任务八
支气管哮喘患者的护理

【学习目标】

1.学习目标 明确支气管哮喘患者的身体状况，熟悉支气管哮喘的病因。

2.能力目标 能够提出支气管哮喘的护理诊断并实施措施。

3.素质目标 培养护生正确的人生观、价值观和应具备的素质修养，严谨求实的工作作风。

【案例导入】

患者，女，58岁，十年前于季节交换时反复出现气喘，伴有咳嗽，咳白或黄痰、量较多。此次因外出春游后出现咳嗽、咳白黏痰伴喘息1小时入院。入院时患者体温36.8℃，脉搏94次/分，呼吸32次/分，血压110/80mmHg。患者端坐呼吸，呈喘息貌，大汗淋漓，口唇明显发绀，肺部广泛闻及哮鸣音，精神紧张，表情恐惧，诉濒死感。痰涂片检查：嗜酸性粒细胞增多。

请思考：

1.该患者最可能的诊断是什么？

2.该患者发病的诱因可能是什么？

3.如何对该患者进行健康指导？

支气管哮喘（bronchial asthma）简称哮喘，是一种以嗜酸性粒细胞和肥大细胞反应为主的气道变应性炎症和气道高反应性特征的疾病。具有不同程度的可逆性气道阻塞是本病的特点。典型临床表现为反复发作的呼气性呼吸困难伴哮鸣音，常在夜间或清晨发作，可自行或经治疗后缓解。我国哮喘的患病率在1%～4%，半数在12岁以前发病，约40%的患者有家族史，男女患病比例大致相同。

【病因与发病机制】

1.病因 哮喘的病因十分复杂，大多认为与多基因遗传有关，受遗传因素和环境因素的双重影响。

（1）遗传因素　现认为哮喘是一种有明显家族聚集倾向的多基因遗传病，且亲缘关系越近、病情越严重，其亲属患病率也越高。

（2）环境因素　环境因素是哮喘的激发因素，具有哮喘易感基因的人群是否发病受环境因素的影响较大。包括：①吸入性变应原：最常见，如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等。②感染：尤其是上呼吸道感染，是哮喘发作最常见的诱因，如细菌、病毒、原虫、寄生虫等感染。③食物：如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等高蛋白食物。④药物：如普萘洛尔（心得安）、阿可匹林等。⑤其他：如气候变化、运动、妊娠、情绪波动大等因素。

2.发病机制 目前认为哮喘发病是一系列复杂的病理生理过程，主要与变态反应、气道炎症、气道高反应性及神经因素等相互作用有关。

（1）变态反应　目前公认的主要为I型变态反应。当外界过敏原初次进入机体后，在T淋巴细胞作用下促使B淋巴细胞分化增殖发展成浆细胞，产生大量相应的特异性抗体IgE（亲细胞抗体）。IgE吸附在支气管黏膜下层肥大细胞和血液中嗜酸性粒细胞表面，使这些细胞致敏。当患者再次接触同一类抗原时，抗原抗体在致敏细胞上结合发生作用，导致肥大细胞发生破裂，释放生物活性物质，如组胺、缓激肽、前列腺素、白三烯、血小板活化因子，引起支气管平滑肌立即发生痉挛，导致速发型哮喘反应，出现哮喘症状。

（2）气道慢性炎症　是哮喘发病的本质，是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与，50多种炎症介质和25种以上的细胞因子相互作用的一种慢性非特异性炎症。

（3）气道高反应性　是指气道对正常不引起或仅引起轻度应答反应的刺激物出现过度的收缩反应，是哮喘的重要特征。气道炎症引起气道上皮和上皮内神经损害，导致气道高反应性。气道高反应性常有家族倾向，受遗传因素影响。

（4）神经因素　哮喘与β肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并可能存在α肾上腺素能神经的反应性增加。

