任务四
支气管扩张患者的护理

【学习目标】

1.知识目标 明确支气管扩张患者的病因和临床表现。

2.能力目标 能对支气管扩张患者制定护理措施。

3.素质目标 培养学生的职业素养和高度的责任心。增强学生的职业认同感。

【案例导入】

患者，男性，23岁。慢性咳嗽、咳大量脓痰10余年，近半月因感冒后症状加剧，并出现反复咯血，昨晚咯血约300mL而入院。患者于童年时经常患支气管肺炎，且迁延不愈，以后伴有反复发作的下呼吸道感染，继而出现慢性咳嗽，大量脓痰，痰量与体位改变有关，晨起或夜间卧床转动体位时咳嗽、咳痰量增加，每日痰量可达数百毫升，静置后可分层，痰和呼吸有臭味。体检：体温38.6℃，呼吸24次/分，神软乏力，消瘦贫血貌；左下胸部可闻及固定、持久的粗湿啰音，呼吸音减低。心率96次/分，律齐，未闻及病理性杂音。轻度杵状指。胸部X线提示左下肺可见沿支气管分布的卷发状阴影。

请思考：

1.该患者的临床诊断是什么？

2.提出主要的护理诊断及措施。

支气管扩张（bronchiectasis）是由支气管及其周围肺组织的慢性炎症损坏管壁，导致支气管管腔扩张或变形的慢性化脓性疾病。多见于儿童及青年，男性多于女性。临床表现以慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血为主要特征；迁延不愈的支气管炎、支气管肺炎可引发该病。近年来随着呼吸道感染的合理治疗及麻疹、百日咳疫苗的预防接种，本病发病率呈下降趋势。

【病因与发病机制】

1.病因

（1）支气管-肺组织感染和支气管阻塞　婴幼儿期的麻疹、百日咳、支气管肺炎是导致支气管扩张最常见的原因。

由于婴幼儿时期支气管尚处于发育阶段，管腔较细狭，管壁较薄弱，易阻塞。反复感染破坏支气管壁各层组织，致使支气管变形扩张，在咳嗽时管腔内压力增高，呼吸时胸腔内压牵引，逐渐形成支气管扩张；当异物、肿瘤、增大淋巴结等阻塞或压迫支气管引起肺不张时，更有助于支气管扩张的形成。

（2）肺结核　支气管内膜结核引起管腔狭窄和阻塞，引起支气管扩张。

（3）先天性发育缺损和遗传因素及机体免疫功能失调　可能与软骨发育不全或弹性纤维不足，导致局部管壁薄弱或弹性较差有关。部分遗传性a1-抗胰蛋白酶缺乏者也可伴有支气管扩张。

（4）其他全身性疾病　目前已发现类风湿关节炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮，人免疫缺陷病毒（HIV）感染等疾病可同时伴有支气管扩张。肺叶切除术后解剖移位，也可引起支气管扩张。

2.发病机制 支气管扩张的发病基础为支气管壁的炎性损伤和支气管的阻塞。感染使支气管黏膜充血、水肿，分泌物阻塞管腔，引流不畅加重感染。肺结核纤维组织增生、异物、感染、肿瘤可引起支气管管腔内阻塞，支气管周围肿大淋巴结或肿瘤压迫等引起的管腔狭窄、阻塞。

【临床表现】

1.症状

（1）慢性咳嗽伴大量脓痰　与体位改变有关，晨起和或夜间卧床改变体位时，积于支气管扩张部位的分泌物随体位改变而移动，刺激支气管黏膜引起咳嗽咳痰明显。按痰量估计其严重程度，轻度：＜10mL/d；中度：10～150mL/d；重度：＞150mL/d。急性感染发作时黄绿色脓痰明显增多，每日可达数百毫升。痰液静置后出现分层现象：上层为泡沫，下悬脓性成分；中层为混浊黏液；底层为坏死组织沉淀物。合并厌氧菌感染时，痰液呈恶臭味。

