16 冠脉造影正常就能排除冠心病？

辟谣：X综合征，冠脉造影虽然显示正常，但仍是冠心病！

彭女士50岁，最近反复出现心前区疼痛，最短持续不到1分钟，最长持续1小时。根据时间判断，这种情况不属于典型的心绞痛。但彭女士仍是反复发作，且已经排除了食道、肺部、纵隔、主动脉、心包、肌肉、骨骼、胆囊等问题引起的心前区疼痛。

下一步该怎么办？

心脏运动试验

为了进一步诊断，我们给患者做了一个运动试验：让患者戴好心电图仪，站在跑步机上跑步，随着速度提高，患者的心率就会加快。这时，如果心血管有严重狭窄，那么患者就会表现出来心绞痛，也就是大家说的冠心病心肌缺血；同时心电图也会有一定的ST段或T波改变。如果有心绞痛发作或ST-T改变，那么运动试验显示（＋），一般就说明有冠心病；如果没有心绞痛发作，或心电图没有改变，那么运动试验显示（－），可初步排除冠心病。

彭女士做完运动试验显示（＋），考虑是冠心病。我们随后安排了冠脉造影检查，可是造影显示正常，并没有明显的斑块，更不用说狭窄了，这种情况要考虑“X综合征”。

X综合征

X综合征又称为微血管性心绞痛，发病原因目前未明确，可能是冠状动脉小于200微米的微血管及其微循环的结构和功能发生异常所致。X综合征患者有典型的劳力型心绞痛症状或心电图运动试验阳性，但冠状动脉造影显示正常，同时需排除合并冠状动脉痉挛（就是要排除上面我们提过的冠脉痉挛性冠心病）。

X综合征并不是典型的冠心病，所以不用给予阿司匹林和他汀药物治疗，可以给予患者长效的硝酸异山梨酯服用；并告诉患者不用过于担心，X综合征一般没有危险，消除患者的顾虑，坚持健康生活。

随后我们给出了上述建议，在后来随访的几年中，彭女士几乎没有发生过类似的疼痛。

目前心脏X综合征的治疗方案仍是按照治疗冠心病的部分药物给予服用，比如硝酸酯类、洛尔类药物、地尔硫䓬，但效果不恒定。也有部分医生采用中西医结合的方法，有时候能取得较好的效果（但很难标准化推广）。

当然X综合征不能轻易诊断，一定是在排除相关胸痛疾病，且在运动试验显示（＋），冠脉造影正常的情况下才能诊断。

心脏放射性核素显像

有人问：能不能给彭女士做心脏放射性核素显像检查呢？如果有条件，可以做这样的检查。

心脏放射性核素显像又称心脏同位素检查，是用放射性核素技术检查心脏的方法，即用一种低能量的放射性核素注入心血管内进行检查、评估。

该项检查操作简单，所受照射剂量不大，且为无创伤性，大多数患者都能接受。通过同位素心肌显像，可以了解心脏血管的充盈情况，从而判断有无冠心病心肌缺血，还可以了解心肌血流灌注的储备功能，继而通过负荷或激发试验可以鉴别是否为冠脉大血管病变，即是否存在冠心病。同时，能了解患者是否存在心脏微血管病变，延迟显像还能了解心肌细胞的存活状况及其功能状态。

所以，同位素心肌显像在冠心病、X综合征、心脏血管或微血管性病变、心肌细胞损伤性病变的诊断，及心肌细胞功能状况的评估中有非常重要的作用和意义。

有人担心同位素心肌显像检查可能会产生副作用，损害身体健康，甚至致癌。其实医院所用的同位素剂量是能达到显像要求的最低剂量，不影响身体健康，所以不必顾虑重重。

X综合征中期预后非常好，即使有类似心绞痛的症状发作，但与同龄正常人群的存活率无差别。但许多患者一直有胸痛，对此感到焦虑、恐惧，尤其担心猝死，要求服药物治疗时，医生需耐心向患者解释病情，有助于缓解症状，也可建议患者进行适度的活动，有助于病情缓解。

冠心病心肌缺血的诊断：对于心绞痛的患者，可以通过其症状描述判断，进而结合心电图或冠脉CT或冠脉造影诊断；对于症状不典型者，可以通过运动试验来判断；对于不能耐受运动试验的患者，或不能完成运动试验的患者，或者怀疑是无症状的冠心病心肌缺血患者，可以通过心脏放射性核素显像（心脏同位素检查）来检查有没有冠心病心肌缺血。

星语星愿