第五节
乙型肝炎重症化的临床研究

陈韬 茅益民

乙型肝炎重症化是HBV感染后重要的临床转归之一，也是在我国引起肝衰竭的最主要原因。近年来针对乙型肝炎重症化的系列临床研究为该疾病的规范化治疗提供了循证医学证据，这也是未来乙型肝炎重症化研究领域的重点方向。了解临床研究的方法学，注重科学的设计，是取得科学、客观、公正的研究结果的前提。本节将介绍乙型肝炎重症化的临床研究设计方面的重点问题。

一、临床研究类型

1.观察性研究（observational study）

观察性研究又称非实验性研究或对比研究，确切地说应是非随机化对比研究。该研究的研究者不能人为设置处理因素，同时受试对象接受何种处理因素或处理因素的强度也不是随机设定的。观察性研究根据是否存在对照组分为描述性研究和分析性研究。

描述性研究无对照组，主要包括病例个案报道（case report）、成组病例分析（case series）和单纯描述性横断面研究。描述性研究仅描述一个事件或一个现状，不能作为病因分析的直接证据，目的是提出病因假设，为进一步分析性研究提供参考。描述性横断面研究（cross-sectional study）在某一特定时间点（或时间段）对某一定范围内的人群描述特征和疾病情况。横断面研究在某个特定时间点观察患者和（或）健康者，得到某个疾病的患病率，因而横断面研究又称为患病率调查。

分析性研究（analytical study）有对照组作为参照，主要包括病例对照研究（case-control study）、队列研究（cohort study）以及部分横断面研究。病例对照研究属于回顾性研究（retrospective study），其将确诊为某疾病的患者和对照者进行分组，对比分析导致疾病发生的可能危险因素。队列研究将某一特定人群按暴露因素或暴露程度分为不同的亚组，观察各组疾病发生的情况，比较各组之间疾病发生率的差异，从而判定疾病发生的致病因素。队列研究多为前瞻性研究，也有回顾性和双向性队列研究。回顾性队列研究与病例对照研究的区别：选择暴露因素在先（队列研究），还是先知道结局（病例对照研究）。

2.实验性研究

实验性研究又称为干预性研究，是实验者通过人为设定某些干预因素，观察这些干预因素的改变所导致的结果，因而实验性研究是前瞻性研究。实验性研究的核心元素包括三大要素，即对象、干预、结局；五大原则，即对照、重复、随机、均衡、盲法。其分为非随机对照研究（non-randomized controlled trial,nRCT）与随机对照研究（randomized controlled trial,RCT），其中RCT是临床研究中的金标准。nRCT和RCT的区别在于分组是否随机。nRCT的分组夹杂了人为因素，因而相对于RCT，存在选择偏倚，结果的客观性下降。

3.真实世界研究

近年来，国内外对真实世界研究（real world study，RWS）的关注度日益增加。RWS是对临床常规产生的真实世界数据进行系统性收集并进行分析的研究，与随机对照研究（RCT）是互补的关系，并不对立。RWS包括观察性研究和实验性研究。其中观察性研究进一步分为描述性研究（病例个案报道、单纯病例、横断面研究）和分析性研究。在RWS中，数据的缺失是一个不可避免的问题。预防策略和统计调整可以减少缺失数据对研究结果的影响，提高结果的可靠性。关注不同研究类型可能出现的数据缺失也可帮助减少缺失数据对研究结果的影响。吴阶平医学基金会、中国胸部肿瘤研究协作组发布的《真实世界研究指南（2018年版）》为该类研究的开展提供了规范化指导。

二、病例选择

纳入临床研究的受试者需有乙型肝炎背景并且符合国内外指南/共识/指导意见定义的肝衰竭的临床诊断标准，同时，在临床研究前就应明确研究人群，仔细评估其分类（急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭）和分期（早期、中期和晚期）（按国内颁布的《肝衰竭诊治指南（2018年版）》）。纳入标准应根据药物或干预措施的作用和临床定位、针对的不同分类和分期等制订，界定好目标研究人群。如药物治疗针对伴随肝性脑病的中晚期患者，则在进入/排除标准中需清楚界定这些条件。有时，根据研究的目的和药物的临床定位，研究中可以排除或特意纳入特殊规定的患者，如先前已接受抗病毒治疗但病情仍进展者，此时，研究设计时需界定好的问题如下：先前接受抗病毒药物种类的规定、抗病毒治疗时间的规定、病情进展具体的特定定义。排除标准应根据研究的要求设定，需提醒的是，应排除对研究药物禁忌或有严重安全性风险的患者人群。

