任务七
慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病患者的护理

【学习目标】

1.知识目标 明确慢性阻塞性肺疾病患者的身体状况、护理措施。

2.能力目标 能运用护理程序对慢性阻塞性肺疾病患者进行护理。

3.素质目标 培养内科护士应该具备的知识素养，养成端正的学习态度，严谨求实的工作作风，团结协作的团队精神。

【案例导入】

张某，男，66岁。反复咳嗽、咳痰，喘息18年，心悸、气急3年，加重伴发热1周。吸烟史40年，每日20支。发病以来纳差，睡眠欠佳。查体：体温37.5℃、脉搏98次/分、呼吸28次/分、血压120/80mmHg；神志清，口唇稍发绀，桶状胸，肋间隙增宽，呼吸运动减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音。血气分析：PaO 2 63mmHg，PaCO 2 40mmHg。

请思考：

1.该患者最可能的诊断是什么？

2.确诊需要进一步做何种检查？

3.如何指导该患者进行呼吸功能锻炼？

一、慢性支气管炎

慢性支气管炎（chronic bronchitis）简称慢支，是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰和/或伴有喘息为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上，并排除具有咳嗽、咳痰症状的其他疾病即可诊断。长期反复发作可并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压、肺源性心脏病。

【病因与发病机制】

本病的病因及发病机制尚未完全清楚，可能与下列因素有关。

1.吸烟 国内外研究证明吸烟与慢支的发生有密切关系。吸烟时间越长、吸烟量越大患病率越高。烟草中的焦油、尼古丁等物质可损伤呼吸道上皮细胞，使纤毛运动减退，巨噬细胞吞噬能力降低，使气道净化功能下降；同时刺激黏膜下感受器，使副交感神经功能亢进，支气管平滑肌收缩，腺体分泌亢进，气道阻力增加。戒烟后可使症状减轻或消失，病情缓解，甚至痊愈。

2.感染因素 病毒、细菌等感染是慢支发生发展的重要因素。感染造成气管-支气管黏膜的损伤和慢性炎症。

3.理化因素 如刺激性烟雾、粉尘、大气污染（如二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等）的慢性刺激及气候寒冷、环境温度剧变等，均可致气管防御功能下降，为细菌、病毒侵入创造条件。

4.过敏因素 与喘息型慢支关系密切，在患者痰液中嗜酸性粒细胞数量与组胺含量均有增高倾向。尘埃、尘螨、细菌、真菌、寄生虫、花粉及化学气体等，都可以成为过敏因素而致病。

5.其他因素 如自主神经功能失调、营养失调、气候寒冷、年龄增加、遗传等因素均与本病发生有关。

【临床表现】

1.症状 多数起病缓慢，病程长，反复发作而使病情加重。急性加重的主要原因是呼吸道感染。

（1）咳嗽　长期、反复、逐渐加重的咳嗽是慢支最突出的表现。一般晨间咳嗽较重，白天较轻，晚间睡前有阵咳或排痰。

（2）咳痰　痰液一般为白色黏液或浆液泡沫状痰，偶带血丝。清晨排痰较多，起床后或体位变动可刺激排痰。伴细菌感染时，变为黏液脓性痰，痰量增多。

（3）喘息或气急　喘息型慢支有支气管痉挛，可引起喘息，常伴有哮鸣音。慢支早期一般无气急现象。反复发作并发阻塞性肺气肿时，可伴有轻重程度不等的气急。

2.体征 早期可无任何异常体征。急性发作期可在背部及肺底听到散在的干、湿啰音，咳嗽后可减少或消失。喘息型慢支者可闻及哮鸣音和呼气延长。

3.分型 可分为单纯型和喘息型。单纯型慢支主要表现为咳嗽、咳痰；喘息型慢支除有咳嗽、咳痰外还有喘息，并伴有哮鸣音。

4.分期 按病情进展可分为三期。

（1）急性发作期　指1周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现；或1周内“咳”“痰”“喘”等症状任何一项明显加剧。

（2）慢性迁延期　指有不同程度的“咳”“痰”“喘”症状迁延1个月以上者。

（3）临床缓解期　指经治疗或临床缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持2个月以上者。

【辅助检查】

1.血常规检查 急性发作期或并发肺部感染时，可见白细胞计数或中性粒细胞比例均增高。喘息型患者嗜酸性粒细胞增多。

2.痰液检查 痰涂片或培养可检测到致病菌。喘息型慢支常见较多的嗜酸性粒细胞。

3.胸部X射线检查 早期可无异常。反复发作者，可见两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以下肺野较明显。