（2）反复咯血　病变部位常伴毛细血管扩张或血管瘤，当患者剧烈咳嗽时，小支气管动脉破裂，血液急速喷出，导致咯血。大多患者有反复咯血，量不等，可为痰中带血、小量或大量咯血。咯血量与病情严重程度及病变范围可呈不一致性。部分患者仅有反复咯血症状，临床上称为“干性支气管扩张”，病变多位于引流良好的肺上叶支气管，且不易感染。

（3）反复肺部感染　由于痰液引流不畅，排痰困难使肺部同一部位反复感染。可有全身中毒症状，如发热、盗汗、食欲减退、乏力消瘦、贫血等，且咳嗽加剧，痰量增多，大量排出脓痰后，症状有明显改善。

2.体征 早期干性支气管扩张无明显异常体征，病变严重或继发感染时可在下胸部、背部闻及持久固定的局限性粗湿啰音，有时可闻及哮鸣音，部分慢性支气管扩张者可有杵状指（趾）。

【辅助检查】

1.痰液检查 痰涂片或细菌培养可发现致病菌，痰涂片染色及痰细菌培养可指导抗生素治疗。

2.血常规检查 继发急性感染时，白细胞计数和中性粒细胞增多。反复咯血可致贫血。

3.X线检查 早期无明显改变，典型病变为卷发样阴影，可表现为肺部纹理粗乱，其中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影，感染时阴影内可见液平面。

4.支气管造影 现多已被CT检查取代。

5.CT检查 可显示支气管呈柱状、囊状或串珠状扩张。高分辨CT（HRCT）可明确支扩累及的部位、范围和病变性质，已取代支气管造影为成为确诊支气管扩张的主要诊断方法。

6.纤维支气管镜检查 适用于咯血部位不明确者，可鉴别管腔内出血、扩张或阻塞部位。还可局部灌洗，取灌洗液进行细菌学和细胞学检查。

【治疗要点】

治疗原则以控制感染，促进排痰，处理咯血为主，必要时手术治疗。

1.控制感染 应根据痰培养和药敏试验结果选择有效的抗生素。细菌学检查结果未出来前，先予经验治疗，如氨苄西林、阿莫西林、头孢克洛等；铜绿假单胞菌感染时，可选用喹诺酮类、氨基糖苷类、第三代或第四代头孢菌素类抗生素；厌氧菌混合感染者，应联合使用甲硝唑或替硝唑。

2.保持呼吸道引流通畅 遵医嘱使用祛痰药、支气管舒张剂、体位引流、雾化吸入、拍背等方法促进痰液排出。

（1）祛痰药物治疗　可选溴己新或盐酸氨溴索，结合雾化吸入，稀释痰液促进排痰。

（2）支气管舒张药　支气管痉挛者，选用β 2 受体激动药喷雾吸入或口服氨茶碱。

（3）体位引流　为支气管扩张症的重要护理手段，根据病变部位采取有效的体位进行引流。

（4）纤维支气管镜吸痰　严重排痰困难的患者，通过纤维支气管镜吸痰并注入抗生素，解除呼吸道阻塞。

3.咯血的处理 详见本项目任务一“咯血”。

4.支持治疗 对大量咳痰、咯血者给予营养素、输血等治疗。

5.手术治疗 经内科治疗疗效差者，可考虑手术治疗。

【护理诊断】

1.清理呼吸道无效 与呼吸道大量黏稠脓痰排出困难有关。

2.有窒息的危险 与痰液黏稠、大咯血有关。

3.营养失调：低于机体需要量 与消耗增多有关。

4.焦虑 与疾病迁延、个体健康受损有关。

【护理措施】

1.一般护理

（1）环境　保持病房安静、室内空气流通，维持适宜温、湿度，避免在空气污染的场所滞留，注意保暖，避免受凉。

（2）饮食护理　多饮水，每天1500mL以上，以利于痰液稀释；提供高热量、高蛋白、高维生素饮食，以增强机体抵抗力；避免辛辣刺激的食物；餐前、咯血或大量咳痰后，清洁口腔，增进食欲，减少呼吸道感染的机会。