研究人群的确定对临床研究的成功具有重要的意义，这需要对研究疾病（乙型肝炎重症化）和研究药物全面了解和评估后，才能尽可能准确地定位研究药物在乙型肝炎重症化治疗中潜在的作用、临床定位和可能的目标合适治疗人群。乙型肝炎重症化是一个较大的概念，只要符合其诊断标准的人群均包含于其中，但是有些新药可能只是对其中的一部分人群有效，而对其他人群无效。假设有一个新药对乙型肝炎重症化人群中血氨升高的肝性脑病特别有效，除可显著降低血氨水平外，还可明显提高这部分患者的生存率，此时，研究人群应按三个条件有逻辑地设定：第一，符合乙型肝炎重症化标准定义；第二，符合肝性脑病标准定义（应考虑肝性脑病的分期）；第三，应符合血氨升高的标准（同时应考虑血氨升高幅度下限和上限的规定）。当然，挑选了无肝性脑病或有肝性脑病但血氨不高的乙型肝炎重症化患者等不合适人群作为研究对象，研究结果很可能出现偏倚甚至是阴性的结果。因此，研究人群设定是否合理，将会影响临床研究中选择性偏倚的产生及其大小，有时这种偏倚足以抹杀一个潜在有效的新药或新方法。

三、对照的考虑

临床研究中设立对照组的目的是判断受试者治疗前后的变化是由试验药物引起的，还是由其他原因引起的。设置对照组时保证各组间患者分布的均一性、基础情况的均衡性是对照临床试验取得科学结论的前提，因此常采用随机化、盲法以减少偏倚。对照可以平行，也可以交叉，可以是盲法，也可以是非盲法。同一个临床研究可以采用一个或多个类型的对照组形式，需视具体情况或试验目的而定。

对照组的设置常包括五种类型，即安慰剂对照、空白对照、剂量-反应对照、阳性药物对照和外部对照。前四种对照方式需要试验组和对照组来自同一个患者群体，并且按方案要求随机地进入相应的各组别；第五种外部对照受试者来自与试验组不同的患者群体，它只适合一些特殊目的或特殊情况的试验。

临床研究中较常用的主要为安慰剂对照和阳性药物对照。安慰剂对照可以检测受试药的“绝对”有效性和安全性，以确定受试药本身是否有肯定的治疗作用，其目的在于克服研究者、受试者、参与评价疗效和安全性的工作人员等由于心理因素所形成的偏倚，控制安慰作用。由于可能涉及伦理问题，实践中安慰剂对照常用于轻症/功能性疾病、无已知有效药物可以治疗者。阳性药物对照试验具有伦理的或实际的优点，更容易达到所需要的较大样本量和被接受，而且能提供更多的安全性信息。阳性对照的药物必须是已上市的（且有相应治疗适应证）、学术界公认的、对所研究的适应证疗效最为肯定并且是最安全的药物。通常，选择安慰剂对照时，研究设计是优效性设计，即只有证明比安慰剂更有效（需达到统计学意义），才能说明研究药物的疗效；而采用阳性药物对照，设计时需说明是优效性设计还是非劣效性设计，即要证明研究药物比阳性药物对照更有效，还是疗效不比阳性药物差。

