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【学习目标】
1.知识目标 明确肺炎球菌肺炎的临床表现、治疗原则和护理措施。
2.能力目标 能够正确对休克型肺炎的患者实施抢救措施。
3.素质目标 培养学生爱国情怀，树立无私奉献的情怀，做最美白衣天使。
【案例导入】
患者，男，36岁，三天前淋雨后突发寒战、高热、头疼、全身酸痛、右侧胸痛明显，第二天出现剧烈咳嗽、咳痰，痰液为铁锈色，黏稠，不易咳出，收治入院。体检：体温39.5℃，脉搏136次/分，呼吸34次/分，血压122/76mmHg，急性病容，神志清楚，无紫绀，心律规则，心搏有力。患者气管居中，右侧胸部呼吸运动减弱，右下肺语颤增强，双侧呼吸音粗糙，右侧肺可闻及少量细湿啰音。
请思考：
1.该患者最可能的诊断是什么？
2.如何对该患者进行护理？
肺炎（pneumonia）是指包括终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由多种病原体、理化因素、过敏因素引起，其中以感染因素最为常见。肺炎为呼吸系统常见病，在各种致病死因中居第5位，老年人或免疫功能低下者并发肺炎时病死率高。
【病因与分类】
1.按病因分类
（1）细菌性肺炎 是最常见的肺炎，约占肺炎的80%，如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等，以肺炎链球菌为最常见致病菌。
（2）病毒性肺炎 如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、单纯疱疹病毒等。
（3）非典型病原体所致的肺炎 如军团菌、支原体、衣原体等。
（4）真菌性肺炎 如白色念珠菌、曲霉菌、放线菌等。
（5）其他病原体所致的肺炎 如立克次体、弓形虫、原虫和寄生虫等。
（6）理化因素所致的肺炎 如放射性、化学性肺炎等。
2.按患病环境分类
（1）社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP） 指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发生的肺炎。CAP的致病菌中肺炎链球菌仍为主要的病原体。
（2）医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP） 指患者在入院时既不存在、也不处于潜伏期，而是入院48小时后在医院内发生的，也包括出院后48小时内发生的肺炎。其中以呼吸机相关性肺炎最多见。致病菌以革兰阴性杆菌（大肠杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌等）和金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、表皮葡萄球菌最常见，多为混合感染，耐药病株多，病死率高。
3.按解剖部位分类
（1）大叶性（肺泡性）肺炎 炎症始于肺泡，经肺泡间孔（Cohn孔）向其他肺泡扩散，致使部分或整个肺段、肺叶发生炎症改变。主要表现为肺实质炎症，通常不累及支气管。以肺炎链球菌感染最常见。
（2）小叶性（支气管）肺炎 病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症。由于支气管腔内有分泌物，常可闻及湿啰音。常继发于其他疾病，由细菌、病毒、支原体等引起。
（3）间质性肺炎 以肺间质的炎症为主，包括支气管壁、支气管周围间质组织及肺泡壁的炎症。由于病变在肺间质，呼吸道症状较轻，异常体征较少。由病毒、支原体、衣原体、细菌或肺孢子菌等引起。
【考纲摘要】
肺炎的分类方法及特点。
【发病机制】
正常的呼吸道免疫防御机制可使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌。病原体侵入下呼吸道是否发生肺炎取决于两个因素：病原体和宿主。当病原体数量较多、毒力强和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫功能低下时即可发生肺炎。病原体入侵下呼吸道后，在肺泡内繁殖，导致肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出和炎性细胞浸润，从而产生不同程度的临床症状和体征。除金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌等可引起肺组织坏死形成空洞外，其余肺炎治愈后多不遗留瘢痕，肺的结构功能均可恢复正常。
