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操作一套完整、正规的神经科检查流程在我看来是人生一大乐事。凑近聆听一个人的心脏、肺脏和腹腔自有其美妙之处，但是同一次好好做下来的神经科检查一对比，立马就能看出前者的局限、后者的妙处来。怎么个妙法？只能说自打成为医学生的第一天起，我就觉得做检查精彩得好比演戏。环环相扣的检查项目为我们呈现的，不光是一种流动的美感，还有无尽的关乎人类语言、行为乃至思想的原理。成日参与其中，一个人很难不去思考生命本质的问题。现在就让我来叙一叙我们是怎样为病人进行检查的。
上一章我提到过我特别爱仔细观察病人的步伐——虽然如果换个角度想，病人不一定喜欢让你跟在后头看。我们当初在医学院是这样训练的：一大堆人跟在后面，看着病人独自沿着长长的过道走在前面，好似参加时装秀。具体的判断方法这里不再赘述。
接下来要做的，就是对病人的左右各十二条颅神经进行逐一检查，这些颅神经协调人的视觉、听觉、嗅觉、微笑、眨眼、点头摇头等感觉和行为。此外，还要观察进食、吞咽以及舌头的活动。这些动作在我们健康人看来都是稀松平常的，但这时候你就会发现，一个人的大脑哪怕小小地闹腾一下，这些功能也有可能统统报废。这边搭错一根神经，你的脸就僵成了死人模样；那边再来一处轻微感染，可能整个系统就瘫痪了。
再来查看四肢——这一步检查的是从大脑引向肢体末端的运动神经系统，以及沿反方向运行的感觉神经系统。我在认识里会将其简化为两条双向铁轨，一条连着左脑和右脚，另一条连着右脑和左脚，我们所要做的就是沿着铁轨逐步排查各种故障跟隐患，看看铁轨是否完好、哪一处会造成火车脱轨。如果出现损坏了，又要看是坏在哪个方向上。
检查运动神经的时候，要观察各个肌肉群的力量及协调情况。这个环节是经过精心设计的，能够探查出从头到脚任意一段“轨道”的保养情况。检查时我们会让病人按照指令做一套简易的全身操，这时候如果病人身上有明显的症状，一眼看上去就会更像是在跟人打架。过程中我会时不时地轻轻抓住病人的手臂和腿部，使其往不同方向运动，借此判断各部位肌肉的灵活程度。然后我会用叩诊锤，也就是一种长柄圆头的器具，轻敲关键部位来观察肢体反射情况。人身上从头到脚有很多这样的反射部位，它们就好比一棵大树上面的一根根枝节，枝节分杈的部位就是反射的发源点。如果观察到反射过弱或者过强，都表明某些局部的神经可能出了问题。
有些病人的膝部被我轻轻锤了一下，小腿立马弹得老高，跟他小时候自己敲的反应差不多，他就大感欣慰地说：“原来（反射）还是有的嘛。”我会告诫我的学生，碰到这样的情况，不要自己马上也跟着病人起劲，因为这样做有损医生的职业形象，让病人也觉得你没有经验、不够稳重。
运动神经检查快到尾声的时候，我会掏出一把钥匙或一根小木棍，稍稍用力将其划过病人的足底。各位可能还记得，我在第一章里给珍妮做这项检查的时候，她的大脚趾立即就翘起来了，结果帮我做出了神经严重受损的诊断。这种条件反射我们称为巴宾斯基征或者足底反射，属于必查项目。第一次接受这项检查的人估计会感觉很奇怪，有可能你明明是因为头痛或者视力问题过来的，医生竟然要求你把鞋袜脱了，把脚丫子伸出来给他挠。我刚开始从医的时候，有一名女患者甚至问我是不是有什么变态的嗜好，现在我都会事先做好解释才开始检查了。人在刚出生的阶段，感受到足底被碰到，大脚趾会向上翘。长到大约一岁，伴随着神经系统渐渐发育成熟，这个反射特征就反转变为大脚趾向下蜷曲了。成年以后依然出现脚趾向上翘的情况，极有可能就是神经系统的某个区域受到了损伤，这背后的元凶可能是多发性硬化或者其他一些神经系统病变。这是临床神经病学里的一个重要体征，在我的经验里，脚趾向上张开永远可以视作不好的征兆。
