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不幸罹患癌症的英国作家克里斯托弗·希钦斯在收到诊断结果后不久写道，自己仿佛“被逐出了健康人的国度，彷徨于大荒之中、疾苦之国的边境”。这句话给了我很深的触动。随即我又想，要是病人在初次就诊时表现出极度恐慌和焦虑的情绪，那么这句话中的比喻兴许能派上用场。能够做到让自己感同身受，体会患者那种独自徘徊在荒野中央的状态，对于整个诊治过程都是至关重要的一步。
就像所有的故事一样，好的叙事线是让人掌握和传递病史的关键。医生的工作在某些方面就像小说家发掘故事的线索，又像音乐家分析一部作品的跌宕起伏。这名患者所经历的转折是一夕而就，还是经年累月呢？其后是有无数细枝末节的推动，还是一次事故的力量？它是不是一个反复出现的意象？什么因素会将它引向激烈，什么会让它回归平复？
在第一次同患者的交流中，我首先就要了解是什么促使他们迈出了“去医院看病”这一步（也可以说是前情铺垫）。答案可能是手部长时间麻木，可能是一条腿在步行几公里后突然瘫软不受驱使，等等。患者本人只要稍加留意，就会对病情的来龙去脉有一个大致的概念。有不少心思比较缜密的患者还会自己列出一张症状发展的时间表，同时能够向我说明他们此前求医的经历。已经在全科医生处做过相应部位检查的，则会带上他们的检查结果和初步诊断书。具体细节如有患者本人回忆不能及之处，则可以由陪同人员进一步补充及说明。
有些人就是比常人多长了几个心眼儿，而与之相反的情况也屡见不鲜。我遇见过有患者说自己也不知道为什么全科医生帮他挂了神经科的号，要么就是想不起来了（有时候也许是排号时间太长了，怪不得患者本人）。记忆会欺骗我们，让我们想不起来某种症状具体是何时开始发作的。但是话说回来，一名患者能够疏忽到对病情是怎样开始的一点印象也没有，在我看来也有点不可思议——（在多数情况下）从现在往前推，总归在某个时间点前你是好端端的、不用过来找我看病的吧？再由远及近，怎么就推测不出自己大概是在哪个时间点发现病情的呢？这时我不禁要在心里质问了，难道我们是在用“没多大事”自欺欺人，对病情的发展抱有侥幸心理吗？如果你说是问诊过程把你吓得想不起来事（这种说法我听过太多次了），难道我一介书生能有那么大威吓力？或者说你是怕在人前说明自己的症状之后，那些关于病情最可怕的猜想就要变为现实了呢？
我们阅读一份神经科病人的病历，其中需要特别留意的一条是患者产生求医意愿的时间点，因为在此之前的病症发展初期，很多症状可能尚不易辨别。患者在咨询过多科专家后，几经周折，最后才来到神经科就诊——这种情况在我们这里是十分多见的。一个人要是感到腿部无力，他的第一反应极有可能是到骨科医生那里去检查脊柱（不过如果病人是爱尔兰人的话，可能事先已经向全国各地的指压按摩师、正骨神医、针灸大师以及其他各路民间大仙求教了个遍）；要是一个人眼睛出了问题，看东西模模糊糊，他去的第一家自然是眼科诊所或眼镜店；一个人经常眩晕、走路不稳，则想也别想，他会先去找人掏一掏耳朵再说。
从我的经验来看，在医生的循循善诱之下，病人一般都能克服心理或记忆力上的障碍做到较为精准的病情溯源，而且溯源的时长可能是以年为单位的。定位的结果可能是几年前在商店门口绊了一跤，或者是在某个星期三的组队球赛上踢空了一脚，或者是捡起落在地上的叉子时闪了一下腰。诸如此类让人笑笑就过去的小事故发生之后，其实很多患者当场就已经发觉有些不对劲了。病情之所以能一拖再拖长达数年之久，罪魁祸首又得提到一个词——“自欺欺人”。但是无论病人在此期间如何搪塞自己、讳疾忌医，面对身心异常状态的反复发作，最后总免不了被内心的担忧搅扰得彻夜难眠。