4.呼吸功能检查 早期无异常。如有小气道阻塞时，最大呼气流速-容量曲线在末期容量时流量明显降低。

【治疗要点】

1.急性发作期的治疗

（1）控制感染　常用青霉素类、大环内酯类、氨基糖苷类、喹诺酮类、头孢菌素类抗生素。如培养出致病菌，根据药敏试验结果选择敏感抗菌药物。

（2）镇咳祛痰　可根据病情选用祛痰药溴己新（必嗽平）、乙酰半胱氨酸（痰易净）、盐酸氨溴索（沐舒坦）等。对于年老体弱无力咳痰者或痰量较多者，应以祛痰为主，协助排痰，保持呼吸道通畅。应避免应用强镇咳剂，如可卡因等，以免抑制呼吸中枢及加重呼吸道阻塞和炎症，导致病情恶化。

（3）解痉平喘　β 2 受体激动剂、抗胆碱能药、茶碱类药，可以缓解气管痉挛，改善症状。若使用气管舒张剂后气道仍有持续阻塞，可使用糖皮质激素。详见本项目任务八“支气管哮喘患者的护理”。

2.慢性迁延期的治疗 同上。应遵医嘱坚持用药，减轻不适。

3.临床缓解期的治疗 宜加强锻炼，增强体质，预防感染，提高机体抵抗力。

【护理诊断】

1.清理呼吸道无效 与无力咳嗽、痰液黏稠有关。

2.焦虑 与呼吸困难、病程迁延难愈有关。

3.潜在并发症 阻塞性肺气肿、支气管肺炎、支气管扩张。

【护理措施】

1.一般护理

（1）环境和休息　环境要安静、舒适，保持室内空气流通、新鲜，冬季注意保暖。注意休息，采取舒适体位。

（2）饮食护理　给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡、易消化食物。心、肾功能正常者鼓励其每日饮水量不少于1500mL。避免刺激性食物，忌烟、酒。

2.保持呼吸道通畅 根据病情指导患者采取适当的排痰措施，详见本章任务一“咳嗽与咳痰”。

3.用药护理 遵医嘱使用抗生素、祛痰止咳药、解痉平喘药等，密切观察药物疗效和不良反应。

4.心理护理 指导患者与家属了解疾病的相关知识，积极配合治疗。急性发作时，护理人员应保持镇静以减轻患者的焦虑情绪。

【健康教育】

1.疾病知识指导 向患者和家属解释疾病相关知识，告知患者治疗是一个长期的过程，使其积极配合治疗。

2.日常生活指导 保持室内适宜的温、湿度，注意保暖；保证充足睡眠；饮食清淡、易消化、富有营养，多饮水；避免接触发病诱因，如避免烟雾、粉尘和刺激性气体的吸入；避免接触变应原，避免去空气污染、人多的公共场所；积极治疗原发病，如鼻窦炎、扁桃体炎等易诱发慢性支气管炎急性发作。吸烟者应戒烟，缓解期锻炼身体，增强体质。

二、慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）简称慢阻肺，是一种以不完全可逆气流受限为特征，呈进行性发展的慢性肺部疾病。COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，老年人多见，男性患病率高于女性。COPD患病率和病死率均居高不下。世界卫生组织资料显示，COPD的死亡率居所有死因的第4位，且有逐年增加的趋势。近年来对我国7个地区20245名成年人进行调查，COPD的患病率占40岁以上人群的8.2%。因肺功能进行性减退，患者需长期卧床，严重影响劳动力和生活质量，造成巨大的社会和经济负担。世界卫生组织将每年11月第三周的周三定为世界慢阻肺日，宗旨是帮助人们提高对慢阻肺的认识，改善慢阻肺诊断不足和治疗不力的现状。

COPD与慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿密切相关。肺气肿是指终末细支气管远端（呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退、过度膨胀、充气和肺容积增大，并伴有气管壁破坏的病理状态，常由慢性支气管炎发展而来。当慢支和（或）肺气肿患者肺功能检查出现气流受限且不能完全可逆时为COPD。

