任务九
慢性肺源性心脏病患者的护理

【学习目标】

1.知识目标 明确慢性肺源性心脏病患者的身体状况、护理措施。

2.能力目标 能够运用护理程序为慢性肺源性心脏病患者进行护理。

3.素质目标 培养学生认真、细心的工作态度，树立关爱患者、关爱健康的理念。

【案例导入】

患者，男，55岁。反复咳嗽、咳痰20余年，并伴有进行性呼吸困难11年，反复发作伴下肢水肿2年。因上呼吸道感染以上症状加重并出现躁动。查体：体温36.6℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压110/65mmHg，口唇发绀，球结膜充血，颈静脉怒张，桶状胸，语音震颤减弱，叩诊呈过清音；双肺可闻及细湿啰音，双下肢凹陷性浮肿，血气分析结果：pH值7.38，PaO 2 43mmHg，PaCO 2 70mmHg。

请思考：

1.该患者最可能的诊断是什么？

2.如何对该患者进行健康指导？

慢性肺源性心脏病（chronic pulmonary heart disease）简称慢性肺心病，是由支气管-肺组织、胸廓或肺血管的慢性病变引起的肺组织结构和（或）功能异常，导致肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张和（或）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病。本病在我国较为常见，患病年龄多在40岁以上，随着年龄增长患病率增高，患病率农村高于城市，北方高于南方，吸烟者比不吸烟者高。冬春季节和气候骤变时，易出现急性发作。反复的呼吸道感染是慢性肺心病发生和加重的重要诱因。

【病因与发病机制】

1.病因

（1）支气管、肺疾病　以慢性阻塞性肺疾病（COPD）最为多见，占80%～90%，其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核等。

（2）胸廓运动障碍性疾病　较少见，严重的脊椎后凸或侧凸、脊椎结核、类风湿关节炎、胸膜广泛粘连、严重胸廓或脊椎畸形等，以及神经肌肉疾患，如脊髓灰质炎等。

（3）肺血管疾病　包括慢性血栓栓塞性肺动脉高压、肺小动脉炎及原因不明的肺动脉高压等，均可使肺血管阻力增加。

（4）其他　如原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停低通气综合征等。

2.发病机制

（1）肺动脉高压的形成　①肺血管阻力增加的功能性因素：缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛，血管阻力增加，其中缺氧是形成肺动脉高压的最重要因素。②肺血管阻力增加的解剖学因素：长期反复发作的慢支及支气管周围炎症可累及邻近肺小动脉，引起血管炎，管壁增厚、管腔狭窄或纤维化，甚至完全闭塞，使肺血管阻力增加，导致肺动脉高压。随着肺气肿的加重，肺泡内压增高，压迫肺泡毛细血管，造成毛细血管管腔狭窄或闭塞，肺循环的阻力增加，促使肺动脉高压的形成。③血容量增多和血液黏稠度增加：慢性缺氧产生继发性红细胞增多，致血液黏稠度增加，血流阻力增高。另外，缺氧可使肾小动脉收缩，肾血流减少，醛固酮增多，肾小球滤过率下降，水钠潴留，致血容量增多。

（2）心脏病变和心力衰竭　肺循环阻力增加时，右心室发挥其代偿功能，因克服肺动脉高压的阻力而发生右心室肥大。随着病情的进展，肺动脉压持续升高，超过右心室的代偿能力，出现右心失代偿，右心室排血量减少，舒张末期压力增高，导致右心室扩大及右心衰竭。

（3）其他重要器官的损害　缺氧和高碳酸血症对其他重要器官，如脑、肝、肾、胃、肠、血液及内分泌系统等均有影响，可引起多脏器的功能损害。

【临床表现】

本病发展缓慢，临床上除原有肺、胸疾病的表现外，主要是逐步出现肺、心功能衰竭及其他器官损害的征象。根据肺、心功能情况，可分为代偿期与失代偿期。

1.症状

（1）肺、心功能代偿期　主要是原发病的表现，如咳嗽、咳痰、气急，活动后心悸、呼吸困难、乏力和活动耐力下降等。急性感染可使上述症状加重。

（2）肺、心功能失代偿期　主要以呼吸衰竭为主，伴或不伴有右心衰竭。常因急性呼吸道感染诱发，患者呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、白天嗜睡，严重者可能出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现。合并右心衰时，气促明显，出现心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。

2.体征

（1）肺、心功能代偿期　除原发病的体征外，可有不同程度的肺动脉高压和右心室肥大的体征，如肺动脉瓣区第二心音亢进，提示有肺动脉高压；三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强，提示右心室肥大。