另外一些患者倒并非有意往侥幸心理的坑里跳。可能在他们身上病情极少甚至几乎没有复发，导致他们没法及早意识到病症的全貌。等到他们回过神来，病情已经发展到相当可观的程度了。不管来到我这里就诊的患者属于哪种情况，反正他们肯定都在某个关键节点上意识到了问题的严重性。
站在患者的角度考虑，坐在神经科诊室里从头到尾经历一次咨询必定是让他非常不安的——可以说我们就是在揭人家的老底。一个人就算他在外头混得再风光，到了医生面前照样得卸下防备，回归本真。那别扭劲好像小孩子被大人押进了教堂做告解，既然是来洗涤自身的罪孽的，也不便闷声不说话，话说出来了又怕罪孽太过深重，偿还不起。此时就算病人一言不发，光靠观察他们的肢体语言也可以拾获不少重要的信息。在病人答话的时候仔细盯着他们的一言一行，慢慢地就能拼凑出一个病人生活的总体背景。等到这个背景板拼出一个大概，那么医生就又向症结靠近了一大步。
我为病人建档的第一步就是询问他们的年龄。就是这样一个简单的问题，照样能够得到五花八门的回答，相反很少有人直接报数字。有些人不讲目前自己多少岁，偏要说下次生日的时候多少岁（“明年4月就五十四周岁了”）；有些患者七老八十了还要算清楚半岁（“七十九岁半了”），末了还要飞一个俏皮的眼神——“在我这个年纪，半岁也很重要呦！”有些人估计不过生日，也懒得记年龄了，于是直接丢给我一个出生年份（“1946年出生的”）。碰到最后一种，我就会盯着他问：“如果你是1946年出生的，那么现在该多少岁了？抱歉，我数学不好。”这个问题问完了，我就需要评判一下对方的紧张程度以及认知水平，再继续问接下来的问题。如果病人在回答时还得向陪同人员求助，那么就要考虑到他患痴呆的可能性了。
接下来的问题会问到病人是左撇子还是右撇子。在这个问题后还要追问一句：“您在出生时是习惯用左手还是右手？”说到这点就必须提到，在并不遥远的过去，小孩子如果生下来是惯用左手的，那么在爱尔兰地区（还有世界上的很多地方）的教育系统下会被勒令改用右手。爱尔兰在过去对左撇子有一个专门的称呼叫“轴膀子”，听起来是不太光彩的。假如您和我一样也是生下来就惯用右手，那么十有八九您的左半边大脑是占主导地位的。我们知道人的左半边大脑负责支配整个身体右侧，而右半边大脑负责的是左侧。在绝大部分右撇子中，左半边大脑还要担起语言功能的重任。但是在天生的左撇子身上（不论他日后常用的是哪只手），左右脑主导的情况更接近于四六开，也就是说十个左撇子中大约有四个是与多数人相反的右脑主导，余下六个是左脑主导。这一点在患者脑部出状况，特别是脑出血中风的时候，会造成非常显著的后果。比如说我左边脑出血了，我的右胳膊和右腿很可能就会出现无力的症状，同时我在说话以及理解语句方面可能也会产生困难。那么如果右边脑出血，我可能相应地会感觉左侧肢体无力，但是我的语言功能多半能够幸免。所以在开始正式诊断之前一定要确定患者的左右手属性，那么假如他语言功能有障碍，我们大致就能知道诊断治疗时应该关注哪个区域了。
