下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
月经周期延后7日以上，甚至数月一行者，称为月经后期，亦称“经行后期”“经期错后”“经迟”等，一般至少需出现连续两个周期的延迟。如偶见一次月经延期，下月月经仍按时来潮，或仅延迟三五日，或青春期初潮后两年内或于围绝经期而时有延后，且无伴其他证候者，均不作此病论。
本病首见于《金匮要略》，谓“至期不来”。本病发病机制复杂，证候繁多，有虚实两端，虚者多由于营血亏损，源断其流，无血可下，或因阳气虚衰，以致血源不足，血海不能按时满溢。实者或因气郁血滞，冲任受阻，或因寒凝血瘀，冲任不畅，或因痰湿阻滞，冲任阻遏，致使经期延后。虚实两类在一定条件下可发生转化，或兼杂而见，治疗时需先审其病因，继而审其病位，再审其虚实。虚证者治以补肾滋肾，或补脾益气，或补血益阴，以滋经血之源；实证者治以行气活血，或温经通脉，或祛邪行滞，以疏冲任之脉；虚实相兼者，则分清其主次而兼治之。本病切忌妄行攻破之法，犯虚虚实实之戒。
月经后期如伴经量过少，不论虚实，常可发展为闭经，宜尽早进行治疗。育龄期妇女月经过期未至，首先应排除妊娠。
【来源】《景岳全书》。
【组成】人参，少则用一至二钱，多则用一至二两；山药（炒）二钱；熟地，少则用二至三钱，多则用二至三两；杜仲二钱；当归二至三钱；山茱萸一钱；枸杞子二至三钱；炙甘草一至二钱。
【用法】水煎分2次服，日1剂。
【功效】补血益气调经。
【主治】营血虚少，冲任血虚，血海不能按时满溢而致的月经后期。症见经量少，色淡红，无血块，质清稀，或小腹绵绵作痛，或头晕眼花，心悸少寐，面色苍白或萎黄，舌淡红，脉细弱。
【方解】方中人参大补元气为君，气生则血长；炙甘草、山药补益脾气，助人参以济生化之源；熟地、杜仲、枸杞子、当归、山茱萸滋肝肾、生精血，补天一之真水，乃补血贵在滋水之意。人参与熟地相配，即是景岳之两仪膏，善治精气大耗之证。全方补气生精，养血调经，气血双补，肝肾共养，经血生化有源，则月经如期来潮。
【辨证要点】本方大补真元，益气养血，故景岳称此方“治男妇气血大坏，精神失守危剧等证。此回天赞化，救本培元第一要方”。临床以月经后期，量少色淡无块，舌质淡红，脉细弱等一派血虚症状为辨证要点。
【加减化裁】若兼见气虚，加白术、黄芪；元阳不足，多寒者，加附子、肉桂、炮姜；血滞者，加川芎，去山茱萸；食少便溏者，去当归，加砂仁、炒麦芽、扁豆；如血虚阴亏，伴见潮热、盗汗、五心烦热者，加女贞子、旱莲草、何首乌、地骨皮。
【使用禁忌】肝火亢盛，湿热内蕴者忌用。
【异病同治】本方亦可用于气血亏虚之不孕症、月经量少、崩漏、子宫脱垂、产后恶露不绝等。
【临床验案】
李某，28岁，已婚。初诊：2019年8月15日。主诉：停经2个月余。患者自初潮起月经不规则，短则40～50日一行，长则数月，常需服用西药黄体酮或人工周期行经，近一年月经量渐少，经色淡而稀薄，经期小腹隐痛不适，乳房胀痛，常伴头晕，平素畏寒怕冷，纳寐可，二便调。LMP：2019年6月4日。G 0 ，婚后2年未避孕，曾行输卵管造影提示双侧输卵管通畅，男方精液检查未见异常。刻诊：形体瘦弱，面色萎黄，带下较少，舌淡红边有齿印，苔薄白，脉细无力。