第六章
肾病科

肾病的常见症状表6-1。

第一节 水肿

水肿中医知识要点见表6-2。

西医的急、慢性肾小球肾炎，肾病综合征可参考本篇辨证论治，以下介绍西医对该病的诊疗。

一、急性肾小球肾炎

【概述】

以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病，临床特点为急性起病，表现为血尿、蛋白尿、水肿和高血压。主要为β-溶血性链球菌感染。多见于儿童，男性较多。

【诊断要点】

链球菌感染后1～3周发生急性肾炎综合征，伴血清C 3 一过性下降，可临床诊断急性肾炎，若血肌酐持续升高或两个月病情尚未见好转应及时肾穿刺活检，以明确诊断。

肾活检的指征：①少尿1周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者。②病程超过2个月而无好转趋势者。③急性肾炎综合征伴肾病综合征者。

【治疗要点】

支持及对症治疗为主。急性期卧床休息，静待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常。同时限盐、利尿消肿以降血压和预防心脑血管并发症的发生。

二、慢性肾小球肾炎

【概述】

病情缓慢进展，最终发展到终末期的一组肾小球疾病。慢性肾小球肾炎有多种类型，其中IgA肾病在我国最常见。

【诊断要点】

尿检异常（蛋白尿、血尿）、伴或不伴水肿及高血压病史达3个月以上，无论有无肾功能损害，均应考虑此病，在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后，临床上可诊断为慢性肾炎。

【治疗要点】

1.积极控制高血压

（1）治疗原则：①力争达到目标值，如尿蛋白＜1g/d的患者血压应控制在130/80mmHg以下；如蛋白尿＞1g/d，无心脑血管并发症者，血压应控制在125/75mmHg以下。②降压不能过低过快，保持降压平稳。③降压药物应从小剂量开始调整，必要时联合用药，直至血压控制满意。④优选具有肾保护作用、能延缓肾功能恶化的降压药物。

（2）治疗方法：①非药物治疗：限制钠的摄入，降压药物应在限制钠饮食的基础上进行；调整饮食；戒烟、限酒；减肥；适当锻炼等。②药物治疗：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、长效钙通道阻断剂（CCB）、利尿剂、受体阻断剂等。由于ACEI与ARB有减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾保护作用，应优选。肾功能不全患者应用ACEI或ARB时，要防止高血钾和血肌酐升高。

2.减少尿蛋白

3.限制食物中蛋白及磷的摄入4.避免加重肾损害的因素

5.糖皮质激素和细胞毒药物

6.其他

抗血小板聚集药、抗凝药、他汀类降脂药、中药等。

三、肾病综合征

【分类和常见病因】

肾病综合征的分类和常见病因见表6-3。

【诊断要点】

大量蛋白尿（＞3.5g/d）；低白蛋白血症（血清白蛋白＜30g/L）；水肿；高脂血症。其中前两项为诊断的必备条件。

【治疗要点】

1.一般治疗 应适当注意休息，避免到公共场所和预防感染。病情稳定者应适当活动，以防止静脉血栓形成。主张多吃富含多聚不饱和酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食。

2.对症治疗

（1）利尿消肿：常用利尿药及特点，见表6-4。

（2）减少蛋白尿：常用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB），除能有效控制高血压外，还可降低肾小球内压和直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性。

（3）降脂治疗

3.免疫抑制治疗

（1）糖皮质激素：使用原则：①起始足量：常用口服醋酸泼尼松片。②缓慢减药。③长期维持。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，应更换为甲泼尼龙口服或静脉滴注。

（2）细胞毒药物：常用环磷酰胺，是国内外最常用的细胞毒药物。

（3）环孢素：属钙调神经蛋白抑制剂，不良反应有肝肾毒性、高血压、高尿酸血症。

（4）吗替麦考酚酯：在体内代谢为霉酚酸；常用剂量为1.5～2g/d，分两次口服，疗程为3～6个月，减量维持半年。

第二节 淋证

淋证中医知识要点见表6-5。

西医的急性膀胱炎，急、慢性肾盂肾炎可参考本篇辨证论治，以下介绍西医对该病的诊疗，见表6-6。

第三节 关格

关格中医知识要点见表6-7。

西医的慢性肾功能不全可参考本篇辨证论治，以下介绍西医对该病的诊疗。

【概述】

慢性肾衰竭（CKD）是各种肾脏疾病进行性发展恶化的最终结局。主要表现为肾功能减退，代谢产物潴留引起全身各系统症状，以及水电解质、酸碱平衡失调的一组临床综合征。慢性肾衰竭分期见表6-8。