运动神经系统检查完了，马上我就会再来看看感觉神经系统有没有问题。这里主要会用上两样器具：一个音叉、一根牙签。把音叉放在病人肢体附近，问他能不能感到它在振动；或者采用牙签轻刺的办法，看病人从头到脚的各个部位是否有知觉。感觉神经系统有两条主要反射线路，这两条线决定了一个人对他周边的环境如何做出反应：痛的时候会怎么样，摸到滚烫的物体会怎么样，乃至于两脚碰到地面时感觉怎么样。做这项检查的目的，同样也是排查出主要神经沿线有没有出现阻碍，如果有，成阻的部位具体又在哪里。
一旦确定了病灶的位置，下一步我们就要探明病灶的成因。二话不说——扫描器械搬出来，给病灶局部拍片，这就好比工程师来到事故现场拍照留作分析一样。只有把片子拿回去做出诊断，才能够进一步着手制订治疗方案。
诊断结果出来了，怎么跟病人讲、什么时候讲，在这些方面我们也需要多长个心眼。病人在外头焦急地等待着消息，自然想要医生立马把能告诉他的一股脑抖出来。有时候我会在等待结果的过程中跟病人说，凭我的经验看来，结果可能如何如何。但是由于我没有十分的把握，这时候我也不会同他们讲得多么细致深入。结果病人听我含糊其词地这么一说，还以为我掌握着什么不可告人的机密。可能他们判断得确实没错，只不过我就算有所隐瞒也不是出于恶意。我没有跟他们把话说透，也是为了避免他们产生不必要的焦虑，而且我这边的初步诊断也不一定百分之百准确。如果我把所有可能的猜想（即鉴别诊断）统统罗列一遍，恐怕又得把病人吓个半死。很多时候是病人自己忧虑过度了，导致他们对医生的一言一行都比平常敏感些，结果一感到医生有什么欲言又止之处，就觉得大事不好，估计医生也无能为力了。所以医生在和病人交流的时候一定要考虑到他们的这种不安全感，尤其是面对男病人，可能还要照顾到他们作为男性的自尊，尽量不要让病人感觉自己的命运被攥在别人的手心里。
除了掌握好传达消息的时机和传达多少信息，医生还要注意措辞。在用词和语气上面，一方面我们要让病人感到我们不是吃白食的，知道怎么应对眼前的状况；另一方面，一定要注意不能满口飙专业术语，搞得病人云里雾里。所以我们医生既要展现出专业和自信的姿态，同时又要平易近人——这其实不太容易做到。就比如我也跟多数医生一样，经常一不小心就做过火了。有些疑难复杂的病症，可能你作为医生已经研究了半辈子，可是当一个得了此症的病人来到你面前，让你一次性向他把病情讲明白，想想看还是挺不容易的吧。
在和病人沟通这个环节，面对每一位病人都要单独评估，采取不同的尺度。在这点上，我自己也常常犯错。比如说，可能前一秒我刚和一位病人解释我们马上要做一项检查，目的是排除他得了某种重症的可能性，结果后一秒我就听见他到外头对着电话讲：“医生觉得我可能患癌症了。”还有一种情况：我在等着检查结果，可能话没有完全讲清楚，或者我自己想到病人可能患上了这样那样的病症，但还需要进一步检查结果的支持，此时就听到病人跟朋友抱怨：“医生也不晓得。”
詹姆斯的父亲和爷爷都得了亨廷顿病，另外他的三个亲兄弟中也有两个患上了此病。亨廷顿病是一种脑部遗传疾病，患病初期的症状体现为非正常的抽搐舞动（又称舞蹈症），后期则会发展为健忘甚至痴呆。病人的其中一位兄弟在患病后选择了自我了结，时年43岁——当时他的脑功能衰退得非常严重，已经无法自主更衣了。詹姆斯来我这里就诊的时候是46岁，原因是他最近在公司上台发言的时候不自主地出现了抽搐症状。
病人走进诊室以后，同我握手并坐下开始详谈。他的脸在早上剃须的时候被刮破了，衬衫从上往下数第三个扣子也没有扣好。我让他描述一下自己的症状，发现他在讲述的全程都处在一种波澜不惊的状态，而且一直把右手藏在屁股底下，好像并不觉得这么做有什么不便——他说自己有时候控制不住右手。我又问他平时压力大不大，他说他的工作强度比较高，平时为了“保底”经常加班熬夜。他家里有三个孩子，最大的一个今年就要上大学了。总而言之，詹姆斯为了自己跟家人努力打拼，到头来也过上了不错的日子。
