任务六
肺结核患者的护理

【学习目标】

1.知识目标 明确肺结核患者的临床表现、护理措施。

2.能力目标 能够采取正确措施预防肺结核的传播。

3.素质目标 增强学生爱国爱党情怀，树立正确人生观、价值观，养成良好的个人生活习惯。

【案例导入】

患者，男，26岁。因反复咳嗽、咳痰6个月、咯血1天入院。患者6个月前无明显诱因出现咳嗽，多为干咳，咳少许白色泡沫痰，偶有黄痰，易咳出，伴活动后气促、夜间盗汗。在当地医院治疗效果不佳，且近期消瘦明显，体重下降5kg左右，于1天前咯血，为鲜红色，量约80mL。入院时自行步入病房，体质消瘦，神志清楚，呼吸规则。查体：体温36.6℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压134/85mmHg。口唇轻度发绀，两肺呼吸音粗，痰结核杆菌涂片（+）。

请思考：

1.该患者最可能的诊断是什么？主要治疗方法有哪些？

2.本病有哪些护理诊断？怎样护理？

3.如何对该患者进行健康指导？

肺结核（pulmonary tuberculosis）是由结核分枝杆菌感染引起的肺部慢性传染性疾病。排菌患者为重要传染源，病原菌通过呼吸道传播感染，当机体抵抗力降低时发病。可累及全身多个脏器，以肺部感染最为常见。发病以青壮年居多，男性多于女性。结核病为全球流行的传染病之一，为传染疾病的主要死因。结核病在我国仍属于需要高度重视的公共卫生问题。

【病因及发病机制】

1.结核菌 结核病的致病菌为结核分枝杆菌，又称抗酸杆菌。可分为人型、牛型、非洲型和鼠型4类，引起人类感染的为人型结核分枝杆菌，少数为牛型菌感染。结核菌抵抗力强，在阴湿处能生存5个月以上，但在烈日暴晒下2小时，5%～12%甲酚（来苏水）接触2～12小时，70%乙醇接触2分钟，或煮沸1分钟，即被杀死。该病原菌有较强的耐药性，最简单灭菌方法是将痰吐在纸上直接焚烧。

2.感染途径 肺结核主要通过呼吸道传染，患者随地吐痰，痰液干燥后随尘埃飞扬；病原菌也可通过飞沫传播，免疫力低下者吸入传染源喷出的带菌飞沫可发病。少数患者可经饮用未消毒的带菌牛奶引起消化道传染。其他感染途径少见。

3.人体反应性 机体对入侵结核菌的反应有两种。

（1）免疫力　机体对结核菌的免疫力分非特异性和特异性免疫力两种。后者通过接种卡介苗或感染结核菌后获得免疫力。机体免疫力强可不发病或病情较轻，免疫力低下者易感染发病，或引发原病灶重新发病。

（2）变态反应　结核菌入侵4～8周后，机体针对致病菌及其代谢产物所发生的变态反应，属Ⅳ型（迟发型）变态反应。

4.结核感染及肺结核的发生发展

（1）原发性结核　初次感染结核，病菌毒力强、机体抵抗力弱，病原菌在体内存活并大量繁殖引起局部炎性病变，称原发病灶。

（2）继发性结核　一种是原发病灶遗留的结核分枝杆菌重新活动引起结核病，属内源性感染；另一种是由结核分枝杆菌再次感染而发病，称外源性感染。由于机体具备特异性免疫力，一般不引起局部淋巴结肿大和全身播散，但可导致空洞形成和干酪性坏死。

【临床表现】

1.症状

（1）全身症状　起病缓慢，病程长。常有午后低热、面颊潮红、乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗等结核毒性症状。当肺部病灶急剧进展播散时，可出现持续高热。妇女可有月经失调、结节性红斑。

（2）呼吸系统症状　干咳或有少量黏液痰。继发感染时，痰呈黏液性或脓性。痰中偶有干酪样物，约1/3患者有痰血或不同程度咯血。少数患者可出现大量咯血。胸痛、干酪样肺炎或大量胸腔积液者，可有发绀和渐进性呼吸困难。

2.体征 病灶范围大而表浅者可有实变体征，叩诊呈浊音。大量胸腔积液时局部叩诊浊音或实音。锁骨上下及肩胛间区可闻及湿啰音。慢性纤维空洞型肺结核及胸膜增厚者可有胸廓内陷、肋间变窄、气管偏移等。

3.临床类型

（1）Ⅰ型肺结核（原发性肺结核）　多发生于儿童或边远山区、农村初次进入城市的成人。初次感染肺结核即发病，以上叶底部、中叶或下叶上部多见，X线典型征象为哑铃形阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结形成典型的原发综合征。通常病灶逐渐自行吸收或钙化。