【临床表现】

1.症状 发作前有先兆症状，如干咳、打喷嚏、流涕、胸闷等。典型表现为反复发作的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，伴有哮鸣音，严重时出现端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至发绀等。在夜间及凌晨发作和加重是哮喘的特征之一。哮喘症状可在数分钟内发作，持续数小时至数天，自行或使用支气管舒张剂缓解，缓解期无任何症状。部分患者以发作性咳嗽为唯一表现称为咳嗽变异型哮喘；部分青少年可表现为运动性哮喘即在运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难。哮喘发作持续24小时经一般支气管舒张剂不能缓解称哮喘持续状态（重症哮喘），表现为极度呼吸困难、发绀、端坐呼吸、大汗淋漓，甚至出现呼吸、循环衰竭。

知识拓展

哮喘反应的分型　根据变应原吸入后哮喘发生的时间，可分为速发型哮喘反应（IAR）、迟发型哮喘反应（LAR）和双相型哮喘反应（OAR）。IAR几乎在吸入变应原的同时立即发生反应，15～30分钟达高峰，2小时后逐渐恢复正常。LAR约在患者接触变应原后6小时左右发病，持续时间长，可达数天，而且临床症状重，常呈持续性哮喘表现。LAR是气道慢性炎症反应所致。

2.体征 哮喘发作时胸廓饱满，胸部叩诊呈过清音，听诊双肺可闻及广泛性哮鸣音，呼气延长，合并感染时可闻及湿啰音。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作时，哮鸣音可不出现，后者称为寂静胸。严重哮喘发作时患者可出现发绀、奇脉、心率增快、胸腹反常运动等。缓解期可无任何体征。

3.分期和分级 根据临床表现哮喘分为急性发作期、慢性持续期和缓解期。

（1）急性发作期　是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，常有呼吸困难，以呼气流量减低为特征，常因接触变应原或治疗不当引起。哮喘急性发作严重程度评估，见表2-4。

（2）慢性持续期　指每周均不同程度和（或）不同频度地出现症状（喘息、咳嗽、胸闷等），肺通气功能下降。

（3）缓解期　指经过或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平并持续4周以上。

4.并发症

急性发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张。长期反复发作和继发感染可并发慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病。

【考纲摘要】

1.哮喘的病因、常见诱因。

2.哮喘的典型症状、肺部体征、呼吸困难的类型。

【辅助检查】

1.血常规检查 哮喘发作时，血嗜酸性粒细胞增高；合并感染时，血液白细胞总数及中性粒细胞增高。

2.痰液检查 涂片可见大量嗜酸性粒细胞。

3.动脉血气分析 哮喘发作时可有不同程度的PaO 2 降低，缺氧可引起反射性肺泡通气过度导致PaCO 2 降低，pH值上升，表现为呼吸性碱中毒；若PaO 2 降低的同时伴有PaCO 2 升高，提示气道阻塞，病情危重。重症哮喘，可出现呼吸性酸中毒或合并代谢性酸中毒。

4.胸部X线检查 肺透亮度增加，呈过度充气状态，缓解期无明显异常。合并感染时，可见肺纹理增粗及炎症的表现。

5.肺功能检查

（1）通气功能检测　哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍，与呼气流速有关的指标如FEV 1 、FEV 1 /FVC%、呼气峰流速（PEF）均降低，缓解期上述指标逐渐恢复。但反复发作、病情迁延者，其通气功能可逐渐下降。

（2）支气管激发试验　用以测定气道的反应性。吸入激发剂（醋甲胆碱、组胺）后FEV 1 下降≥20%，为激发试验阳性。

（3）支气管舒张试验　用以测定气道的可逆性。吸入支气管舒张剂（沙丁胺醇、特布他林等）后FEV 1 较用药前增加≥12%，且FEV 1 增加绝对值≥200mL，提示存在可逆性的气道阻塞。