辅检：血β-HCG<0.10 mIU/mL，性激素：促卵泡生成素（FSH）3.15 mIU/mL，促黄体生成素（LH）1.05 mIU/mL，雌二醇（E2）28pg/mL，孕酮（P）0.51ng/mL，催乳素（PRL）12.05 mIU/mL，睾酮（T）0.239 mIU/mL。B超：子宫内膜厚度为0.5cm，子宫附件未见明显异常。辨证属肝肾亏虚，气血不足兼气滞，治拟补肾理气，养血调经。方拟大补元煎加减，处方：熟地20g，山茱萸10g，山药15g，枸杞子15g，杜仲15g，党参15g，白术10g，黄芪30g，炙甘草6g，当归15g，白芍15g，柴胡10g，茯苓10g，鹿角霜10g，巴戟天10g。14剂，日1剂，水煎服，早晚温服，另嘱患者药渣外敷小腹15 min。二诊：2019年9月2日，服上方后头晕乏力缓解，纳食增加，精神好转，舌脉同前，二便调，月经未至，但逐渐出现拉丝绵长白带，守前方10剂，并嘱患者加强营养，适当运动，调节情绪，规律作息。三诊：2019年9月20日。服上方8剂时月经来潮。LMP：2019年9月10日，6日净，月经量较前增加，色转暗红，无血块，无痛经，精神可，偶有头晕乏力。在上方基础上根据经前经后月经周期变化酌加菟丝子、紫石英等温肾助阳，鸡血藤、赤芍、香附等理气活血之品，调理半年后月经基本正常，于次年5月怀孕，足月顺产一子。
按：本案患者先天禀赋不足，身体瘦弱，自初潮起即常常月经后期，冲任血海亏虚，精血不足，无力上达头目，四末失养，无以温煦，则见畏寒怕冷，面色萎黄，头晕乏力，月经量少色淡；气滞经脉不通，不通则痛，见经行腹痛，乳胀。此案可辨证为肝肾亏虚，气血不足兼气滞，治当补肾养血调经、柔肝行气活血，方用大补元煎加减，此方乃张景岳“补阵”第一方，大补元气、益精养血，肝肾同调，切中病机，同时采取中药内服、外治结合的方法发挥中医优势，中药外敷可通过热蒸效应和药物效应，改善小腹局部的血液循环，起到温散通络、祛湿驱瘀、理气止痛、调和气血的效果。经调血旺则利于种子，调理后得以顺利妊娠。
【来源】《傅青主女科》。
【组成】大熟地（九蒸）一两，白芍（酒炒）一两，川芎（酒洗）五钱，白术（土炒）五钱，柴胡五分，五味子三分，续断一钱，肉桂（去粗，研）五分。
【用法】水煎分2次服，日1剂。
【功效】大补精血，温寒调经。
【主治】月经不依时而至，常自延后，经量或多或少，经色或深或浅，可伴恶寒，小腹冷痛，腰酸膝软，舌淡苔白，脉沉迟细弱。
【方解】傅青主认为“盖后期而来少，血寒而不足；后期而来多，血寒而有余”。故寒为经期延迟的主要病因。而月经量的多少，取决于阴血的盈虚，阴血充盈，经量较多，否则经量较少。此处所言阴血充盈，并非绝对充盈，只是相对而言，况“血既出矣，则成不足”。故方用大剂熟地、酒白芍滋补肝肾精血，为君药；炒白术温脾摄血、健脾生血，三药合用，补益肾肝脾之精血气。续断、五味子益肾固精；川芎、肉桂辛香温热，温散寒邪，活血通经；川芎活血、行气之功兼具，加于大剂白芍、熟地之中，可防气壅留瘀。柴胡解郁，肉桂散寒，用量仅为熟地、白芍的1/20，此于大剂阴药之中加少许理气助阳之药，既可温寒理气，又可防白芍、熟地养阴之凝滞。原文言“此方大补肝、肾、脾之精与血，加肉桂以祛其寒，柴胡以解其郁，是补中有散，而散不耗气；补中有泄，而泄不损阴，所以补之有益，而温之收功，此调经之妙药也，而摄血之仙丹也。”全方大补精血，温寒解郁而达到调经的功效。