【临床表现】
1.症状 取决于宿主和病原体的情况，可轻可重。常见症状有发热、咳嗽、咳痰，伴或不伴胸痛，病变范围大者可有呼吸困难。
2.体征 早期肺部无明显体征，严重时可有呼吸增快、鼻翼扇动、发绀。肺实变时可出现语颤增强，叩诊呈浊音或实音，肺泡呼吸音减弱或消失，可闻及支气管呼吸音或湿性啰音。部分并发胸腔积液者，可有语颤减弱、患侧叩诊浊音、呼吸音减弱等。
【辅助检查】
1.血常规检查 细菌感染时白细胞计数及中性粒细胞升高，可有核左移或中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞比例仍高。
2.X线胸片检查 大叶性肺炎呈肺叶、段分布的均匀致密影；小叶性肺炎呈沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，肺下叶常见；间质性肺炎表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间可有小片的肺不张阴影。
3.病原学检查 痰涂片镜检和细菌培养是确定病原体最常用的方法。疑有败血症时应做血培养，尽可能在抗菌药应用之前采血，需多次采血，成人每次采血量至少10mL。
4.血清学检查 如补体结合试验适用于衣原体感染；间接免疫荧光抗体检查多用于军团菌肺炎等。
5.血气分析 重症肺炎可有PaO 2 下降PaCO 2 升高。
【治疗要点】
1.抗感染治疗 是肺炎治疗最主要的环节，即对病原体给予针对性治疗。根据病原学诊断结合药敏试验结果，选择敏感抗生素。
2.对症支持治疗 降温、吸氧、祛痰、改善营养、维持水电解质平衡等。
3.防治并发症 休克型肺炎除早期使用足量有效抗生素外，需采取多项抗休克措施，如补充血容量、纠正酸中毒、使用血管活性物质、糖皮质激素等。并发胸膜炎、呼吸衰竭等采取相应措施。
【护理诊断】
1.气体交换受损 与通气和换气功能障碍有关。
2.清理呼吸道无效 与气道分泌物多、胸痛、痰液黏稠、疲乏等有关。
3.体温过高 与致病菌引起感染有关。
4.潜在并发症 感染性休克。
【护理措施】 1.一般护理
（1）环境和休息 保持病室安静、舒适、室温18～20℃，湿度为50%～60%；发热患者卧床休息，减少耗氧量，缓解头痛、肌肉酸痛等症状。胸痛患者可采取患侧卧位。
（2）饮食护理 发热患者应给予高热量、高蛋白质、富含维生素、易消化的流质或半流质饮食。补充足量水分（2～3L/d），失水明显或不能进食者，可静脉补液，但心脏病患者或老年人应注意补液速度。
（3）口腔护理 高热患者因唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，应鼓励患者经常漱口，保持口腔清洁；口唇疱疹者局部涂液状石蜡或抗病毒软膏，防止继发感染。
2.病情观察 监测患者生命体征、皮肤黏膜颜色和意识状态，做好记录；重点监测有无呼吸困难、发绀及感染性休克的表现。观察痰液颜色、性质、气味和量，如肺炎链球菌肺炎呈铁锈色痰，克雷白杆菌肺炎典型痰液为砖红色胶冻状，厌氧菌感染者痰液多有恶臭味等。
3.对症护理
（1）保持呼吸道通畅 咳嗽、咳痰患者应指导其有效咳嗽，协助排痰，痰液黏稠不易咳出者，可给予翻身、拍背、雾化吸入等措施，遵医嘱应用祛痰剂。
（2）氧气吸入 气急伴发绀者，应给予流量2～4L/min的氧疗。
（3）保暖与降温 寒战时注意保暖，适当增加被褥。高热时采用物理降温或遵医嘱给予小剂量退热剂。退热时需补充液体，以防虚脱。
4.用药护理 遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。48～72小时应对病情进行评价，治疗有效的表现为症状改善、体温下降、白细胞逐渐下降或恢复正常，但病灶吸收较慢故胸片可无变化。应用青霉素类和头孢类要防止过敏反应；喹诺酮类药可影响骨骼的发育，因此儿童不宜应用，偶见皮疹、恶心，极少数患者可诱发精神症状；氨基糖苷类抗生素有肾、耳毒性，老年人或肾功能减退者应特别注意观察是否有尿量减少或蛋白尿，是否有耳鸣、头昏、唇舌发麻等不良反应出现。