再接下来，我还要询问患者是否有其他的健康问题。就算病人是因为腿脚有问题才来的，我也要逐一问他视力有没有问题，能不能正常说话、吞咽，排尿和排便情况如何。我这样做，一是为了排查患者是否有其他症状可以联系到腿脚问题上，二是很多患者除了讲腿部的问题，都不会主动跟你讲其他的问题。不讲的原因要么是他们认为（比方说）吞咽和腿脚的问题一首一尾，应该不会有什么联系，所以不想讲出来浪费时间，要么是他们怕万一自己从头到脚全是问题，那是不是说明自己已经病入膏肓了呢？这么一想便不敢开口了。
然后我一般还会问患者，他有没有长期服用某种药物，如果有，则须一一记录。这一点在开具药物的时候是需要考虑到的，一方面为了避免药效相互作用，另一方面也是为了进一步了解患者的健康状况。很多人可能口头上回答说自己没有服药，甚至还会颇为豪气地说出“医生你听好了，我们家几代人都不碰药丸子”这样的话，结果问到后头才一不留神提到自己一直在服阿司匹林，或者降血压药，或者降胆固醇的药物。有的人吃了几十年药，可能真的没有把彼药当成我说的药。如果对方是年轻女病人，那么她可能对避孕药也抱有相同的态度。
不同患者写出来的药品清单有长有短，很少重样。有的写出来洋洋洒洒能有好多页纸，那对患者、对医生来说都是折磨。有的患者很细心，能够给我写出一张自己从小到大甚至以后可能要吃的药物的总表，罗列得清清楚楚不说，还拿。有些人觉得反正说也说不明白，索性把破药盒子、瓶瓶罐罐之类统统拿到我面前交差。他们想，你不是医生吗，我随便给你个红的绿的蓝的棕的药片你就应该能认出来这是治什么病的。抱歉鄙人才疏学浅，你把这一堆东西带来了，我也只好硬着头皮上下求索把每种药的名称、剂量、服用次数查个遍，一边找一边暗自惊叹某些人自己是怎么记住按时吃这么多药的。我自己以前受伤患病，人家给我开了抗生素，结果我没有几次是坚持服完一疗程的。（这点千万别学我！）相反有些人在一天里总共能吞三十多片药下去，每一片都能做到定时定量，和我一比，真可谓模范病人。对于这种人，我在心里默默给他一枚勋章。
如果患者从怀里掏出来的药还不是由之前的医生开的，那可就让人更加头疼了。来我这边的很多慢性头痛患者都在私底下服用着好几种从药店里买的止痛药，力求多管齐下。要是我问他：“你平常头痛的时候服用什么药品？”一般他的第一反应会是说：“哦，我就吃对乙酰氨基酚嘛。”然后过了一会儿又一拍脑袋说：“对了，偶尔我还得吃一片诺洛芬或者戴芬胶囊，如果疼得厉害了，我会吃一片，那叫什么……酚咖片。”
现在我问了他，患者才发现原来自己每天隔几个钟头就会吃一片止痛药。这种做法长期持续下去的后果就是服药过量导致头痛——一边为了治头痛而吃药，一边因为吃药而头痛。
另外一些不把药当药的情况还包括服用各种保健品、维生素片。某些病人服用起这类药物来可谓海量，尽管在其药效上现代医学还未发现多少确切的佐证（尤其是针对顺势疗法的药物），但是就算病人平时服用的是没有太多医学价值的药品，为了全面地了解病人的情况，我也会要求他们把药名、药量、药效等统统报出来。
了解过病人服什么药之后，我也就大概明白了目前他的健康处于什么样的状态。常用降压药，眩晕时时扰；吃药治疗心绞痛，心痛过后闹头痛。有些人是听朋友说没事吃吃阿司匹林准没错，所以自己也跟着吃。有些人没什么毛病却认准了降胆固醇药，觉得这样是不是可以预防心脏病或者中风。再假如病人跟我讲他吃的药里有控制血压的、降胆固醇的，还有降血糖的，那么八成他应该是中风过一次才来找我的。如果病人的心脏血管原来就有问题，那么他现在的症状多半就是由脑血管里的类似问题引起的。排查下来发现因为药物导致的，更不必说。