（4）呼气峰值流速（PEF）及其变异率测定　可反映气道通气功能的变化。若PEF昼夜（或2周）变异率≥20%，则符合气道可逆性改变的特点。

6.特异性变应原检测 特异性变应原的检测有助于病因诊断和脱离致敏因素。

【治疗要点】

支气管哮喘需终身防治，目前尚无根治的方法，但长期规范化的治疗可使哮喘的控制率达到80%。避免上呼吸道感染，避免接触变应原是主要的预防措施，及时控制发作，合理用药是控制病情的关键。

1.急性发作期 应尽快缓解症状，改善肺功能，预防哮喘复发，主要使用支气管扩张剂或抗炎药，合并感染还须使用抗生素。

2.慢性持续期 须根据患者病情制定长期治疗方案，基本组合是β 2 受体激动剂和糖皮质激素（吸入为主），随病情加重可用茶碱、白三烯等。

3.缓解期 进行病因治疗，参加体育锻炼，增强体质，预防感冒。亦可采用脱敏治疗。

【护理诊断】

1.低效性呼吸型态 与支气管平滑肌痉挛、气道炎症、阻塞和气道高反应性有关。

2.清理呼吸道无效 与支气管平滑肌痉挛、痰液黏稠、无效咳嗽、疲乏无力有关。

3.焦虑或恐惧 与哮喘发作时呼吸困难、濒死感及反复发作有关。

4.潜在并发症 自发性气胸、肺气肿、支气管扩张、肺源性心脏病。

【护理措施】

1.一般护理

（1）环境　保持病室适宜的温湿度，避免接触一切可疑的变应原，室内避免放置花草、地毯、皮毛、羽绒制品，不养宠物，整理物品时应防止尘埃飞扬，床单位采用湿式打扫，以免患者吸入尘埃而诱发或加重哮喘。变应原明确者，应尽快脱离变应原。

（2）休息与活动　急性发作期应卧床休息，协助患者采取舒适体位，可取坐位、半卧位或在床上放置小桌作支撑，减轻体力消耗；缓解期注意劳逸结合，可从事适当的体力劳动和锻炼，如散步、打太极拳以及适量的家务劳动等，但要避免剧烈运动。

（3）饮食　给予清淡、易消化、高热量、高维生素的饮食，忌食易过敏的食物，如鱼、虾、蟹、蛋类、乳制品等；避免刺激性食物，如胡椒、生姜、辣椒、洋葱、浓茶、咖啡、酒等；鼓励患者多饮水，无心、肾功能不全者，每日饮水2500～3000mL；或遵医嘱静脉补液，以补充丢失的水分及稀释痰液。

（4）口腔与皮肤护理　保持口腔清洁，咳痰后协助患者用温水漱口；哮喘发作时，患者会大量出汗，每日温水擦浴，及时更换汗湿的衣、被、床单，保持皮肤的干燥与清洁。

2.病情观察 哮喘常在夜间及凌晨发作，故护士应加强夜间及凌晨巡视与观察。注意观察患者的神志、呼吸困难、发绀、肺部呼吸音、哮鸣音及动脉血气分析情况；对重度哮喘患者应专人护理，每隔10～20分钟监测血压、脉搏、呼吸1次。监测实验室检查结果，观察有无电解质紊乱。

3.保持呼吸道通畅 指导患者有效咳嗽，协助翻身、拍背；鼓励患者多饮水；对痰液黏稠不易咳出者，可雾化吸入，湿化气道，促进排痰。哮喘患者不宜用超声雾化吸入，因颗粒过小，较多的雾滴易进入肺泡或过饱和的雾液进入支气管作为异物刺激，引起支气管痉挛导致哮喘症状加重。无效者可进行负压吸痰。

4.氧疗护理 大多数患者有缺氧，可采用鼻导管或面罩吸氧，流量一般为2～4L/min，伴有高碳酸血症者应低流量（1～2L/min）鼻导管吸氧。吸氧时应注意湿化、保暖、避免气道干燥和寒冷气流刺激而导致气道痉挛。观察氧疗效果，必要时进行机械通气。