（2）肺、心功能失代偿期　①呼吸衰竭：患者可表现为周围血管扩张充血、水肿，腱反射减弱或消失，出现病理反射。因高碳酸血症引起周围血管扩张，皮肤潮红、多汗。②心力衰竭：患者可表现为颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水；可出现发绀，心率增快，心律失常，剑突下可闻及杂音，少数患者可出现肺水肿及全心衰竭的体征。

3.并发症 肺性脑病、栓塞、水电解质及酸碱平衡失调、心律失常、休克、消化道出血、弥散性血管内凝血（DIC）等。其中肺性脑病是患者死亡的首要原因。

【考纲摘要】

1.慢性肺源性心脏病最常见的病因；肺动脉高压形成的因素。

2.慢性肺源性心脏病失代偿期最突出的临床表现，肺性脑病的判断。

【辅助检查】

1.血常规检查 红细胞及血红蛋白可升高；合并感染时，白细胞计数和中性粒细胞增高。

2.X射线检查 除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚有肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩张（横径≥15mm），肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”征；右心室肥大征。

3.心电图检查 表现为右心室肥大的改变，如电轴右偏、肺型P波等。

4.超声心动图检查 典型表现为出现肺动脉高压征象，右心房扩大，右心室肥厚、扩大。

5.血气分析 是确诊呼衰的依据，当PaO 2 ＜60mmHg、PaCO 2 ＞50mmHg时，表示有呼吸衰竭。

【治疗要点】

慢性肺心病的治疗原则为治肺为本，治心为辅。

1.急性期 积极控制感染，保持呼吸道通畅，改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸衰竭和心力衰竭；防治并发症。

（1）控制感染　根据痰菌培养及药物敏感试验选择抗生素。在未有培养结果前，可先进行经验性治疗。常用青霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类及头孢菌素类抗生素。

（2）氧疗　通畅呼吸道，合理氧疗，纠正缺氧和二氧化碳潴留。

（3）控制心力衰竭　慢性肺心病患者一般在积极控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善，但对治疗后无效的较重患者可适当选用利尿、强心或血管扩张药。①利尿剂：原则上选用作用轻、排泄快的利尿剂，小剂量、短疗程，水肿较重者可选呋塞米。②强心剂：肺心病由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物耐受性很低，容易出现中毒现象，故宜选用作用快、排泄快的强心剂，如毒毛花苷K、毛花苷C等，剂量宜小，一般为常规剂量的1/2～2/3。③血管扩张剂：对部分顽固性心力衰竭有一定效果，如钙拮抗剂、川芎嗪等。

（4）控制心律失常　一般的心律失常经过治疗感染、缺氧后可自行消失。如果持续存在可根据心律失常的类型选用药物。

（5）抗凝治疗　应用普通肝素或低分子肝素防止肺微小动脉血栓形成。

2.缓解期 积极治疗原发病和预防呼吸道感染是缓解期肺心病治疗的重点。原则上采用中西医结合的综合治疗措施，如长期家庭氧疗、营养疗法、免疫调节等，以增强患者的免疫功能，防治原发病，去除诱发因素，减少或避免急性发作，延缓病情的发展。

【护理诊断】

1.气体交换受损 与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增加有关。

2.清理呼吸道无效 与呼吸道感染、痰液过多而黏稠有关。

3.活动无耐力 与心、肺功能减退有关。

4.体液过多 与心脏负荷增加、心肌收缩力下降、心输出量减少有关。

5.有皮肤完整性受损的危险 与水肿、长期卧床有关。

6.潜在并发症 肺性脑病、心律失常、电解质紊乱、休克、消化道出血。

【护理措施】

1.一般护理

（1）休息与活动　在心、肺功能失代偿期应绝对卧床休息，减少机体耗氧量，可取半卧位或坐位，限制探视，减少不良环境刺激，保持环境安静、空气新鲜，保证充足的睡眠。肺、心功能代偿期可适当活动，以循序渐进为原则，以不引起疲劳、不加重症状为度。鼓励患者进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力。

（2）饮食护理　给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，少量多餐。防止因便秘加重呼吸困难及心脏负担，必要时遵医嘱静脉补充营养。有二氧化碳潴留患者，对糖的摄入应适当限制。多汗或服用利尿剂时选用含钾高的食品，如鲜蘑菇、橘子汁等，有尿少、水肿者应限制水、钠的摄入。