【辨证要点】本方所主为经水后期，病证当属虚、寒两端，而非气郁、血瘀、痰阻的实证，临床以月经后期伴虚寒症状为辨证要点。
【加减化裁】肾虚血虚甚者酌加阿胶、黄精、枸杞子、大枣、山茱萸等；元气不足者加人参、黄芪；寒邪较甚者加鹿角霜、熟附片、吴茱萸等；气滞者加香附、佛手等。若出血似崩似漏，则酌加止血药。
【使用禁忌】阳盛血热者忌用。
【异病同治】本方还可用于辨证属肝肾精血亏虚夹寒的月经量少，不孕症，崩漏，产后恶露不绝等。
【临床验案】
程某，29岁，已婚。初诊：2017年9月12日。婚后3年未避孕未孕，自12岁初潮后月经即不规律，45～120日来潮1次，偶尔使用黄体酮转经。LMP：2017年8月30日，为黄体酮撤退行经，经来5日干净，经量偏少，色黯淡，有血块，伴痛经。经来时畏寒怕冷、乏力，经前乳房胀痛。妇科检查：外阴，已婚式；阴道，畅；宫颈，光滑，无举痛；子宫，平位，正常大小，活动度好；双侧附件未扪及明显异常。性激素六项及甲状腺五项检查正常，外院输卵管造影示双侧通畅。男方精液检查无异常。患者就诊时恰值月经周期第14日，做阴道B超示子宫附件未见明显异常，子宫内膜厚度为0.7cm，双侧卵巢均未见优势卵泡。刻诊：面色无华，纳食一般，浅寐，二便调，舌质淡，苔薄白，脉沉细。诊断：原发性不孕，月经后期，宫寒不孕，血虚肝郁夹瘀，治以温经暖宫，扶阳育阴，疏肝理气，调补冲任，活血调经。方用温经摄血汤加减，处方：熟地30g，炒白芍30g，五味子6g，续断15g，川芎10g，白术15g，肉桂6g，当归15g，菟丝子30g，鹿角霜15g，柴胡5g，炒麦芽30g。连服20日，并嘱患者思想放松，解除顾虑，保持良好的心态，每周2次性生活配合治疗。二诊：2017年10月25日。LMP：2017年10月24日。服上方后经量较前明显增多，夹小血块，无乳胀，痛经及畏寒减轻，自觉小腹有温热感，嘱经净后继服原方20日，服药期间保持规律性生活。三诊：2017年12月15日。月经过期未至，晨起恶心，食欲减退，双侧乳房发胀，尿妊娠试验阳性，B超提示已孕7周，可见胚芽及原始心管搏动。随访孕期顺利，翌年分娩一健康女婴。
按：张景岳《景岳全书·宜麟策》云：“妇人所重在血，血而构精，胎孕乃成。”生殖的根本是以肾气、天癸、男精女血作为物质基础。阳精溢泻而不竭，阴血时下而不愆，精血合凝，胚胎结而生育滋。本案临床表现明显属气血不足，寒凝胞宫而不孕，不孕时间久，难免七情郁滞，肝气不舒，脾失健运，气血亏虚愈甚，方见经水不利，面色无华，纳眠不佳等症。予以温经摄血汤大补精血、温散理气，滋助冲任之海，充填肾精肾气，将养之后，再议生息。二诊时，患者气血渐旺，肝脾冲任功能渐复，守原方补益之中温宫通脉，解郁疏络，终结珠胎。正如《医灯续焰》所述“故女子以血为本。血旺，是谓本足。本足而施之以阳，则生化自全，而成胎亦易易矣”。
【来源】《妇人大全良方》。
【组成】当归、赤芍、川牛膝、人参、牡丹皮各三钱，川芎、桂心、莪术、甘草（炒）各二钱。
【用法】水煎分2次服，日1剂。
【功效】温经散寒，化瘀止痛。