（2）Ⅱ型肺结核（血行播散型肺结核）　分急性、亚急性和慢性血行播散型肺结核。成人多见，结核病灶破溃，致病菌短时间内大量进入血循环可引起肺内广泛播散引起急性病征，X线显示肺内病灶细如粟米、均匀散布于两肺。若机体免疫力强，少量致病菌经血分批侵入肺部，形成亚急性或慢性血行播散型肺结核。

（3）Ⅲ型肺结核（浸润型肺结核）　包括干酪性肺炎和结核球两种特殊类型。以成人多见，抵抗力降低时，原发病灶重新活动，引起渗出和细胞浸润，是最常见的继发性肺结核。病灶多位于上肺野，X线显示渗出和浸润征象，可有不同程度的干酪样病变和空洞形成。

（4）Ⅳ型肺结核（慢性纤维空洞型肺结核）　为各种原因使肺结核迁延不愈，症状起伏所致，属于肺结核晚期，痰中常有结核菌，为结核病的重要传染源。X线显示单侧或双侧肺有厚壁空洞，伴明显胸膜肥厚。由于肺组织纤维收缩，肺门向上牵拉，肺纹理呈垂柳状阴影，纵隔向患侧移位，健侧呈代偿性肺气肿。

（5）Ⅴ型肺结核（结核性胸膜炎）　多见于青少年，结核菌累及胸膜引起渗出性胸膜炎。X线显示病变部位有均匀致密阴影，可随体位变换而改变。

4.并发症 可并发自发性气胸、脓气胸、支气管扩张、慢性肺源性心脏病等。

【辅助检查】

1.血常规检查 活动性肺结核有轻度白细胞计数升高，红细胞沉降率增快，急性粟粒型肺结核时白细胞计数可减少，有时出现类白血病反应的血象。

2.结核菌检查 痰中查到结核菌是确诊肺结核的主要依据。涂片抗酸染色镜检快捷方便。痰菌量较少可用集菌法。痰培养、聚合酶链反应（polymerase　chain　reaction，PCR）检查更为敏感。痰菌检查阳性，提示病灶为开放性，有传染性。

3.影像学检查 胸部X线检查可早期发现肺结核。常见肺结核X线检查表现：有纤维钙化的硬结病灶者呈高密度、边缘清晰的斑点、条索或结节；浸润性病灶则呈现出低密度、边缘模糊的云雾状阴影；X线征象呈现出较高密度、浓淡不一，有环形边界的透光空洞者，提示干酪样病灶。胸部CT检查可发现微小、隐蔽性病变。

4.结核菌素（简称结素）试验 用于测定人体是否感染过结核菌。目前WHO、国际防痨和肺部联合会推荐使用的结核菌素为纯蛋白衍化物（purified protein derivative，PPD），方法为：取0.1mL（5IU）结核菌素，常规消毒后于左前臂屈侧行皮内注射，48～72小时后观察皮肤硬结的直径，≤4mm为阴性，5～9mm为弱阳性，10～19mm为阳性反应，≥20mm或虽＜20mm但局部发生水疱与坏死者为强阳性反应。

成人结素试验阳性表示曾感染过结核菌或接种过卡介苗，并不一定患病，反之，则提示未感染过结核菌，或感染初期机体变态反应尚未建立。机体免疫功能低下或受抑制，可显示结素试验阴性。结核菌素试验对婴幼儿的诊断价值大于成人，因年龄越小，自然感染率越低。3岁以下强阳性反应者，应视为有新近感染的活动性结核。

5.其他检查 纤维支气管镜对诊断有重要价值，常用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。

【治疗要点】

治疗原则为监督患者全程化疗，加强支持疗法，根治病灶，达痊愈目的。

1.抗结核化学药物治疗（简称化疗） 化疗对疾病控制起关键作用，凡为活动性肺结核患者均需化疗。

化疗原则：早期、规律、全程、联合和适量用药。即肺结核一经确诊立即给予化疗，根据病情及药物特点，联合使用两种以上的药物，以增强疗效，减少耐药性的产生。严格遵医嘱按时按量用药，指导患者执行治疗方案，途中无遗漏或间断，坚持完成规定疗程，以达彻底杀菌和减少疾病复发的目的。

2.对症治疗

（1）毒性症状　轻度结核毒性症状会在有效治疗1～3周消退，重症者可酌情加用肾上腺糖皮质激素对症治疗。

（2）咯血　咯血处置要注意镇静、止血，患侧卧位，预防和抢救因咯血所致的窒息并防止肺结核播散。一般少量咯血，多以安慰患者、消除紧张、卧床休息为主，可用止血药物止血。大咯血时可用垂体后叶素止血或采用支气管动脉栓塞法。

（3）胸腔积液　胸腔积液过多引起呼吸困难者，可行胸腔穿刺抽液，每次抽液量不超过1L，抽液速度不宜过快，操作中患者出现头晕、心悸、四肢发凉等胸膜反应时，应立即停止操作，让患者平卧，密切观察血压变化，必要时皮下注射肾上腺素，防止休克。