2.病情观察 密切观察患者的神志、生命体征、呼吸频率、呼吸深浅及皮肤黏膜等变化，监测血气分析、电解质等检查结果。注意有无意识障碍、嗜睡、头痛等神经精神症状。心衰者监测体重、评估24小时液体出入量，尤其是尿量的变化，注意观察有无水肿出现。

3.对症护理

（1）保持呼吸道通畅　鼓励患者咳嗽、咳痰、更换体位，危重患者可帮助其翻身、拍背。

（2）氧疗　根据缺氧和二氧化碳瀦留的程度不同，合理用氧。一般给予持续低流量（1～2L/min）、低浓度（25%～29%）吸氧，注意观察氧疗效果，及时监测动脉血气分析。判断氧疗效果最重要的指标是神志，如吸氧后神志逐渐转清醒，精神好转，发绀有所缓解，说明氧疗有效。

（3）呼吸功能训练　鼓励患者进行呼吸肌功能锻炼，通过腹式呼吸、缩唇呼吸等，加强呼吸肌功能，提高活动耐力。

（4）皮肤护理　对年老、水肿明显、卧床过久者，应加强皮肤护理，指导患者选宽松、柔软的衣服，帮助患者进行床上四肢活动和翻身，定时更换体位，受压处垫气圈或使用气垫床。

4.用药护理

（1）利尿剂　应用时应防止低钾、低氯性碱中毒，避免过度脱水引起血液浓缩、痰液黏稠而致排痰不畅等副作用；尽可能白天使用利尿剂，避免夜间因排尿频繁而影响睡眠。

（2）洋地黄　应用洋地黄类药物前，遵医嘱注意纠正缺氧和低钾血症。遵医嘱用药，注意观察药物毒性反应。低氧血症、感染等均可使心率增快，故不宜以心率作为衡量洋地黄类药物的应用和疗效的指征。

（3）血管扩张剂　应用时，注意观察有无血压下降、心率加快等。

（4）安眠、镇静药　慎用安眠、镇静药，以免抑制呼吸和咳嗽反射，诱发或加重肺性脑病。

5.防治并发症 观察患者生命体征及意识状态，定时监测动脉血气分析。注意有无肺性脑病、心律失常、栓塞等并发症表现。

6.心理护理 护士应多了解和关心患者的心理状况，耐心向患者解释病情，消除患者紧张、焦虑情绪，让患者了解疾病过程，适应医院环境和生活方式，减轻心理焦虑和压力，提高应对能力。

【健康指导】

1.疾病知识指导 正确向患者和家属介绍疾病发生、发展过程及防治原发病的重要性。去除病因和诱因。保持呼吸道通畅，坚持家庭氧疗。病情缓解期应根据肺、心功能和体力状况进行适当的体育和呼吸功能锻炼，如散步、呼吸操等，改善呼吸功能，加强营养，给予高蛋白、高维生素饮食，提高机体免疫功能，增加抵抗力，延缓病情的发展。

2.避免诱因 注意保暖，避免受凉；保持口腔清洁，防治感染；提倡戒烟，避免吸入尘埃、刺激性气体；尽量少去人群拥挤、通风不良的公共场所。

3.节能体位训练 指导患者采取既有利于气体交换又能节省能量的体位。如站立时，背靠墙，身体重量放在两髋和双足上，全身放松；坐位时，两足正好平放在地，身体稍前倾，两手摆在双腿上或趴在小桌上，使胸腰椎尽可能在一直线上；卧位时，床头略抬起，两手略抬高并有支撑。

4.病情监测 告知患者及家属病情变化的征象，如出现呼吸困难加重、咳痰不畅、尿量减少、水肿、神志淡漠、嗜睡或兴奋躁动、明显发绀时及时就诊。

【考纲摘要】

1.慢性肺源性心脏病吸氧流量和方法。

2.慢性肺源性心脏病如何预防，如何进行正确的健康指导。

【复习思考】

1.慢性肺源性心脏病发生的关键环节是什么？

2.慢性肺源性心脏病急性发作时的治疗要点有哪些？

3.日常生活中，怎样避免肺源性心脏病的发作？

4.关爱今天的老人，就是关爱明天的自己。肺心病是老年人群中的常见病，患者发病时会非常的痛苦。对待患有肺心病的老人，护理工作者如何体现出对老年人的关心、关爱、关怀？具体该怎么做？

（姚兴梅） kYnyamEeRrmw3/HT18B4UPdrW3kpJXPIWI1eNLJlbUAThrrAX47P27ijZu3gDNkt