因；药物治疗可根据心律失常类型，选择抗快速性心律失常药物或缓慢性心律失常药物。此外，还有心电复律、人工心脏起搏、导管射频消融术等。
【护理诊断】
1.活动无耐力 与心律失常导致心排血量改变、原有心脏病使心功能受到影响有关。
2.焦虑 与反复发作，病程长，不易治愈有关。
3.知识缺乏 缺乏有关心律失常的治疗及预防等方面的知识。
4.潜在并发症 心力衰竭、休克、栓塞、猝死。
【护理措施】
1.一般护理
（1）休息与体位 根据病情的程度不同，指导患者采取相应的体位。如当心律失常发作导致胸闷、心悸、头晕等不适时，宜采取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位，避免左侧卧位，因左侧卧位常使心脏搏动感加重；当出现室性阵发性心动过速、二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞时，要绝对卧床休息。
（2）饮食指导 告知患者少食多餐，饮食应富含营养，多纤维素，不宜过饱。戒烟，忌酒、咖啡和浓茶等。
（3）保持大便通畅 指导患者采取合适的排便方式（如坐位），养成定时排便习惯，进行腹部按摩，以保持大便通畅。
2.观察病情
（1）观察有无心悸、乏力、胸闷及头晕等心律失常的症状，观察其程度、持续时间及给日常生活带来的影响，定时检测脉率、心率及心律，判断有无心律失常的发生。
（2）房颤患者应同时测量心率和脉率1分钟，观察脉搏短绌的变化，有无晕厥，询问其诱因、发作时间及过程；24小时动态心电图检查患者，嘱其保持日常的生活和活动，并记录症状出现的时间及当时所从事的活动，以利于发现病情、查找病因；连续心电监护的严重心律失常患者，应严密观察心律、心率变化并做好记录。
（3）发现频发、多源性、联律出现的室性期前收缩或RonT现象、阵发性室性心动过速、二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞时，立即报告医师，建立静脉通道，遵医嘱及时给予抗心律失常药物，并准备好抢救药品及除颤器、临时起搏器等。
3.氧疗 当患者出现有气促、发绀等缺氧表现时，给予氧气持续吸入。
4.用药护理
（1）抗心律失常药物 遵医嘱按时、按量给抗心律失常药；静脉注射时，速度要缓慢（腺苷除外）；静滴药物时尽量用输液泵调节速度。胺碘酮静脉用药易引起静脉炎，应选择大血管，配制药物浓度不要过高，严密观察穿刺局部情况，谨防药液外渗。用药前、用药过程中及用药后，要观察心律、心率、血压、脉搏、呼吸的变化，以判断疗效，并及早发现药物的不良反应。
表3-3 常用的药物及其不良反应
（2）紧急救护 一旦患者出现意识突然丧失、抽搐、大动脉搏动消失、呼吸停止、瞳孔散大等表现，立即进行抢救，如心脏按压、人工呼吸、非直流电复律或配合临时起搏等。
5.心理护理 由于患者的症状反复发作，影响工作、生活、社交活动，患者易产生焦虑和恐惧心理。护理患者时应耐心向患者解释病情，鼓励患者说出自己焦虑的原因，向患者说明焦虑对病情的影响，以消除其紧张和顾虑，更好地配合治疗和护理。鼓励家属适当探视。必要时遵医嘱使用镇静剂。
【健康指导】
1.疾病知识指导 讲解心律失常的常见病因、诱因及防治知识。教会患者避免诱发因素。有晕厥史的患者，避免从事驾驶、高空作业等工作；出现头昏、黑蒙等晕厥先兆时，应立即平卧，以免晕厥发作时造成摔伤。教会患者自测脉搏的方法，以利于自我监测病情；教会亲属心肺复苏的方法，以备紧急情况下使用。
2.生活指导 嘱患者以平和的心态去对待心律失常，保持稳定的情绪，避免过度紧张，不看刺激性强的电视或电影；注意劳逸结合，规律作息，适当锻炼，如练气功、打太极拳等；避免着凉，预防感冒；养成定时排便习惯，保持大便通畅；饮食要定时定量，避免饱餐，不饮酒、咖啡及浓茶，不吸烟。
3.用药指导 按医嘱服抗心律失常药物，不可自行减量或擅自换药，教会患者观察药物疗效和不良反应，及时复诊。
【考纲摘要】
1.常见心律失常的心电图的认识。
2.常见心律失常的判断及护理。
【复习思考】
1.正常窦性心律心电图的表现，期前收缩的心电图表现有哪些？
2.心动过速的心电图的表现及护理是什么？扑动与颤动的心电图的表现有哪些？
3.不同类型房室传导阻滞的心电图表现及区别是什么？
4.“中国方案”取得国际突破，开创心律失常治疗全新时代：心律失常是临床上常见而又极具危险性的心血管疾病。据最新数据统计，中国心律失常患者约两千万人，每年约54万人死于心脏性猝死，而其中80%源于心律失常。药物治疗是心律失常不可替代的选择和基石。然而所有的抗心律失常药物都有致心律失常作用，有些甚至是致命的心律失常，这成为抗心律失常药物治疗的瓶颈。2020年7月5日，第十二届全国室性心律失常专题会议在南京召开，《脉络学说构建及其指导微血管病变防治》获国家进步一等奖。了解中医药治疗心律失常的科研成果，体会民族自豪感，激发青年学子的担当精神和爱国情怀。
（郑雪）