任务五
肺脓肿患者的护理

【学习目标】

1.知识目标 明确肺脓肿的临床表现、护理措施及健康指导。

2.能力目标 能采取有效的护理措施帮助患者有效排痰，保持呼吸道通畅。

3.素质目标 培养学生对护理专业的职业认同感及同理心。

【案例导入】

患者，女，55岁，发热十余天，咳脓血痰2天入院。患者十天前开始出现无明显诱因畏寒、发热，自行在家吃药治疗，用药后发热可缓解数小时后再次升高。相继出现干咳，右下胸吸气时针刺样疼痛。近2天咳嗽、咳痰加剧，痰量逐渐增多，为脓血痰。体温38.3℃，脉搏96次/分，呼吸22次/分，血压96/58mmHg。营养差，右下肺叩诊呈浊音，可闻及中、大湿啰音。胸部X线检查：右下肺大片浓密模糊浸润阴影，其中可见圆形透亮区及液平面。血常规检查：白细胞18.6×10 9 /L，中性粒细胞比例90%，核明显左移。

请思考：

1.该患者最可能的诊断是什么？

2.如何对该患者进行健康指导？

肺脓肿（lung abscess）是由多种病原菌感染引起的肺部化脓性炎症，早期为肺组织的炎性改变，继而坏死、液化，由肉芽组织包绕形成脓肿。临床特征为高热、咳嗽，脓肿破溃进入支气管后咳出大量脓臭痰。男性发病比例高于女性。抗生素的广泛应用使本病的发病率明显降低。常见的病原菌有葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌和梭形杆菌等，按感染途径可分为：吸入性肺脓肿、继发性肺脓肿和血源性肺脓肿。

【病因及发病机制】

上呼吸道与口腔定植菌感染，90%为厌氧菌感染。根据感染途径，肺脓肿可分为以下类型：

1.吸入性肺脓肿 机体免疫力和气道防御清除系统功能降低，均可使病原菌由口咽部误吸入呼吸道而致病，如熟睡、意识障碍或极度疲劳时，鼻窦炎、牙槽脓肿等发病部位的脓性分泌物误吸入肺。多好发于肺上叶后段、下叶背段或基底段。

2.继发性肺脓肿 可继发于细菌性肺炎、支气管扩张、支气管肺癌等肺部疾病；其次为邻近脏器化脓性病变蔓延，如膈下脓肿、肾周围脓肿穿破至肺可形成肺脓肿，阿米巴肝脓肿穿破膈肌至右肺下叶形成阿米巴肺脓肿；小儿肺脓肿常继发于支气管异物阻塞。

3.血源性肺脓肿 皮肤外伤感染、痈疖、骨髓炎、产后盆腔感染、亚急性细菌性心内膜炎等所致的败血症，菌栓经血行传播至肺形成肺脓肿。常为两肺外部的多发性病变。常见致病菌为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和链球菌。

【临床表现】

1.症状 多数患者起病急骤，表现为突发性高热、体温高达39～40℃，多为弛张热，呼吸困难、炎症累及壁层胸膜可有胸痛，咳嗽频繁，咳黏液或黏液脓痰。若感染不能及时控制，可于发病的10～14天，突然咳出大量黄脓腥臭痰和坏死组织，每日痰量多达300～500mL，静置后分层，腥臭痰多为厌氧菌感染所致。约1/3的患者有不同程度的咯血，以脓血痰为主，偶有中、大量咯血引起窒息死亡。患者咳出大量脓痰后全身症状随之改善，多数患者可在数周内恢复正常。

血源性肺脓肿患者多数先有原发性病灶引起的寒战、高热等全身脓毒血症表现，数日或数周后才出现咳嗽、咳痰症状，痰量不多，极少咯血。慢性肺脓肿患者常有咳嗽、咳脓痰、反复发热和咯血，持续数周或数月，伴随贫血、消瘦等全身表现。

2.体征 疾病体征与肺脓肿的部位和大小有关，发病初期不明显。病变表浅而大者，可有实变体征，胸部叩诊呈浊音，听诊闻及支气管呼吸音。病变累及胸膜，可有胸膜摩擦音或胸腔积液体征。慢性肺脓肿常有杵状指（趾）。

3.并发症

（1）脓胸　肺脓肿破溃穿透性病变，化脓菌或真菌进入胸腔，引起突发性发热、胸痛、气急，可闻及胸膜摩擦音，又称化脓性胸膜炎。

（2）脓气胸　患者同时具备脓胸和气胸的症状、体征，X线检查表现为胸膜增厚、有不同程度的肺压缩和胸腔积液。

【辅助检查】

1.血常规检查 急性肺脓肿患者白细胞计数及中性粒细胞显著增加，总数可达（20～30）×10 9 /L，中性粒细胞在80%～90%以上，核明显左移。慢性肺脓肿患者白细胞无明显改变，红细胞和血红蛋白减少。