【病因与发病机制】

1.病因

（1）吸烟　是COPD的重要发病因素。吸烟与COPD累计发病率密切相关，并使COPD患者症状加重。

（2）呼吸道感染　是COPD发生、发展的重要因素，感染可造成气管-支气管黏膜的损伤和慢性炎症。

（3）理化因素　职业粉尘及化学物质，如烟雾、变应原、工业废气；室内外空气污染，如大气中的二氧化硫、二氧化氮、氯气等有害气体等。另外，冷空气也可能成为COPD的诱发因素。

（4）遗传因素　患者体内a 1 -抗胰蛋白酶（a 1 -AT）不足是常见的遗传危险因素，与肺气肿的发生密切相关。

（5）其他　如年老、营养不良、自主神经功能失调等都可能成为COPD疾病的发展诱因。

2.发病机制 多种致病因素作用于支气管，引起气道黏膜水肿、黏膜下腺体分泌增多、平滑肌痉挛，导致管腔狭窄。支气管炎症反复发作，引起气管壁结构的破坏和增生，气管结构重塑、胶原含量增加及瘢痕形成，导致气流受限。炎症沿气道向下播散至细支气管（直径＜2mm）时，因细支气管管壁薄、无软骨支撑、与周围肺泡结构紧密相连，吸气时，随着肺泡的扩张，细支气管受周围弹性组织牵拉，口径变大、管道伸长，呼气时，随胸膜腔内压的增高，小气道很快缩短、变窄、阻塞，气体排出受阻，肺泡内残留气体增多，肺泡腔扩大、壁变薄，甚至破裂形成大疱，弹性下降。随着肺泡内压升高，肺泡表面毛细血管内血流量减少，影响气血交换，最终导致肺心病或呼吸衰竭。

【临床表现】

1.症状 起病缓慢、病程较长，反复急性发作使病情逐渐加重。一般均有慢性咳嗽、咳痰等慢支的症状，但也有少数患者无咳嗽症状。

慢性阻塞性肺气肿的主要症状是在患者咳嗽、咳痰的基础上逐渐出现加重的呼吸困难。可并发慢性肺源性心脏病和II型呼吸衰竭。

COPD的标志性症状是气促或呼吸困难。早期在体力活动时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短。

部分患者特别是重度患者或急性加重期患者可出现喘息和胸闷。COPD晚期患者可出现食欲减退、体重下降、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和焦虑等。

2.体征 早期体征可无异常，随疾病进展出现肺气肿体征。①视诊：胸廓形态异常，呈桶状胸，肋间隙增宽，呼吸运动减弱。②触诊：双侧语颤减弱。③叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。④听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，合并感染时可闻及湿啰音和（或）干啰音。

3.COPD病程分期

（1）急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性加重）　指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。

（2）稳定期　指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。

4.并发症 本病可并发呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病等。

【考纲摘要】

1.慢性阻塞性肺疾病的病因。

2.慢性阻塞性肺疾病的肺部体征。

【辅助检查】

1.肺功能检查 又称呼吸功能检查，是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断有重要意义。

（1）第1秒钟用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV 1 /FVC）是评价气流受限的一项敏感指标。第1秒钟用力呼气容积占预计值百分比（FEV 1 %预计值）是评估COPD严重程度的良好指标，其变异性小，易于操作。吸入支气管扩张药后FEV 1 /FVC＜70%及FEV 1 ＜80%预计值者，可确定为持续性气流受限。

（2）肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低，表明肺过度充气，有参考价值。由于TLC增加不及RV增高程度大，故RV/TLC增高。

（3）一氧化碳弥散量（DLco）与肺泡通气量（VA）比值（DLco/VA）下降，该项指标供诊断参考。

2.胸部X射线检查 COPD早期胸片可无变化，后期可出现肺纹理增粗、紊乱，两下肺较明显。肺气肿时，两肺透亮度增加，肋间隙增宽。

3.血气分析 阻塞性肺气肿感染加重时，可出现动脉血氧分压（PaO 2 ）降低，动脉二氧化碳分压（PaCO 2 ）正常或升高；当出现代偿性呼吸性酸中毒时，pH值降低。