5.感染性休克的抢救与护理
（1）病情观察 密切监测患者生命体征及意识状态、皮肤黏膜情况、出入液量等；观察咳嗽、咳痰的变化；若发现患者出现面色苍白、唇指发绀、大汗淋漓、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降、体温不升或过高、烦躁不安、神志模糊等，提示出现了休克，应立即通知医生，并备好物品配合抢救。
（2）抢救配合 ①体位：患者取仰卧中凹位，头胸部抬高20°，下肢抬高30°，有利于呼吸和静脉回流。②吸氧：给予高流量吸氧，维持PaO 2 ＞60mmHg。③补充血容量：为最重要的措施。迅速建立两条静脉通道，遵医嘱给子右旋糖酐或平衡盐以推持有效血容量。监测中心静脉压，作为调整补液速度的指标。当患者出现口唇红润、肢端温暖、收缩压＞90mmHg、脉压＞30mmHg、尿量＞30mL/h、脉率＜100次/分，提示血容量已补足。④纠正酸中毒：有明显酸中毒时应用5%碳酸氢钠静滴，因其配伍禁忌较多，宜单独输入。⑤应用血管活性药物：在扩充血容量和纠正酸中毒后，末梢循环仍无改善时可遵医嘱输入多巴胺、间羟胺（阿拉明）等血管活性药物，应单独一路静脉输入，根据血压调整滴速，维持收缩压在90～100mmHg。注意防止液体溢出血管外，引起局部组织坏死和影响疗效。⑥控制感染：联合使用有效广谱抗生素，注意观察药物疗效和不良反应。⑦糖皮质激素的应用：大剂量糖皮质激素可解除血管痉挛，改善微循环，稳定溶酶体膜以防止酶的释放，从而达到抗休克的作用。常用氢化可的松或地塞米松加入葡萄糖液中静脉滴注。
6.心理护理 多与患者沟通，耐心向患者讲解疾病相关知识，解释各种检查、治疗和护理的目的，消除患者紧张、焦虑等不良情绪，促进疾病的康复。
【考纲摘要】
1.根据痰液颜色、性状判断感染的病原菌。
2.休克型肺炎的抢救配合。
【健康指导】
1.疾病知识指导 向患者介绍有关肺炎的基本知识，有皮肤感染灶应及时治疗。向患者解释有关药物的疗效及不良反应，嘱患者不能自行停药或减量，定期复查。
2.日常生活指导 加强营养，保证充足的休息与睡眠，劳逸结合，适度锻炼身体，特别要加强防寒锻炼；避免受凉、酗酒、吸烟等诱因，防治上呼吸道感染，必要时进行预防接种。
肺炎链球菌肺炎（streptococcus pneumonia）是由肺炎链球菌（又称肺炎球菌）引起的急性肺部感染，是社区获得性肺炎中最常见的一种。典型表现为起病急骤、寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛。近年由于抗生素及时有效的应用，典型的大叶性肺炎已少见。本病以冬季及初春高发，多见于无基础疾病的青壮年人、老年人、婴幼儿，男性较多见。
【病因与发病机制】
肺炎链球菌是革兰染色阳性球菌，其毒力大小与其荚膜中多糖结构及含量有关。肺炎球菌经阳光直射或加热至50℃、10分钟即可杀死，但在干燥痰液中可存活数月。肺炎链球菌是寄居在上呼吸道的正常菌群，当机体免疫功能受损或下降时，毒力较强的细菌入侵下呼吸道，繁殖滋长，引起肺泡壁水肿，白细胞和红细胞渗出，渗出液含有细菌，经Cohn孔向肺的中央部分蔓延，累及整个肺叶或肺段而致肺炎，并易累及胸膜而致渗出性胸膜炎。老年人和婴幼儿可经支气管播散形成支气管肺炎。典型病理分期有充血期、红色肝变期、灰色肝变期和消散期，因抗生素的广泛使用，目前典型分期较少见。
【临床表现】
1.症状 发病前常有受凉、淋雨、醉酒、疲劳、精神刺激、上呼吸道感染。典型表现为起病急骤，寒战、高热，体温在数小时内升到39～40℃，呈稽留热，可伴头痛、全身肌肉酸痛、气促等，患侧胸痛明显，咳嗽时加剧。初期为干咳，之后出现黏液性脓痰，典型者在发病24～48小时咯铁锈色痰。偶有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状，可被误诊为急腹症。
2.体征 急性病容，面颊潮红，鼻翼扇动，呼吸浅快，口角和鼻周可有单纯疱疹。早期肺部无明显异常体征，随着病情进展出现肺实变体征，患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音或实音，听诊出现支气管呼吸音或湿啰音，累及胸膜时，可闻及胸膜摩擦音。
【辅助检查】
1.血常规检查 细菌感染时，白细胞计数升高到（10～30）×10 9 /L，中性粒细胞比例增多（＞80%），伴核左移和（或）细胞内中毒颗粒。免疫功能低下者仅有中性粒细胞增多。