（3）活动与休息　急性期应注意休息，缓解期可做呼吸操和适当的全身体育锻炼，增强机体抵抗力。

2.病情观察 根据病情按需监测生命体征；观察记录痰液性质，包括痰液颜色、量、有无臭味，痰液静置后有无分层现象。观察咯血的颜色、量和性质，有无窒息或窒息先兆，应及时发现、早期处理，防患于未然。

3.体位引流 体位引流是利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外，又称重力引流。原则是患肺处于高位，引流支气管开口向下，有利于潴留的分泌物随重力作用流入支气管和气管排出。

（1）引流前准备　向患者解释引流目的、过程和注意事项，监测生命体征和肺部听诊，明确病变部位。引流前15分钟遵医嘱给予支气管扩张药或给予雾化吸入。备好排痰容器，用后弃去。

（2）引流体位　引流体位的选择取决于分泌物潴留的部位和患者的耐受程度。首先引流上叶，然后引流下叶后基底段。根据原则选择引流体位（图2-4）。如果患者不能耐受，应及时调整姿势。患有高血压、严重心力衰竭、近期大咯血者及年老体弱不能耐受者禁止体位引流。

（3）引流时间　根据病变部位、病情和患者状况，每天1～3次，每次15～20分钟。一般于饭前1小时，饭后或鼻饲后1～2小时进行。

（4）引流期间的护理　引流时应有护士或家人协助，观察患者有无出汗、脉搏细弱、头晕、疲劳、面色苍白等症状，评估患者对体位引流的耐受程度，如患者出现心率＞120次/分、心律失常、高血压、低血压、眩晕或发绀，应立即停止引流并通知医师。为提高引流效果，引流过程中指导患者进行有效咳嗽，辅以胸部叩击或震荡等措施。

（5）引流后的护理　帮助患者采取舒适体位，弃去污物。给予清水或漱口液漱口，保持口腔清洁，减少呼吸道感染的机会。观察患者咳痰的情况，如性质、量及颜色，并记录。听诊肺部呼吸音的改变，评价体位引流的效果。

4.咯血的护理 见本模块项目一“咯血”的护理。

5.心理护理 多与患者交流，尤其在患者大量咳痰或大量咯血时，医护人员多给予陪伴及指导，缓解患者紧张、恐惧情绪。

【健康指导】

1.疾病知识教育 向患者及其家属说明防治呼吸道感染的重要性；及时清除上呼吸道慢性病灶，如龋齿、扁桃体炎、鼻窦炎；避免受凉，减少刺激性气体吸入。劝告患者戒烟。

2.自我护理指导 指导患者通过痰的颜色、量、气味判断病情，掌握体位引流雾化吸入和有效排痰的方法。加强全身锻炼，减少急性发作，增加营养，保证适当的休息，以增强机体的抗病能力。

【考纲摘要】

1.支气管扩张最常见的病因。

2.支气管扩张的三大典型症状、体征。

3.典型的支气管扩张的好发部位。

4.体位引流的原则、注意事项。

【复习思考】

1.什么叫作干性支气管扩张？好发于哪个部位？

2.支气管扩张患者痰液放置后有什么特点？

3.哪些人群不适宜做体位引流？

4.人类护理事业的创始人南丁格尔说：作为护士就应有一颗同情心和一双愿意工作的手。这句话，道出了人文护理的内涵，即在护理工作中以要人为本，尊重患者、关爱患者。在为支气管扩张患者实施体位引流时，该如何体现出护理工作中的人文关怀？

（姚兴梅） E9kWM0s7uGc3lGerlZ1CIKed9gMqpro+jRRUFzIqEJj1JYP2/WpcXzIIhuKmhJRE