我们提到一些患者身上可能存在固有的慢性病，比如说高血压、糖尿病等等，它们的治疗周期可能相当漫长——长到就连患者自己都不觉得需要特别提及了，所以必须要靠我提醒。就拿糖尿病来说，这种疾病不管在爱尔兰还是世界范围内都已经十分普遍了。对于这么多年来坚持治疗的患者，我真是打心底敬佩的，尤其是一部分先天或者年纪轻轻得上此病的——十几岁的孩子，要天天按时打胰岛素、监测血糖。作为一个半大不大的少年，本身就已经够麻烦的了，还要年复一年跟病魔斗智斗勇，真是不简单。其实我们神经科医生对于糖尿病抱有很大的兴趣。有如下原因：首先，糖尿病会导致周围神经病变，从而使患者手脚产生神经性疼痛或者持续的针刺感；其次，糖尿病还会影响到视觉以及其他各种身体机能，所以一旦患上必须要严格监测血糖。
还有一种病看似老古董，可是我还是会把它放在询问内容之中，那就是肺结核。这种病至今仍在世界上一些地区为非作歹，所以绝对不容小觑。我们爱尔兰在20世纪五六十年代能够基本根除肺结核，实在要感谢诺伊尔·布朗医生以及他的继任者们的不懈努力。现在肺结核在爱尔兰的危害已经日趋减小了，我想如果布朗先生听见如今的年轻人问我什么是肺结核，应该能够含笑九泉吧。
目前我了解了患者的这么多方面，然而最能引起我兴趣，而且有可能最能帮到我诊断的一方面，其实还是患者的人际交往情况。这方面的内容如何发掘，其中就有讲究了。当时在医学院里，我们学到的流程比较简单粗暴，无非直接问患者结婚与否，有没有孩子，平常吸不吸烟、喝不喝酒。到了近些年，医学界慢慢地开始要求医生采取委婉一点的问法了。现在我可能还是会问患者结婚了没有。如果他回答没有，我还会继续问他身边有没有固定的伴侣和小孩。这样问有一个好处就是，医生只要稍加猜想，就可以进一步得出患者目前大致面临多少经济和情感方面的压力。比方说，患者是一名年轻的单身母亲，平时得靠一己之力带两三个孩子——这就可以解释她为什么会出现长期失眠以及头痛的症状。再比如患者是一名独居的老先生，家中的孩子全部移民去了海外，只剩他一个人“独守空房”，这时候他发现自己记性变差了，心里面一定想要从我这里得到些许慰藉，生怕自己果真得了老年痴呆，然后一个人被送进养老院。
这些私人生活方面的问题一路问下去，难免会触到一些患者的痛处。假如有一位患者，本来她就在为健康发愁了，这时候你去问她有几个孩子，她说现在有两个，原来是有三个的，你让患者作何感想？总之是问了怕刺到人家，不问又显得当医生的对病人漠不关心，但是一个人表面上的某些生理状况可能就是由生活中的坎坷引起的。一个人失去了自己的孩子或者兄弟姐妹，那可是一辈子也甩不掉的阴影啊！我试着从他们的角度去想，都不知道他们是怎样撑下来的。但是他们毕竟也走过来了，来到了我的面前——我必须强忍着不适再帮他们过一遍陈年旧账、新伤旧伤，然后将帕金森病这样残酷的诊断呈现在他们眼前。
私人生活问题，顾名思义，偶尔我会问到一些患者自己难以启齿的隐私。我经常琢磨，去一趟医院得引起多少家庭纠纷啊！比如一个爱尔兰的男患者来就诊，说自己用晚餐的时候喜欢喝一杯小酒，这时候他的妻子坐在一边就笑了，说：“瞎讲，喝一整瓶还差不多。”说着两口子就吵起来了。类似的情感生活细节在问诊过程中简直层出不穷、引人入胜，而且我是认真当作重要信息来听的。假如说结果出来了，两口子坐在一块儿是手拉着手、互相拥抱着的呢，还是各自僵在那边、一动也不动？从中又很能看出两人的感情如何。还有两个人各自是以什么姿势坐着的——有没有双腿交叉、紧搂胳膊、目不斜视？配偶有没有抢患者的话，替患者本人发言？有一种丈夫讲话就爱压着妻子一头，来了就是一阵愣头青式的乱侃，时不时还要发表一下自己在医学方面的某些见解；有一种妻子特别热衷于打丈夫的小报告，丈夫说自己身体某些部位有点不适，她偏要横插一脚，说这个男人平时没事就爱紧张，办事情从来没有过痛快的时候。家庭纠纷一牵扯进来，一下子就会弄得气氛有些尴尬，等到人走了我还会继续联想：这两个人在回去的路上都会说些什么呢？
