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【学习目标】
1.知识目标 明确呼吸系统常用诊疗技术的术前准备、注意事项及护理要点。
2.能力目标 能正确配合医生完成各项诊疗技术，做好各项诊疗技术后患者病情观察及护理。
3.素质目标 培养护士养成端正的学习态度，严谨求实的工作作风，团结协作的团队精神。
胸腔穿刺术是将胸穿针通过肋间隙刺入胸膜腔进行抽取和注射的一种临床常用诊疗技术。
【适应证】
1.诊断性穿刺 抽取胸腔积液送检，以明确其性质，协助诊断。
2.胸腔大量积液、积气者 排出胸腔内积液或积气，以缓解压迫症状，避免胸膜粘连增厚。
3.脓胸或恶性胸腔积液 抽脓、灌洗治疗，胸腔内注射药物，辅助治疗。
【禁忌证】
出血性疾病、体质衰弱或病情危重而不能耐受操作者。
【操作前护理】
1.用物准备 常规消毒盘1套；无菌胸腔穿刺包（内有胸腔穿刺针、5mL和50mL注射器、止血钳、孔巾、纱布等）、2%利多卡因针剂（或1%普鲁卡因）、0.1%肾上腺素1支、无菌手套、无菌试管、量杯等。
2.患者准备 ①向患者说明穿刺目的和术中注意事项，如术中不能移动位置，尽量不要咳嗽或深吸气；②需用普鲁卡因时做好普鲁卡因皮试，并将结果记录在病历上；③协助患者采取正确的穿刺体位：嘱患者反坐于靠背椅上，两前臂平置于椅背上缘，前额伏于前臂上（不能起床者取半坐位，患侧前臂枕于头下）；④协助术者确定穿刺点：一般在肩胛下角第7～9肋间隙，或在腋中线第6～7肋间隙，穿刺点宜取在叩诊实音部位，可结合X线、超声波检查结果进行定位。气胸者取患侧锁骨中线第2肋间隙或腋前线第4～5肋间隙。
【操作中护理】
1.常规消毒、局部麻醉 常规消毒穿刺点皮肤；打开胸穿包，术者戴手套、铺洞巾后，护士用胶布固定洞巾两上角以防滑脱，并打开利多卡因或普鲁卡因药液供医师抽吸作局麻。
2.固定穿刺针 术者持胸穿针刺入胸腔后，护士接止血钳协助固定穿刺针。
3.协助抽液 术者用50mL注射器抽吸胸水时，护士将止血钳放松即可抽液，当针管吸满后，护士用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭胶管，以防空气进入胸腔。
4.抽液完毕 记录抽出液体的色、质、量，按需要留取标本及时送检。如治疗需要，可注射药物。术毕拔出穿刺针，用乙醇棉球按压针孔片刻，敷以纱布，用胶布固定。
5.术中观察 术中应密切观察患者有无头晕、面色苍白、出冷汗、心悸、胸闷、胸部剧痛、刺激性咳嗽等情况，一旦发生立即停止抽液，报告医师并协助处理。
【操作后护理】
1.嘱患者平卧位或半卧位休息，注意观察呼吸、脉搏等情况。
2.注意观察穿刺处有无渗血或液体流出。
3.术中注入药物者，应嘱患者转动体位，以便药液在胸腔内混匀，并观察患者对注入药物的反应。
纤维支气管镜检查术是将纤维支气管镜经鼻或口腔插入气管、支气管或各叶、段支气管，进行检查的方法。
【适应证】
1.协助诊断 ①原因不明的X线阴影、肺不张、阻塞性肺炎、支气管狭窄或阻塞、胸腔积液等；②原因不明的刺激性咳嗽、咯血，疑为异物或肿瘤时；③原因不明的喉返神经或膈神经麻痹者。
2.局部治疗 利用纤维支气管镜引流呼吸道分泌物、支气管肺泡灌洗、去除异物、摘除息肉、局部止血及用药、扩张狭窄支气管或激光治疗。