4.血常规检查 COPD合并细菌感染时，外周血白细胞增高，核左移及中性粒细胞比例增多。喘息型患者可有嗜酸性粒细胞增高。

5.痰液检查 痰培养可能查出病原菌，常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷白杆菌等。

【治疗要点】

1.稳定期治疗

（1）避免诱发因素　劝导患者戒烟，加强锻炼、增强体质。

（2）药物治疗　①支气管舒张药是COPD患者稳定期最主要的治疗药物。可酌情使用β 2 肾上腺素受体激动剂如沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗、福莫特罗等；抗胆碱药如异丙托溴铵、噻托溴铵等；茶碱类如氨茶碱缓释片、氨茶碱等。②祛痰剂适用于年老体弱、无力咳嗽或痰量较多者，常用药物如盐酸氨溴索；N-乙酰半胱氨酸等。③糖皮质激素适用于重度、极重度患者（III级和IV级）和反复加重的患者，目前常用糖皮质激素剂型有沙美特罗+氟替卡松、福莫特罗+布地奈德。口服泼尼松龙，也可静脉输入甲泼尼龙。吸入糖皮质激素与长效β 2 受体激动剂联合使用，可增加运动量，减少急性发作频率，提高生存质量。

（3）长期家庭氧疗（LTOT）　不但可改善缺氧症状，还可延缓肺心病进展，延长患者生存期，提高生活质量。

LTOT指征：①PaO 2 ≤55mmHg或SaO 2 （血氧饱和度）≤80%，伴或不伴高碳酸血症。②PaO 2 55～70mmHg，或SaO 2 ＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭或红细胞增多症。LTOT一般用鼻导管吸氧，氧流量为1～2L/分钟，吸氧时间≥15小时/天。目的是使患者静息状态下，达到PaO 2 ≥60mmHg和（或）SaO 2 升至90%。对部分严重夜间低氧血症的患者可实施夜间无创机械通气。

2.急性加重期治疗

（1）控制感染　当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据患者致病菌的性质及药物敏感情况积极选用抗生素治疗。如给予β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂；第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。

（2）解痉平喘　严重喘息症状者可给予较大剂量支气管舒张药物雾化吸入治疗，可给予静滴氨茶碱。

（3）糖皮质激素　对COPD急性加重期住院患者可考虑短期使用。

（4）保持气道通畅　合理补液、指导患者有效咳嗽、给予翻身、叩背、雾化吸入等促进痰液排出；必要时使用祛痰剂。

（5）合理氧疗　根据血气分析，调整吸氧方式和氧浓度。一般给予鼻导管低流量（1～2L/min）低浓度（25%～29%）持续吸氧，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。氧疗目标为血气分析PaO 2 ＞60mmHg或SaO 2 ≥89%。

【护理诊断】

1.气体交换受损 与肺组织弹性降低、通气功能障碍、残气量增加有关。

2.活动无耐力 与肺功能下降引起慢性缺氧、活动时供氧不足有关。

3.清理呼吸道无效 与痰液黏稠、咳嗽无力、支气管痉挛有关。

4.营养失调：低于机体需要量 与呼吸道感染致能量消耗增加而摄入不足有关。

5.潜在并发症 自发性气胸、肺部感染、呼吸衰竭。

【护理措施】

1.一般护理

（1）环境　保持室内清洁、温湿度适宜，避免吸入冷空气及刺激性气体。

（2）休息与活动　中度以上COPD急性加重期的患者应以卧床休息为主，采取舒适体位，呼吸困难明显者取半卧位或端坐位，必要时设置跨床小桌，以便患者伏桌休息，减轻呼吸困难；根据病情安排适当的活动，以不加重症状、不感到疲劳为度。

（3）饮食　给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物，经常变换食谱以刺激食欲。多食含有高膳食纤维的蔬菜和水果，以利于排便。少量多餐，避免食用产气食物如碳酸饮料、豆类等；无禁忌者饮水量应在1.5～2L/d，保证足够的饮水量，有助于痰液的稀释。

2.病情观察 密切观察咳嗽、咳痰的情况及呼吸困难程度及有无并发症。监测患者生命体征、动脉血气分析及水、电解质、酸碱平衡情况。

3.对症护理

（1）协助排痰　及时清除呼吸道分泌物，根据患者病情，采取翻身、叩背、雾化吸入等措施协助排痰，必要时给予吸痰。

（2）吸氧　根据血气分析结果，遵医嘱给予氧气吸入。一般采用鼻导管持续低流量（1～2L/min）、低浓度（25%～29%）给氧，避免吸入高浓度的氧气引起二氧化碳潴留和呼吸抑制。观察氧疗效果及不良反应，施行氧疗30分钟后，需复查动脉血气以了解氧疗效果，同时严密观察患者用氧后病情变化，如果患者呼吸困难、发绀程度减轻，呼吸频率、心率减慢，活动耐力增加表示氧疗有效。如果出现胸骨后不适（刺激或烧灼感）伴轻度干咳，面部肌肉抽搐等提示氧中毒，需要减量或立即终止。