有些夫妻我一看便知道，他们是多年没有好好沟通过了。有位男患者由妻子带着来看病，我知道他是利物浦足球队的死忠球迷，于是故意问他球队中现在哪位球星正当红。他笑了笑，想把这个问题搪塞过去，结果发现自己是当真答不上来。这时他的妻子急了，说：“你在家不是老谈这个吗？”慢慢地她才回过神来，意识到问题的严重性。这名妻子由于在家里根本心不在焉，多年来只当丈夫一心一意扑在球队上，于是对他不管也不问，直到来我这里问诊了一番才明白，原来丈夫竟已经糊涂至此。
我至今依然感觉相当费解，怎么一天到晚生活在一起的两个人能够疏忽成这样！有很多情况是患者在国外的儿女到了年底回家探亲，发现不对劲，这才送患者来看病的。已经成年的儿子女儿许久没见父母亲，反倒容易发现老两口本人未曾察觉的改变。我也曾经在父亲重病期间滞留海外多年，因此如今我看到那些新年第二天还苦苦守在机场候机区没法成行的年轻人，往往特别能够感同身受——他们也许不光是在牵挂着亲人的安危，也是在为自己人生漂泊到尽头会面临怎样的处境隐隐担忧。
说到工作，不论海内海外，对于很多人都会意味着无尽的压力，而压力带来的首要影响就是睡眠不规律。再强悍的人，也顶不住长期睡眠不足这座大山。不少来到我这里的病人就是被这座大山压出了头痛和注意力不集中的问题。
来到神经科看病的年轻律师要是专门作为一个课题研究可太有意思了。律师这个群体，平时一个个都是叱咤风云惯了的，现在要让他们把角色换过来，谈何容易！坊间常常流传着医生怕律师的笑话，其中也确有真实的成分。有一回我问一位年轻人他是做什么的，那人冷冷地来了一句：“我是保你们这些人不用坐牢的。”——不用我说，各位也应该知道接下来我俩的谈话进行得有多愉快了吧。更有甚者，在问诊前要求全程录音，这种人他不跟你来硬的，招数却比直接要求你还厉害。还有的人问题回答了一半，冷不丁地要求我把记录拿给他看。我这个医生可不管“黑猫白猫”，把病查出来治好就成，但确实有这么一撮人，他非要揪住这只猫看看有没有杂毛。
患者要求录音或者查看记录，我会请他自便——本来也没什么好藏着掖着的。不过要是出现这样的要求，我心里难免会冒一个疙瘩，因为对方这么做，很有可能他从心底就已经在我们之间竖起了一堵墙，医患之间那种无言的信任就被破坏了。你作为患者来看病，想看看自己的就诊记录，没有问题，记录里面又没有什么不可泄露的天机。但是在提出这种要求的时候，你的出发点为何、态度怎样，都会影响到就诊的氛围以及医生与病人之间的相互信任。我在这方面大概守旧一点，和现在一些人有了代沟。甚至可以说我这么做并非出于理智的考量，因为凡是记录在病人档案里的信息本就该由他本人认可。这就要说到在并不很久远的过去，医学领域也同多数领域一样有着森严的等级秩序和内外分别。你是患者，患者是“外行”，很多东西就不会拿给你看。就算是我上学的那阵，病人的档案也还是默认只能给医生看的。以前的医生还会就病人的脾性和社会地位进行批注，具体来说就是仅供同行参阅的关于病情可能如何发展以及病人能否承受治疗的一系列评语。像这样主观的评语放到现在，自然不可能写在书面上或者直接脱口而出，顶多我们医生自己放在脑子里想想罢了（毕竟我们也是人，难免有自己的判断），所以说患者看到医生做的记录之后拍案而起——这种情况是不应该出现的。