3.急诊抢救 作为气管插管的引导，用于急诊抢救。
【禁忌证】
1.严重心、肺、肝、肾功能不全，频发心绞痛，呼吸衰竭，全身极度衰竭者。
2.主动脉瘤有破裂危险者。
3.2周内有支气管哮喘发作或大咯血者。
4.出、凝血机制严重障碍者。
5.麻醉药过敏，而又无其他药物代替者。
【操作前护理】
1.用物准备 器械准备：纤维支气管镜、吸引器、活检钳、细胞刷、冷光源、注射器。药物准备：2%利多卡因、阿托品、肾上腺素、50%葡萄糖液、生理盐水。必要时准备氧气和心电监护仪等。
2.患者准备 ①向患者说明检查目的及有关配合事项；②检测血小板和出凝血时间，摄X线胸片，对心肺功能不佳者必要时做心电图和血气分析；③禁食4小时，术前30分钟按医嘱肌内注射阿托品0.5mg，口服地西泮5～10mg，静脉注射50%葡萄糖液40mL（糖尿病者除外）。
【操作中护理】
1.用2%利多卡因做咽喉喷雾麻醉。
2.安置患者取仰卧位，头部向后仰，使口喉与气管成一直线，根据病情选择经口或鼻插管，并经纤维支气管镜滴入麻醉药做黏膜表面麻醉。
3.插镜前协助术者检查所用器械，确保检查过程不发生故障。
4.按需配合医师做好吸引、活检、治疗等措施。
【操作后护理】
1.术后禁食3～4分钟，麻醉消失后方可进食，以进温凉流质或半流质饮食为宜。
2.密切观察患者有无发热、声嘶或咽喉疼痛、胸痛、呼吸道出血等表现。如呼吸道出血量多时应及时通知医师，发生大咯血时应配合及时抢救。
3.按医嘱常规应用抗生素，预防呼吸道感染。
4.鼓励患者轻轻咳出痰液和血液，如有声嘶或咽喉疼痛，可给予雾化吸入。
5.及时留取痰标本送检。
机械通气是借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，给予呼吸功能不全的患者以呼吸支持，即利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。机械通气的加压方式分为呼吸道直接加压和胸腔加压，吸气冲动可来自患者，也可完全由呼吸机发出。常用的呼吸机的类型：①正压呼吸机；②负压呼吸机；③高频呼吸机（high frequency ventilation，HFV）。
【适应证】
1.治疗呼吸衰竭和呼吸暂停 ①严重的急、慢性呼吸衰竭，如慢性阻塞性肺部疾病（COPD）、重症哮喘、中枢神经系统或呼吸肌疾病所致的严重通气不足、严重肺部感染、ARDS所致的严重换气功能障碍等。②心肺复苏。
2.预防呼吸衰竭的发生或加重 如心、胸外科手术后，使用呼吸机帮助减轻因手术创伤而加重的呼吸负担，以减轻心肺功能和体力上的负担，缓解呼吸困难症状。
【禁忌证】
严格说，机械通气治疗无绝对的禁忌证，一旦患者出现呼吸衰竭，均应行机械通气。正压通气的相对禁忌证为：未经引流的张力性气胸或纵隔气肿、大咯血、急性心肌梗死、低血容量性休克未补足血容量前、重症肺大疱等。
【操作前护理】
1.用物准备 准备好清洁、功能完好的呼吸机及供氧设备。
2.患者准备 向患者进行必要的解释，使患者了解呼吸机治疗的目的。
【操作中护理】
1.密切监测病情变化 了解机械通气的效果，预防并及时发现、处理可能的并发症。监护的内容如下：