4.呼吸功能锻炼

（1）缩唇呼吸　缩唇呼吸是通过缩唇形成的阻力来延长呼气时间，提高气道压力，延缓小气道过早塌陷，利于肺内气体的排出。指导患者经鼻吸气，然后缩唇（吹口哨样）缓慢呼气（图2-5），吸气与呼气时间比为1∶2或1∶3。缩唇大小程度与呼气流量以能使距口唇15～20cm处与口唇等高水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不至于熄灭为宜。

（2）腹式呼吸　指导患者可取立位、平卧位或半卧位，使腹肌和全身肌肉放松，两手分别置于前胸部和上腹部。用鼻缓慢吸气，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感腹部向上抬起。呼气时用口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛，膈肌随腹腔内压增加而上抬，推动肺部气体排出，手感腹部下降。呼吸时应使胸廓保持最小活动度（图2-6）。

缩唇呼吸和腹式呼吸可联合练习。缩唇呼吸和腹式呼吸每日训练3～4次，每次训练10～20分钟。两者均应选择在患者疾病恢复期进行训练。

5.用药护理 遵医嘱使用抗生素、支气管舒张剂、祛痰药、糖皮质激素，注意观察药物疗效和不良反应。

6.自发性气胸的防治 嘱患者避免一切可能诱发自发性气胸的诱因，如剧烈咳嗽、便秘、抬举重物用力过猛、大笑等；若患者出现剧烈胸痛、畏寒、发热、呼吸困难、咳嗽咳痰及神志改变，叩诊胸部呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应警惕自发性气胸的发生。小量气胸患者应严格卧床休息，遵医嘱给予高浓度吸氧，以加快胸腔内气体的吸收。若气胸量大，呼吸困难严重，应立即排气减压或胸腔闭式引流。

7.心理护理 COPD患者由于长期呼吸困难，容易丧失信心，多有焦虑、抑郁等心理障碍，护士应多安慰、陪伴患者，耐心解释病情，缓解患者紧张不安情绪，疏导心理压力。与患者一起制订康复计划，增强战胜疾病的信心。

【健康指导】

1.疾病知识教育 向患者及家属讲解COPD的加重因素，指导患者避免上呼吸道感染、督促戒烟、避免粉尘、烟雾及有害气体的吸入，注意保暖；加强营养，合理饮食，增强机体抵抗力。

2.坚持全身锻炼、呼吸肌锻炼 在护士和医生的指导下制订个体化的锻炼计划，选择空气清新、安静的环境，进行步行、慢跑、气功体操等体育锻炼。注意活动时心率、呼吸变化，尽可能在平喘药发挥最大作用时进行活动。坚持进行有效的腹式呼吸、缩唇呼吸肌肉运动锻炼，改善呼吸功能。

3.长期家庭氧疗（LTOT） 家庭氧疗前应告知患者及家属氧疗的目的、必要性及用氧注意事项，氧疗装置应定期更换、清洁、消毒。提倡每天持续低流量（1～2L/min）吸氧，每日吸氧时间在15小时以上，尤其在夜间睡眠时不宜间断吸氧。

【考纲摘要】

1.呼吸功能锻炼的方法和要点。

2.家庭氧疗的要点，氧疗有效的指征。

【复习思考】

1.慢性阻塞性肺疾病的发病因素是什么？加重和复发的常见原因是什么？

2.COPD的标志性症状是什么？

3.COPD患者判断气流受限的主要客观指标是什么？

4.慢性支气管炎、阻塞性肺气肿与慢性阻塞性肺疾病有什么关系？

5.吸烟是慢性支气管炎与慢性阻塞性肺疾病的主要病因。制作宣传抽烟危害的海报，在校园进行宣传张贴，劝导有此不良嗜好的同学尽早戒烟，理解健康不仅是自己的财富，也是社会资产，维护健康更是一种社会责任，树立健康的价值观。

（姚兴梅） t331fBzLJ4oB7jOlbtDRHmLGqZeIm4CGa292+XduYjTdx9F3G3BanBt2AXnSQJQY