2.细菌学检查 深部气管痰培养有厌氧菌和（或）需氧菌存在。血源性肺脓肿患者血培养可发现致病菌。

3.X线检查 早期征象为大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，分布在一个或数个肺段。脓肿形成，脓液排出后，大片浓密炎性阴影中出现圆形透亮区及液平面。消散期脓腔周围炎症逐渐吸收，脓腔缩小，最终残留少许纤维条索状阴影。慢性肺脓肿患者则显示脓腔壁增厚，内壁不规则伴纤维组织增生，邻近胸膜增厚，纵隔可向患侧移位。血源性肺脓肿可有散在小片状炎症阴影或边缘较整齐的球形病灶，中央可见脓腔及液平面。炎症吸收后可遗留局灶性纤维化或小气囊。

4.纤维支气管镜检查 有助于发现病因和治疗。可在直视下获取活检标本，通过细菌培养和病理检查明确病因，并可通过纤维镜吸引脓液和注入抗生素，提高疗效。

【治疗要点】

治疗原则是抗感染和痰液引流。

1.抗生素治疗 厌氧菌感染首选青霉素，对青霉素不敏感者，可使用林可霉素、克林霉素或甲硝唑。患者体温一般可在治疗后3～10天降至正常。疗效不佳者，应根据细菌培养和药物敏感试验结果选用适当药物。抗生素疗程一般为8～12周，或至临床症状完全消失，X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散，或仅残留条索状纤维阴影。可结合局部治疗用药如环甲膜穿刺、鼻导管气管内或纤维支气管内镜滴药等。

2.痰液引流 酌情给予体位引流。有明显痰液阻塞征象，可经纤维支气管镜冲洗并吸引治疗。痰液黏稠者使用祛痰药或超声雾化吸入促进痰液排出。

3.外科手术治疗 慢性肺脓肿经正规、合理的内科治疗3个月疗效不佳者；支气管阻塞疑有癌变者；并发脓胸、支气管胸膜瘘者；大咯血危及生命等均须考虑手术治疗。

4.处理原发性病灶 血源性肺脓肿应尽早处理原发病灶。

【护理诊断】

1.体温过高 与肺组织炎性坏死有关。

2.清理呼吸道无效 与痰液黏稠、脓痰聚积有关。

3.营养失调：低于机体需要量 与肺部感染导致机体消耗增加有关。

4.知识缺乏 缺乏有关预防、治疗等方面的知识。

【护理措施】

1.一般护理 急性期卧床休息，恢复期根据患者的耐受力可适当活动。厌氧菌感染的患者，痰液有臭味，应及时倾倒，痰杯内放消毒液、加盖并每日清洗消毒。定时进行空气消毒，及时排除痰液腥臭味，保持空气新鲜，尽可能给患者安排单人病房。室温保持在18～22℃，湿度以55%～65%为宜。

2.高热护理 按高热常规护理。

3.饮食护理 肺脓肿为消耗性疾病，应给予高热量、高蛋白质、丰富维生素、易消化饮食，少量多餐。鼓励患者多饮水，促进降温及毒素的排泄，利于痰液的排出。协助做好口腔护理，清除口臭，促进食欲，防止口腔炎和黏膜溃疡的发生。遵医嘱给予输血、补液。

4.病情观察 观察和记录痰液颜色、气味、24小时排痰量和静置后是否分层，大量排痰时，注意观察患者咳痰是否顺畅，咳嗽是否有力，避免脓痰窒息。观察患者中毒症状有无好转，若痰量减少，中毒症状加重，提示痰液引流不畅。观察患者有无血痰、血量如何并及时报告医师。及时发现咯血先兆，做好应急准备，防止大咯血和窒息的发生。

5.痰液引流的护理 鼓励患者有效咳痰，超声雾化吸入湿化呼吸道，指导患者掌握咳痰技巧。可行体位引流，年老体弱或高热、咯血期间不宜体位引流。必要时应用负压吸引器经口腔吸痰或支气管镜引流吸痰。

6.心理护理 痰液恶臭使人产生不良情绪，医护人员应重视患者感受，妥善安置床位，做好各种容器的消毒，定时通风，减少空气中异味的刺激。

【健康指导】

1.培养良好的生活习惯 避免过度劳累、酗酒，戒烟等，及时治疗口咽部感染，多饮水，保持口腔清洁，积极参加体育锻炼，提高机体免疫力。

2.加强对昏迷、全麻手术患者的护理 及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防肺部感染。

3.积极治疗皮肤疖、痈和其他部位的化脓性感染 不挤压疖、痈，防止血源性肺脓肿的发生。

4.抗生素使用 要足量，治疗要彻底，防止复发。

【考纲摘要】

1.肺脓肿的病因。

2.肺脓肿的典型临床表现。

3.肺脓肿的主要护理诊断和护理措施。

【复习思考】

1.肺脓肿的典型临床表现有哪些？

2.肺脓肿的主要护理问题有哪些？

3.马克思在生命的最后五年里，饱受很多疾病的痛苦，其中包括肺脓肿，长期高强度的工作和艰苦的生活条件，极大地摧残了马克思与他的家人的身体健康。请大家查阅相关资料，给大家讲讲马克思的故事。

（郭丹） Y7DoBPs0Yl06kZ8QVHD0ido0Pd8ynzQv9WrMUJ/lhkrPHF+Z36RgRe/MIHJVznxE