（1）呼吸 有无自主呼吸，呼吸与呼吸机是否同步，呼吸的频率、节律、深度、类型及两侧呼吸运动的对称性，两侧呼吸音性质，有无啰音。
（2）心率、血压 若出现血压明显或持续下降伴心率增快，提示有通气不足或通气过度，应及时报告。
（3）意识状态 进行呼吸机治疗后患者意识障碍程度减轻，表明通气状况改善，若出现烦躁不安、自主呼吸与呼吸机不同步，多为通气不足。如患者病情一度好转，胸廓起伏良好，突然出现兴奋、多语，甚至抽搐，应警惕通气过度引起的碱中毒。
（4）体温 发热常提示感染。而体温升高会使氧耗量和CO 2 产出增加，故应酌情调节通气参数；高热时还应适当降低湿化器的温度，以改善呼吸道的散热作用。
（5）皮肤、黏膜及周围循环状况 皮肤潮红、多汗和浅表静脉充盈，提示CO 2 潴留尚未改善；若缺氧改善，发绀则减轻；颈静脉充盈、怒张，常与气胸、气管切开有关。了解皮肤黏膜的完整性，及时发现并处理压疮、口腔溃疡及继发性真菌感染等情况。
（6）出入量 准确记录24小时出入量，尤其是尿量的变化，能反映体液平衡及心肾功能的重要指标。
（7）痰液 观察痰液的色、量，为肺部感染的治疗提供重要依据。
（8）检查腹部胀气及肠鸣音情况 如面罩机械通气者，人机配合欠佳，患者吞入过多的气体，气管插管或气管切开导管气囊漏气，均可引起腹胀；肠鸣音减弱，应警惕低钾血症。
2.气道的护理
（1）加强呼吸道的湿化 一般使吸入（气道口）气体的温度维持在35～37℃，不宜超过40℃。湿化器的水温常常保持在50℃左右。湿化器内只能加无菌蒸馏水，禁用生理盐水或加入药物。同时，要注意防止水蒸干。
（2）痰液吸引 人工气道正压通气患者不能进行有效咳嗽，必须借助机械吸引来排除呼吸道内分泌物，保持呼吸道通畅，改善气体交换，同时留取痰标本进行检查。
3.预防感染与防止意外
（1）妥善固定面罩，防止面罩与连接管道的滑脱，防止人工气道的移位、脱开和阻塞。
（2）面罩机械通气者，防止头面部皮肤的压迫与受损。
（3）保持面部清洁，面罩每周定期消毒3次，保持气管切开伤口的干燥清洁。
（4）定期翻身和进行胸部叩击，是防止压疮、促进痰液引流、保持呼吸道通畅、预防肺部并发症的重要措施。
（5）做好口腔护理和导管的护理，及时发现、处理真菌等感染。
4.维持水电解质平衡，改善营养状态 准确记录出入量，按时完成补液计划，注意尿比重和电解质的变化。
5.心理、社会支持 对所有机械通气患者，无论其意识清醒与否，均应受到尊重。向患者做好细致的解释，进行鼓励和精神安慰，可起到增强患者的自信心和通气效果的作用。
【停机前后护理】
此阶段从准备停机开始，一直到完全停机，拔除气管插管后的一段时间。做好本阶段的护理可帮助患者安全、顺利脱离呼吸机。
1.帮助患者树立信心 长期接受呼吸机治疗的患者，由于治疗前病情重，经治疗后病情缓解，患者由此对呼吸机产生依赖，担心停用呼吸机后病情反复，故反对撤机的患者常见。为此，撤机前要向患者（必要时包括家人）解释撤机的重要性和必要性。
2.按步骤有序撤机 当人工气道患者具备完全脱离呼吸机的能力后，须按以下4个步骤进行，即撤离呼吸机-气囊放气-拔管-拔管后继续吸氧。
3.呼吸机的终末消毒与保养 患者停用呼吸机后按呼吸机说明书要求，拆卸管道（包括主机内部的管道系统及传感器），进行彻底的清洁和消毒，然后再按原结构重新安装、调试备用。
（郭丹）