5.用药护理

（1）支气管扩张剂　常用的有β 2 肾上腺素受体激动剂和茶碱类。

①β 2 肾上腺素受体激动剂（简称β 2 受体激动剂）：主要通过舒张支气管平滑肌改善气道阻塞，是控制哮喘急性发作的首选药物。如沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗，可吸入、口服或静脉注射给药，用药方法首选吸入法。指导患者按医嘱用药，不宜长期、单一、大量使用，因长期使用可产生耐受性使疗效降低，并有加重哮喘的危险。药物用量过大可引起严重心律失常，甚至发生猝死。静脉注射时应注意速度不能过快，注意有无肌肉震颤、心悸、低血钾等不良反应。

②茶碱类：是中效支气管扩张剂，通过抑制磷酸二酯酶和促进内源性肾上腺素释放而松弛气道平滑肌，是目前治疗哮喘的有效药物。常用药物有氨茶碱、茶碱缓释片（舒弗美）、氨茶碱控释片等。可口服及静脉给药。静脉滴注用于控制急性发作或哮喘持续状态。氨茶碱口服主要用于慢性喘息的治疗及预防发作；茶碱缓释片或控释片主要用于慢性反复发作性哮喘和夜间哮喘。哮喘急性发作或持续状态时，与β 2 肾上腺素受体激动剂合用能迅速缓解喘息与呼吸困难等症状。

主要不良反应有胃肠道症状（恶心、呕吐）心血管症状（心动过速、心律失常、血压下降），偶可兴奋呼吸中枢，严重者可抽搐致死亡。故静脉注射时浓度不宜过高、速度不宜过快，注射时间宜在10分钟以上。茶碱缓（控）释片不能嚼服，必须整片吞服。

（2）糖皮质激素　具有强大的抗炎作用，是当前防治哮喘最有效的药物，可吸入、口服，或静脉用药。常用的吸入药物有倍氯米松、布地奈德、氟替卡松等；口服药物有泼尼松、泼尼松龙等；静脉用药用于重度或严重哮喘发作时，常用琥珀酸氢化可的松或甲泼尼龙。气雾吸入时，指导患者掌握正确的吸入方法，少数患者可出现口咽念珠菌感染、声音嘶哑或不适，指导患者喷药后立即用清水充分漱口；口服用药宜在饭后，以减少对消化道的刺激。静脉滴注或口服激素，尤其长期使用时，应密切观察是否有消化性溃疡、肥胖、糖尿病、高血压、骨质疏松等不良反应。使用激素5天以上者，应遵医嘱进行阶梯式逐渐减量，患者不得自行停药或减量。

（3）其他　抗胆碱药与β 2 受体激动剂联合使用有协同作用，尤适用于夜间哮喘发作和痰多者。少数患者有口干、口苦等不良反应；色甘酸钠对预防运动或变应原诱发的哮喘最为有效，少数患者吸入后有咽喉不适、胸部紧迫感，偶见皮疹，甚至诱发哮喘，孕妇慎用；酮替芬有镇静、头晕、口干、嗜睡等不良反应，慎用于高空作业人员、驾驶员、操纵精密仪器者。

6.吸入器使用指导 指导患者正确使用吸入器，以保证有效地吸入药物治疗剂量。如需同时使用几种气雾剂，通常先用支气管舒张剂，再用抗炎剂。临床常用的有定量雾化吸入器和干粉吸入器，操作步骤如下：

（1）将容器倒置，取下盖帽，摇晃容器3～5秒。

（2）将口器放入口中，紧闭口唇，用鼻缓慢呼气至肺内无气体排出。

（3）按下药瓶，同时深慢吸气。

（4）闭嘴，屏气5～10秒，然后呼气。等待30秒至2分钟后，重复以上步骤。

（5）用药后漱口，以减少药物在口腔的残留；冲洗口器，将盖帽盖上。

对于不易掌握定量雾化吸入器使用方法的儿童或重症患者，可在定量雾化吸入上加储药罐，这样当按压和吸气不同步时，药物可先储存在罐中，后随吸气而吸入这样可增加吸入到下呼吸道和肺部的药量，减少药物在口咽部沉积，减少不良反应发生，同时增加了气雾剂的疗效。