3.手术治疗 肺结核以内科治疗为主，手术适用于合理化疗无效，多重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、支气管胸膜瘘和大咯血非手术治疗无效者。

【护理诊断】

1.知识缺乏 与缺乏疾病预防及化疗方面的知识。

2.营养失调：低于机体需要量 与长期低热消耗增多及摄入不足有关。

3.活动无耐力 与长期低热、咳嗽，体重逐渐下降有关。

4.社交孤立 与呼吸道隔离沟通受限及健康状况改变有关。

【护理措施】

1.一般护理 肺结核活动期有咯血、高热等重症者，应卧床休息，症状轻者适当增加户外活动，保证充足的睡眠，做到劳逸结合。室内保持良好的空气流通。盗汗者及时擦汗和更衣，避免受凉。

2.饮食护理 给予高热量、高蛋白、高维生素、富含钙质饮食，促进机体康复。成人每天蛋白质为1.5～2.0g/kg，以优质蛋白为主。适量补充矿物质和水分，如铁、钾、钠和水分。注意饮食调配，患者不需忌口，食物应多样化，荤素搭配，色、香、味俱全，刺激患者食欲。患者在化疗期间尤其注意营养的补充。每周测量体重1次。

3.用药护理 常用抗结核药物包括杀菌剂和抑菌剂，杀菌剂有异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺，抑菌剂有乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠等。强调早期、联合、适量、规律、全程化学治疗的重要性，使患者理解规范治疗的重要意义，提高用药的依从性。督促患者按时按量用药，告知并密切观察药物疗效及药物不良反应，如有不适、应及时与医师沟通，不可擅自停药。常用抗结核药成人用法、用量、剂量及不良反应见表2-3。

4.咯血的护理 患者大咯血出现窒息征象时，立即协助其取头低足高位，头偏向一侧，快速清除气道和口咽部血块，及时解除呼吸道阻塞。必要时气管插管、气管切开或气管镜直视下吸出血凝块。

5.消毒隔离 痰涂片阳性的肺结核患者住院治疗期间须进行呼吸道隔离，要求病室光线充足，通风良好，定时进行空气消毒。患者衣被要经常清洗，被褥、书籍在烈日下暴晒6小时以上。餐具要专用，经煮沸或消毒液浸泡消毒，剩下饭菜应煮沸后弃掉。注意个人卫生，打喷嚏时应用纸巾遮掩口鼻，纸巾焚烧处理；不要随地吐痰，痰液吐在有盖容器中，患者的排泄物、分泌物应消毒后排放。减少探视，避免患者与健康人频繁接触，探视者应戴口罩。患者外出应戴口罩，口罩要每天煮沸清洗。医护人员与患者接触可戴呼吸面罩、接触患者应穿隔离衣、戴手套。处置前、后应洗手。传染性消失应及时解除隔离措施。

6.心理护理 结核病是慢性传染病，病程长，恢复慢，在工作、生活等方面对患者乃至整个家庭产生不良影响，患者情绪变化呈多样性，护士及家属应主动了解患者的心理状态，应给予良好的心理支持，督促患者按要求用药，告知不规则用药的后果，使患者树立战胜疾病的信心，安心休息，积极配合治疗。一般情况下，痰涂片阴性和经有效抗结核治疗4周以上，无传染性或仅有极低传染性者，鼓励患者回归家庭和社会，以消除隔离感。

【健康教育】

1.加强疾病传播知识的宣教 普及新生儿接种卡介苗制度，疾病的高危人群应定期到医院体检或进行相应预防性处理。

2.培养良好的卫生习惯 不随地吐痰和凌空打喷嚏，同桌共餐应使用公筷。

3.注意营养，增强体质 忌烟酒，避免疲劳，预防呼吸道感染。

4.隔离 处于传染活动期的患者，应进行隔离。

5.全程督导结核患者坚持化学治疗 避免复发，定期复查肝功能和胸片。

【考纲摘要】

1.肺结核咯血窒息的表现及护理，结核菌素试验阳性判断标准。

2.肺结核的化疗原则，常用化疗药物的不良反应。

3.肺结核传播的预防。

【复习思考】

1.肺结核的临床表现有哪些？

2.肺结核的主要护理措施有哪些？

3.世界结核日（World Tuberculosis Day，或译世界防治结核病日）定于每年的3月24日，是纪念1882年德国微生物学家罗伯特·科霍向一群德国柏林医生发表他对结核病病原菌的发现。世界卫生组织于1993年在英国伦敦召开的第46届世界卫生大会通过了“全球结核病紧急状态宣言”并积极宣传此病防治的重要性。1996年2月8日中国卫生部发文，要积极响应世界卫生组织的建议，积极开展“3.24世界防治结核病日”的宣传活动。请你查找资料分享历年世界结核日的“中国主题”。

（郭丹） E9kWM0s7uGc3lGerlZ1CIKed9gMqpro+jRRUFzIqEJj1JYP2/WpcXzIIhuKmhJRE