麻烦的不光是医患关系，其实同行关系处理起来也是很让人头疼的——这一点各位上班族应该都懂。特别是遇到有些同事，他们本来的专业并不是神经科学，和他们共事的时候遇到一些专业上的问题我就会犯难：解释太多，有损他们的自尊，并且显得我在卖弄学识；不跟他们解释一些事情，他们可能还真不知道。所以我作为神经科医生，在这方面也需要掌握一套平衡术。
刚才插了几句话，现在回到病人身上来。之前我已经问完了家族病史，接下来就要问病人平常有没有吸烟、喝酒或者服用成瘾性药物。这个问题里面不包含任何的价值评判，哪怕病人说他有毒瘾或者这样那样的瘾，我也不会当场语重心长地劝他把瘾戒掉。相反，我问这个问题纯粹是因为很多成瘾性物品会对患者的神经造成影响。
上了年纪的患者听到我问他们有没有瘾，大多数都会付之一笑。但是我也冷不防地碰到过好几位中年患者，物质条件属于中产，平时还会玩高尔夫，结果问出来有海洛因成瘾，所以我对所有年龄层的人一视同仁，这个问题必问。然而首先在烟瘾这个问题上，很多人就会拐弯抹角，回答各式各样，比如：
“我以前吸烟，现在戒了。”
我说那样挺好的，然后问病人是多久以前戒的烟。
病人满脸不好意思地回答：“就上周。”
假如一位老烟民忽然一下子戒了烟，这也很值得注意。一定要一个劲地追问下去，像是“老是抽着没意思”“浪费钱”这样的答案可以直接无视。问到后头，就会发现背后的真正原因是病人身边的亲友因为吸烟出了问题，或者就是病人某天早上起来狂咳不止，把自己都吓傻了，这才立誓从此与烟一刀两断，夺回生命的控制权。我们神经科治疗的许多病症都是潜行的恶魔，你要问病人他是什么时候意识到有问题的，他自己可能根本回答不上来。但是如果病人说自己在某段时间开始戒烟了，那么基本上可以确定在那段时间，病人至少在潜意识层面已经感受到了一些不好的征兆。
再来说酒瘾。前一天夜里喝酒喝高了，第二天记忆力就会大打折扣，这点想必不少人都深有体会。那么如果一个人持续一段时间饮酒过量，相应地就会导致持续时间更长的记忆缺陷，有可能看起来就像痴呆了一样。在一次聚会上多喝了几杯，人可能短时间会感觉有点头重脚轻，但是长期酗酒，人脑中负责平衡的区域（小脑）就会开始退化了，结果导致人每时每刻都是晃晃荡荡的。所以采集病史的时候，向病人询问平常饮酒多少、一周喝几回也是很重要的。
除此之外，还可以问一些细致的问题。我可能会视情况问病人平常看不看书、最近在读哪本书。这时候可能病人的亲友就会代他回答说：“哎呀，他老爱看书了。”但是问患者本人，他如果出现了记忆方面的问题，就不一定能答出他最近在看什么书。其中有些病人说不定会和我扯谎，说自己喜欢把以前读过的书重新翻来读，还煞有介事地蹦出几句《呼啸山庄》中的经典段落，其实那本书他自打三十年前高中毕业以后再也没翻开过。
之前我说过，最后还要重申一次：我们这样“审讯”病人、揭人家的老底，从表面上看是不太人道的，但是神经学诊断需要找到问题的根源。我们作为神经科医生，需要看到病人除了肢体抱恙以外的问题，需要了解一个人生活的整体面貌，以及他本人的观察角度。当然，在这个阶段我们还没真正开始看病，基于目前收集到的信息——病人的人际关系、家庭关系、服药情况、过敏药物、慢性疾病、个人和家族病史——医生的判断仍然会存在错误和疏漏，这时候就要开始正式的检查环节了。