对乙型肝炎重症化的干预性临床研究而言，对照的选择会存在一定的困难。由于目前FDA和CFDA尚未有专门批准这一适应证的药物，因此选择阳性药物对照会存在现实的困难。但如果所研究的新药针对的是乙型肝炎重症化的某一并发症或病毒、生化指标等，则可考虑选择相应的阳性对照药，如：针对腹水治疗时，可考虑常规利尿药；针对病毒的抑制时，应考虑目前已上市的抗病毒药等。乙型肝炎重症化时肝脏功能可能已出现较严重障碍或失代偿，具有病情进展快和病死率高的风险，选择安慰剂对照会涉及伦理的问题，而且在实践中也会引起研究者和受试者的极大顾虑。鉴于上述现实情况，在设计相应临床研究时，应考虑在指南或共识意见推荐的常规治疗基础上（维持肝脏基本功能，纠正已出现的并发症等），选择合适的对照。此时，即使针对乙型肝炎重症化的某一表型无阳性药物对照可供选择而只能选择安慰剂对照时，由于有常规治疗作基础，患者的利益能得到充分的保障，因此在伦理上是合乎情理的。无论选择何种对照，在针对乙型肝炎重症化的临床研究时，建议方案中都应很好界定因疾病进展而需终止临床研究的标准，以及一旦出现疾病进展将采取何种治疗措施等，以求最大限度保障受试者的权益。

四、样本量

由于临床研究前我们并不清楚所研究的治疗药物是否有效，因此临床研究就其本质而言是一种统计学假设，需足够的样本量来证明某药“治疗有效”的假设是存在的。临床研究中所需病例数必须足够大，确保对所提出的问题给予一个可靠的回答。主要研究终点可以决定临床试验的样本量，设计时应考虑试验设计是优效性还是非劣效性，并应根据所选择对照的疗效作用大小、把握度等计算并确定试验的样本量。有时即使1000例的样本尚不够说明问题，而有时可能100例样本就已经足够说明问题了。因此，样本量的科学估算在临床研究中是非常重要的，因为这决定了临床研究的结论是否准确地反映了客观真实的状况，也是解读一项临床研究结果时重要的因素之一。

五、研究终点选择及疗效判断标准

研究终点的选择是临床研究最关键的因素。对肝病临床研究而言，理想的主要研究终点应能反映阻止肝病进展，改善肝病临床结局，进而降低肝病的死亡率或提高生存率，提高生活质量，因此，主要研究终点的重要组成部分应包括生存率、死亡率、并发症、等待肝移植的时间、生活质量以及费用。通常，对肝硬化等终末期肝病患者而言，死亡是最重要的终点，而实验室检查中的微小变化则是最弱的终点（表2-3）。这些理想的硬终点往往与疾病的自然史和临床结局相关。然而，除肝癌的临床研究外，目前大部分慢性肝病临床研究，因疾病进展往往需要较长的时间，基于现实的考虑，往往使用组织学、病毒学、生物化学、血清学等指标作为替代终点，因而未使用上述较理想的硬终点。事实上，替代终点是否能真正反映或替代理想的硬终点，有时是值得商榷的，除非这些替代终点已被完全证实与那些理想的主要研究终点有明确的关联，否则，这些替代终点的临床意义或价值可能有限。因此，只要可能，替代终点不应被列为首要的终点。

在一些小型研究中，有时会使用复合终点以减少样本量，使用复合终点固然能使事件发生率增加，但这需要对试验结果有完整的合理解释。例如，在一种治疗肝性脑病新药的临床研究中可能会有这样的复合终点：降低死亡率、减少住院次数、减少开支、提高生活质量、改善心理测试结果和降低血氨。研究结果提示，死亡率、住院次数、费用和生活质量并无改善，但心理测试结果改善和血氨降低有统计学差异，这时研究结论将是在包括死亡率、住院次数、费用和生活质量的复合终点中该新药使患者显著受益（事实上所谓的“显著受益”，其效应来源于心理测试结果改善和血氨降低，而非来源于死亡率、住院次数、费用和生活质量的改善）。虽然这个结论在统计上正确无误，但临床医师并不认为这项治疗有真正的效果，因为该新药并没有体现出改善临床结局的优势。因此，复合终点的价值在临床研究中值得商榷，有时甚至会对研究结果产生误导。