2.胸部X射线检查 早期肺纹理增多或受累肺段肺叶稍模糊。随着病情发展，肺段或肺叶出现淡薄、均匀阴影，实变期可见大片均匀致密的阴影。消散期，炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快而呈“假空洞”征，一般起病3～4周后才完全消散。
3.病原学检查 痰涂片如发现革兰阳性带荚膜的双球菌或链球菌，可做出初步诊断。痰培养24～48小时可确定病原体。高热患者应做血培养。聚合酶链反应（PCR）检测和荧光标记抗体检测可提高病原学诊断水平。
【治疗要点】
1.抗菌药物治疗 一旦确诊立即用抗生素治疗。首选青霉素G，用药剂量和途径视病情而定。对青霉素过敏或耐药者，可用喹诺酮类抗生素、头孢菌素类抗生素等。如抗生素治疗有效，24～72小时后体温即可恢复正常，抗生素疗程一般为7日，或在热退后3日停药，或由静脉用药改为口服，维持数日。
2.对症支持疗法 充分休息，补充营养，多饮水；发热者给予物理降温，慎用退热药；腹胀明显者可用腹部热敷和肛管排气；烦躁不安、谵妄、失眠者遵医嘱给予地西泮5mg肌内注射或水合氯醛1～1.5g保留灌肠，禁用抑制呼吸的镇静药；发绀、呼吸困难者应吸氧；有感染性休克时应及时补充血容量、抗感染、吸氧、纠正酸中毒和使用血管活性药物。
【考纲摘要】
1.肺炎链球菌肺炎的病理分期、临床表现。
2.肺炎链球菌肺炎的首选药物及使用疗程。
葡萄球菌肺炎（staphylococcal pneumonia）是指葡萄球菌引起的急性化脓性肺部炎症。常发生于有基础疾病的患者，如糖尿病、血液病、慢性肝病、获得性免疫缺陷综合征及其他慢性消耗性疾病患者，长期应用糖皮质激素、抗肿瘤药物和其他免疫抑制剂者，长期应用广谱抗生素而致体内菌群失调者及静脉应用毒品者均为易感人群。本病起病急骤、病情较重，细菌耐药率高，若治疗不及时或不当，死亡率较高。
【病因与发病机制】
葡萄球菌为革兰染色阳性球菌，致病物质主要是毒素和酶，具有溶血、坏死、杀白细胞和致血管痉挛等作用。其中金黄色葡萄球菌（简称金葡菌）的致病力最强，为化脓性感染的主要病菌。葡萄球菌的感染途径主要有两种：一种为继发于呼吸道感染，常见于儿童流感或麻疹后；另一种为血源性感染，是来自皮肤感染灶（痈、疖、伤口感染、蜂窝织炎）或静脉导管置入污染，葡萄球菌经血液循环到肺部，引起肺炎、组织坏死并形成单个或多发肺脓肿。医院获得性肺炎中葡萄球菌感染所占的比例较高，由耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）导致者在治疗上较为困难。
【临床表现】
1.症状 多数起病急，寒战，高热，体温高达39～40℃，呈稽留热，胸痛，咳嗽，咳脓痰、量多、呈脓性或脓血状。通常全身中毒症状突出，表现为衰弱、乏力、大汗、全身关节肌肉酸痛。病情严重者可早期出现周围循环衰竭。血源性感染者、老年人、伴有慢性病者及医院获得性肺炎患者临床表现多不典型，起病较隐匿，体温逐渐上升，咳少量脓痰。
2.体征 早期可无明显体征，随后肺部可出现散在湿啰音；如病变较大或融合时可有肺实变体征。
【辅助检查】
外周血白细胞计数增高，中性粒细胞比例增加，有核左移及中毒颗粒。最好在使用抗生素前采集血或痰培养以明确诊断。胸部X射线检查表现为胸部多发性浸润病变，常有空洞和液平面，另外，病灶存在易变性，表现为一处炎症浸润消失而在另一处出现新病灶，或很小的单一病灶发展为大片阴影。
【治疗要点】
治疗原则是早期清除原发灶及抗菌治疗。
1.抗菌治疗 参考药敏试验结果选择敏感抗生素治疗。首选耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢霉素，如苯唑西林钠、头孢夫辛钠等，联合氨基糖苷类抗生素如阿米卡星可增强疗效。耐甲氧西林黄色葡萄球菌感染可选用万古霉素静脉滴注。本病抗生素治疗总疗程较其他肺炎长，常采取早期、联合、足量、静脉给药，不宜频繁更换抗生素。
2.支持疗法 卧床休息，饮食富含足够热量和蛋白质，多饮水。有发绀者给予吸氧，对气胸或脓气胸者应尽早引流治疗。
革兰阴性杆菌是医院获得性肺炎常见的致病菌。常见细菌有肺炎杆菌（又称克雷白杆菌）、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等，其中克雷白杆菌是主要致病菌。革兰阴性杆菌肺炎的共同点为肺实变或病变融合，容易形成多发性脓肿，常双侧的肺下叶均受累；若波及胸膜，可引起胸膜渗液或脓胸；在机体免疫力降低时易于发病，多见于中老年人和全身衰竭者。