【诊断要点】

本病诊断主要根据病史、肾功能检查及相关临床表现。

1.根据原发性或继发性慢性肾脏病史。

2.在肾功能不全早期，仅有原发病的症状，只在检查中可发现内生肌酐清除率下降，尿浓缩功能及酚红排泄率减退。尿毒症期累及全身各个脏器和组织。

【治疗要点】

1.饮食疗法 ①减少蛋白摄入的同时，可补充必需氨基酸。②低磷饮食。③控制钠盐摄入。

2.一般治疗 ①治疗原发病，控制蛋白尿。②控制感染：根据肾小球滤过率情况适量使用抗生素，忌用肾毒性药物。③控制血压：目标值为130/80mmHg，对于本病患者进行降压治疗，既要考虑药物的降压作用，又要考虑药物对肾脏的影响，使用时不宜使血压降得过低和过快，以免使肾血流量锐减，导致肾功能恶化，或脑供血不足。目前常用的有肾素血管紧张素系统阻断剂（ACEI和ARB）和钙阻断剂。在慢性肾衰竭早期可用血管紧张素转换酶抑制剂（如卡托普利、依那普利、西拉普利、福辛普利等）。④纠正贫血：靶值HGB90g/L，促红细胞生成素（皮下注射）。⑤降脂治疗。

3.对症处理 ①纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。②纠正心力衰竭：治疗以血液透析最为有效，洋地黄效果差。③利尿疗法。

4.肾脏替代治疗 是目前治疗终末期肾衰竭的唯一有效的方法，主要包括腹膜透析、血液透析和肾移植等。

第四节 癃闭

癃闭中医知识要点见表6-9。

西医的急性肾衰竭可参考本篇辨证论治，以下介绍西医对该病的诊疗。

【概述】

急性肾衰竭简称急性肾衰，是各种原因引起的肾功能在短期内急剧进行性减退的临床综合征。临床特征主要为肾小球滤过率明显降低所致的氮质血症，以及肾小管重吸收和排泄功能障碍所致的水、电解质和酸碱平衡失调。临床上根据尿量减少与否分为少尿（无尿）型和非少尿型。

【诊断要点】

1.临床表现 主要包括三方面，即原发疾病、急性肾衰引起的代谢紊乱和并发症。临床过程中可分为3个阶段，即少尿期、多尿期和恢复期。少尿期、多尿期和恢复期的特点见表6-10。

2.辅助检查

（1）尿液检查：肾前性少尿，尿渗透压常＞500mOsm/kg，比重＞1.030，尿钠＜20mmol/L，尿钠排泄分数（FENa）＜1%（未用利尿剂时）；肾性少尿可有蛋白尿、血尿、颗粒管型、肾小管上皮细胞管型、尿比重降低，尿钠＞30mmol/L，FENa＞1%。肾衰指数＞2；肾后性少尿，尿液分析通常正常。

（2）血液检查：肾前性尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）轻至中度升高，血液浓缩。

【治疗要点】

1.少尿期的治疗 ①一般治疗，卧床休息，密切监护，早期优质低蛋白、高热量饮食，必要时可补充白蛋白。②积极治疗原发病、去除病因和防止各种并发症，如高钾血症、水电解质和酸碱平衡紊乱、防治感染等。③透析疗法。

2.多尿期治疗 多尿期开始，威胁生命的并发症依然存在。此期治疗重点是维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症。多尿期约1周。

3.恢复期治疗 一般无须特殊处理，定期随访复查肾功能，避免使用对肾脏有损害的药物。 6l3hGvmOmJ+xg8pIwhA6TGbpyyivPl/YjygfYNFWyY1px7/XHJskyfFLd7B3UMWb