乙型肝炎重症化时，由于疾病进展的速度以及死亡的风险要远远快于和大于慢性乙型肝炎阶段，此时临床治疗的核心是通过综合治疗手段维持肝脏的基本功能、防治并发症、防止病情进一步恶化，最终降低患者死亡风险。因此，在开展乙型肝炎重症化临床研究时，合适的主要研究终点应是反映其疾病临床结局的硬终点，包括生存率、死亡率、并发症、等待肝移植的时间等。只有研究达到这样的终点时，针对乙型肝炎重症化的新治疗药物或手段的真正临床价值才能体现。在次要研究终点的选择中，根据药物的特点、临床定位等，可选择其他的病毒学、生物化学等替代终点。

主要研究终点和疗效判断标准是临床试验中反映新药疗效的最直接的指标，合理的选择对评价新药的疗效具有至关重要的意义。应注意的是，在药物临床研究中，主要研究终点需有符合统计学假设的统计学结论，而次要疗效指标则未必。通常方案设计时须预先定义主要疗效观察指标（效应变量），检测方法应有足够的敏感性、特异性和准确性，这是公认的标准检测方法，在临床试验中的检测应遵循既定的标准操作规程，具有良好的质控。疗效判断标准应选择FDA、EMEA或临床公认的国内外颁布的诊疗指南作为主要的依据，符合临床公认的原则。

六、安全性评价

药物的安全性是临床研究中另一项重要的考核指标，通常试验期间定期监测不良事件和常规实验室指标是方案设计中安全性评价的基本要求，此外，尚须结合药物的临床前药理毒理试验结果及国外临床试验结果，注重观察动物实验提示的毒性作用及特殊靶器官，例如，在恩替卡韦的临床前研究中，发现动物肺部发生肿瘤，因此，在其临床研究中加做X线胸片以监测这种情况是否会在人体中出现。安全性指标设定中也应重视同类药物可能出现的毒性作用，如线粒体损伤是核苷（酸）类似物的共性安全隐患，在进行相应临床研究时，应注意监测CPK、淀粉酶等反映线粒体损伤的相应临床指标。

七、混杂因素的考虑

临床研究中往往有很多的混杂因素干扰试验的结果，严重的可导致临床试验失败，因此，在方案设计时应充分考虑到这些混杂因素的影响并努力控制。有时，试验中因合并用药而影响了新药的疗效和安全性评价。在乙型肝炎重症化的临床研究中，由于患者病情相对较重，临床治疗中根据患者的不同情况及风险，往往采取综合的基础治疗，此时，应尽可能对基础治疗有统一的规定，以尽量减少可能产生的偏倚。否则，这些治疗效应是基础治疗的结果还是新药治疗的结果很难鉴别。

八、统计学要求

统计学概念对方案设计至关重要，试验设计应遵循随机、对照、重复的基本原则，随机化和盲法是临床试验中避免偏倚的两个重要的设计技巧。平行、交叉、成组序贯等试验设计类型应明确。选择合适对照后，应界定优效、等效、非劣效性试验设计。研究者在确定与疾病进展或转归相关的主要疗效终点后，应报告样本大小的计算方法。

九、伦理学要求

每一个临床试验均应仔细考虑其伦理学可接受的程度。在临床试验的每一步均应考虑到伦理学。尽量避免患者不必要的痛苦、不方便或影响自由。基本原则应是预期的获益超过或等于潜在的危险，受试者的权益、安全和健康总是第一位的。所有试验必须遵守《赫尔辛基宣言》所制定的原则和ICH-GCP指南。

十、综合考虑

临床研究方案设计时应综合考虑新药的药学、药理毒理特点，这对设计出反映新药特点的方案尤其重要。如剂量设定时，初试剂量应由有经验的临床药理研究人员和临床医师，根据动物药效学试验的结果、动物毒性试验的结果或同类产品应用的剂量来确定。另外，某些新药的独特作用特点及剂型不同等导致的临床不同治疗效果，也应在方案设计中体现。

临床方案的设计不是孤立的，要综合药学、药理毒理研究结果及临床治疗学而全面考虑。设计合理的试验方案并严格执行可以得到真实、客观、科学的结论，是整个临床研究成功的关键。

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