起病急，可有畏寒、发热、胸痛、精神萎靡，伴咳嗽、咳痰。咳绿色脓痰者见于绿脓杆菌感染；砖红棕色胶冻样痰见于克雷白杆菌感染；咳暗灰色痰、有粪臭味为大肠杆菌感染。中毒症状重者，早期可出现休克、肺脓肿、心包炎等并发症。
外周血白细胞计数升高或不升高，中性粒细胞比例增加，伴核左移。痰培养可检出病原菌。胸部X射线检查可呈多样性，包括大片实变、多发性蜂窝状肺脓肿、叶间隙下坠等，对肺炎杆菌感染有诊断意义。
及早使用有效抗生素是治疗的关键。患者在未明确致病菌前，可试用氨基糖苷类抗生素加半合成青霉素或第二、三代头孢菌素类抗生素。一旦确诊应立即根据药敏试验给予治疗，宜大剂量、长疗程、联合用药、静脉滴注为主。绿脓杆菌肺炎一般用半合成青霉素加氨基糖苷类抗生素。流感嗜血杆菌肺炎首选氨苄西林。
肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）是由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症，常伴有咽炎、支气管炎和肺炎。占非细菌性肺炎的1/3以上。秋冬季节发病较多，好发于儿童及青年人，主要通过飞沫传播。
起病缓慢，潜伏期2～3周。表现为乏力、低热、咽痛、头痛、肌痛等，干咳为最突出的症状，呈阵发性刺激性呛咳，进行性加剧，夜间更为明显，可咳出少量黏液或血丝痰，持续咳嗽者可有胸痛。肺部体征很少，与肺部病变程度常不相称。
血白细胞计数多正常或稍高，中性粒细胞比例增加，发病2周后冷凝集反应多阳性，血清支原体IgM抗体的测定有助于诊断。直接检测标本中肺炎支原体抗原，适于临床早期快速诊断。胸部X射线检查显示形态多样化的浸润影，节段性分布，以下肺野多见，3～4周后自行消散。
治疗的首选药物为大环内酯类抗生素，如红霉素、罗红霉素和阿奇霉素；喹诺酮类、四环素也用于支原体肺炎的治疗。青霉素或头孢菌素类抗生素无效。
病毒性肺炎（viral pneumonia）是上呼吸道病毒感染向下蔓延所致的肺部炎症。多发生于冬春季，婴幼儿、老年人、原有慢性心肺疾病等免疫力差者易发病，且病情严重，可导致死亡。常见病毒有：流感病毒、腺病毒、副流感病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒等。病毒性肺炎为吸入性感染，病毒可通过飞沫和直接接触感染，传播广泛而迅速，可呈爆发或散发流行。
起病较急，但症状通常较轻，鼻塞、咽痛、发热、头痛、全身肌肉酸痛等上呼吸道感染症状较突出，累及肺部时出现干咳、少痰、胸痛等。免疫缺损的患者，病情比较严重，表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡，甚至发生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等并发症。本病体征不明显，病情严重者可有呼吸浅快、心率增快、发绀、局限性呼吸音减弱和少量湿啰音。
白细胞计数正常、稍高或偏低。痰涂片见白细胞，以单核细胞为主。痰培养常无致病细菌生长。胸部X射线检查见肺纹理增多，小片状或广泛浸润，严重时见两肺弥漫性结节性浸润。免疫学检查、病毒分离及抗原检测是确诊依据，但对早期诊断作用有限。
目前尚无特效抗病毒药物，主要以对症治疗为主，卧床休息，消毒隔离，避免交叉感染。给予高蛋白、高维生素软食，少量多餐，多饮水，必要时输液和吸氧。指导患者有效咳嗽，保持呼吸道通畅。一般选用有效的病毒抑制剂，如利巴韦林（病毒唑）、阿昔洛韦（无环鸟苷）、奥司他韦、阿糖腺苷等。可辅以中草药和生物制剂治疗。合并细菌感染者，应及时选择有效的抗生素。本病多数预后良好。
【复习思考】
1.肺炎的分类方法有哪些？
2.休克型肺炎患者进行抢救时，血容量补足的表现有哪些？
3.肺炎球菌肺炎的典型临床表现有哪些？
4.休克型肺炎的患者如何进行抢救护理？
5.支原体肺炎治疗首选的抗生素是什么？
6.新型冠状肺炎期间，各地的医务工作者、党员干部们，组成一支支志愿者队伍，离“小家”，为“大家”，奔赴充满艰辛与危险的疫情重灾区，为生命而战，为“初心”而战。作为未来的白衣天使，你认为他们身上哪些精神值得我们学习发扬？
（姚兴梅）