当我问到他的家族病史的时候，他整个人也是毫无生气的，只是从头到尾把情况说了一遍。可以听出来，病人对于亨廷顿病已经有了相当的认识。谈话过程中他还时不时地微微转一下胳膊（表面上看很像我们平时偷偷摸摸地抓痒），动作幅度虽然不大，但是仍能明显看出他是在抽搐。有时他的腿还会突然往椅子前冲一点点。
我问他这些不自觉的动作出现多久了。
“一年左右吧，不过是最近才变严重的。”
“那你的夫人有没有发觉什么不一样的地方？”
“这个我不太清楚，应该没有，她平时也不说。”
此时我依然十分肯定病人的妻子是有所察觉的。他本人说没有，有可能说明他对现状还抱着拒绝接受的态度。发现这一点以后，我决定适当调整一下问诊的方式。
于是我问他：“那么你自己觉得呢？”
他笑着说：“我不晓得——你才是医生啊。只要我没得上我爸还有我哥得的病，我觉得其他我都能挺过来。”
亨廷顿病在人一生中的各个阶段都有可能发作。然而病人却料定自己既然好端端地活到了46岁，已经不再有患上家族遗传病的可能。现实是残酷的——据统计，这种遗传病在患者孩子身上发作的概率高达50%。现在我们只消仔细一查，就能发现这个人身上有没有致病基因。如果查出来有的话，基本上这个人就会患病，只不过发作的具体时间以及外在表现我们尚不能确定。詹姆斯的两个哥哥都是在20岁出头时患病的，所以可以理解他为什么会产生侥幸心理。假如他患病了，还要连累他的三个孩子过一趟鬼门关。所以遇上为人父母者前来看病是非常折磨人的——你要面对他们身体上的病痛，还要目睹他们因为得病（尤其是遗传性疾病）而背负起的自责。亨廷顿病患者初期会呈现出轻微抽搐，逐步发展为更大幅度的扭动，等到疾病侵袭大脑时就会出现痴呆。
其实我和病人只谈了几分钟，我就已经确认他的遗传病发作了，但是考虑到他长期以来拒绝直面这种可能性，我怕立马给出定论会让他一时难以接受。作为医生我一般尽量在照顾患者情绪的前提下直言不讳，但有时候结果已经显而易见了，再继续绕弯子就是对患者的不公平。所以当时到了这个关头，我直接就告诉詹姆斯他可能患病了，不过从他的症状来看，仍然有其他可能的病因，我们还会进一步检查分析。
我安排了后续一系列的血样检测和脑部扫描，满心祈求着结果不要像我初次认定的那样让人绝望，虽然我也知道这种可能性微乎其微。我们作为医生也怕看到病人被确诊为绝症，也需要一段时间去预先适应将最坏的结果通报给患者和家属的情景。此时我看着我为病人写下的家族病史，仿佛看见了坐在病人眼前的病魔。我将参与基因检测的同意书摆在病人的面前，又向他说明了一旦检测结果为阳性意味着什么。他在同意书上签了字。
他抬起头来，依旧笑着对我说：“我觉得你这回判断错了。”我看出他这次笑得有些不自然，不过还是暗暗地希望事实如他所愿。
几周后我再次见到詹姆斯时，他宛若变了一个人。之前那位开朗又自信的商界大佬不见了，如今站在我面前的男子面色灰白、形容枯槁。上次回家后，他总算和妻子把事情摊开来聊了一回，此后两个人便在一起整日整夜地焦躁，几乎没合过眼。这次取检查结果也是两个人一道来的，夫妻俩看我的眼神里双双充满了乞求。他们自己也明白，现实已经没有回转的可能了。
眼见着诊室里相拥痛哭的夫妻二人，我只能轻声地向他们保证，等过一段时间他们的情绪平复以后，可以再来我这儿，我还会尽力帮他们看看有什么法子。这种时候还能说些什么呢？唯有说声“我很遗憾”或者“抱歉”。两人走后我怔怔地在原地坐了好一会儿。就这样过了几分钟，值班护士从半掩的门后面探出头来，说：“外面的病人等急了。”我这才定了定神，大致看了一眼下一名病人的资料，随即起身走向等候区。