7.心理护理 不良情绪可加重或诱发呼吸困难，医护人员对患者出现的紧张、烦躁、恐惧心理表示理解和同情，陪伴在患者床旁，体贴安慰患者，提供良好的心理支持，使其产生信任和安全感。可采用背部按摩，并通过暗示、诱导方法分散患者的注意力，使患者身心放松，情绪稳定，有利于症状缓解。

【健康指导】

1.疾病知识指导 向患者及家属介绍哮喘相关知识，提高患者对疾病的正确认识，增强战胜疾病的信心。使患者及家属了解哮喘的诱因、控制发作及治疗的方法。了解哮喘病虽不能彻底治愈，但可以完全控制，减少发作。

2.避免诱因 帮助患者找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异性刺激因素。尽可能避免接触变应原如花草、地毯、宠物、油漆、某些药物、香水或食用鱼、虾、蟹、蛋类、乳制品等食物，戒烟酒、预防呼吸道感染，避免强烈精神刺激和剧烈运动。

3.生活指导 保持有规律的生活和乐观情绪，向患者说明发病与精神因素和生活压力的关系，避免身心过劳。积极鼓励患者参加适量体育锻炼，如慢跑、太极拳、气功等；指导患者呼吸功能锻炼如腹式呼吸、缩唇呼吸运动；教会患者放松技巧，如深呼吸等。

4.自行监测病情 指导患者识别哮喘发作的先兆表现和病情加重的征象，学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法。掌握峰流速仪的使用方法，来监测最大呼气峰流速（PEFR），为疾病预防和治疗提供参考资料。峰流速测定是发现早期哮喘发作最简便易行的方法，在没有出现症状之前，PEFR下降，提示早期哮喘的发生。如果PEFR经常保持在80%～100%，为安全区，说明哮喘控制理想；如果PEFR为50%～80%，为警告区，说明哮喘加重，需及时调整治疗；如PEFR为＜50%，为危险区，说明哮喘严重，需立即去医院就诊。

知识拓展

流速仪（图2-7）的正确使用方法：

（1）将指针拨向计尺上零的位置，用手拿着峰流速仪时，不要让手指妨碍指针的活动。

（2）取站立位，张开口，用力吸一口气，用唇齿部分包住口管（防止空气从口管旁漏走）以最快的速度用力呼气吹动游标滑动。

（3）游标最终停止的刻度，就是此次峰流速值。记下指针读数，然后将指针拨回零的位置。

（4）连续做3次测计，记录最好的成绩。

5.用药指导 指导患者遵医嘱合理用药，讲解常用药物的用法、疗效、剂量、副作用及处理。指导患者做缓慢的深呼吸，学会在急性发作时及时、正确的药物吸入技术。嘱患者随身携带止喘气雾剂，出现哮喘发作先兆时，立即吸入并保持平静，如症状不缓解立即就诊。

【考纲摘要】

1.哮喘常用的治疗药物及用药护理。

2.哮喘患者的健康指导。

【复习思考】

1.哮喘的发病因素有哪些？

2.哮喘发作的典型症状有哪些？

3.哮喘急性发作的首选药物是什么？用药有哪些注意事项？

4.氨茶碱有哪些副作用？用药有哪些注意事项？

5.如何对支气管哮喘患者进行健康教育？

6.哮喘的发生会对患者的健康造成极大的影响，而且哮喘如果得不到有效的治疗，会导致患者反复发作。中医治疗哮喘可以采用“冬病夏治”的方法，三伏贴体现了中医冬病夏治“治未病”的理念。请查阅中医药治疗哮喘相关资料，体会祖国医学的博大精深。

（姚兴梅） sLZBnh77GFBw34+7IozR3ZIRMlgOH0obmoDldnj2dE+3Rvr2AFOjsGUdW6I7Pnmh