【主治】月经后期辨证属于寒凝血瘀者。症见经期延后，月经量少，色暗有血块，行经小腹冷痛，得热痛减，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉细弦或沉涩。《妇人大全良方》云：“若经道不通，绕脐寒疝痛彻，其脉沉紧，此由寒气客于血室，血凝不行，结积血为气所冲，新血与故血相搏，所以发痛。譬如天寒地冻，水凝成冰。宜温经汤。”
【方解】桂心（今之肉桂）辛热助阳，能温经通脉、散寒止痛，人参甘温补气，助桂心温阳散寒；川芎为血中气药，能“下调经水，中开郁结”，与当归配伍活血止痛、养血调经；莪术破血行气，川牛膝活血通经，牡丹皮活血散瘀，三者能助川芎、当归通行血脉；赤芍养血调经，配伍甘草又可缓急止痛。全方共奏温经散寒、活血祛瘀、益气通阳调经之效。
【辨证要点】本方以月经后期，小腹冷痛，畏寒肢冷，经色紫暗，脉细弦或沉涩等血海虚寒、血凝气滞之症为辨证要点。
【加减化裁】若经量多，则去莪术、川牛膝活血祛瘀之品，酌加炮姜、艾叶炭以温经止血；若经量少，可加鸡血藤、红花；腹痛甚者选加五灵脂、蒲黄；腰痛加桑寄生、杜仲、续断、狗脊；便溏者加砂仁、炒白术、山药；气滞腹胀者加香附、乌药、枳壳。
【使用禁忌】阴虚有热，或血虚无瘀者忌用。
【异病同治】本方还可用于冲任虚寒、瘀血阻滞之痛经、不孕症、月经量少、盆腔炎等。
【临床验案】
赵某，25岁，未婚，无性生活史。初诊：2018年1月20日。主诉：渐进性痛经5年。患者诉自5年前经期淋雨后开始出现月经期小腹部冷痛，疼痛程度逐渐加重，时间逐渐延长，热敷后痛可稍减，月经周期规律，量偏少，色红，血块多。近半年以来，经期疼痛更甚，经行第一日剧痛，需服止痛药，经色红，经血以血块为主，经前乳胀，周身怕冷，二便如常，舌质暗红，苔白，脉沉弦。行B超检查，结果示子宫及双侧附件未见明显异常。LMP：2017年12月10日。中医诊断：痛经（寒凝胞宫），治法：温经补虚，化瘀止痛。方拟温经汤（《妇人大全良方》）加减，处方：当归15g，川芎15g，肉桂5g，艾叶10g，莪术（醋制）15g，党参15g，川牛膝15g，香附15g，炙甘草5g，乌药15g，醋延胡索15g，共10剂，日1剂，水煎，分2次温服。下次月经期复诊，患者告知痛感大减，血块明显减少，余症皆有改善。
按：本案患者以冷痛剧烈、经血成块、舌质暗红、脉沉弦为证治要点，病机特点是冲任虚寒，血气凝滞较重，故投以《妇人大全良方》温经汤。因小腹冷痛较甚，故去牡丹皮，加艾叶，以增强散寒止痛的作用；兼有气滞，经期乳房胀痛，故酌加香附、乌药、醋延胡索以理气止痛。《妇人大全良方》温经汤方中仅以一味桂心温通血脉、散寒祛瘀，配用大队活血养血祛瘀之品如当归、芍药、川芎、牛膝、莪术、牡丹皮，人参、甘草益气健脾。从组方结构看，《妇人大全良方》温经汤与仲景温经汤大同小异，仅是方中活血化瘀之功较著，而温补滋养之力不足，主治亦以实证为主，适用于瘀重虚少而兼有寒象者。《妇人大全良方》温经汤主治症候群中虚证并不显著，为何配用健脾益气之品，此正是陈自明得之于仲景温经的用药经验。
【来源】《济阴纲目》。
【组成】当归五钱，甘草五钱，木香五钱，乌药一两，香附（炒）二两。
【用法】水煎分2次服，日1剂。
【功效】疏肝理气，活血调经。
【主治】月经后期证属肝郁气滞者。症见经期延后，量少，经行不畅，色暗红或有小血块，乳房、胸胁胀闷不舒，小腹胀痛，情绪烦躁或抑郁，舌淡红，苔薄白，脉弦。
【方解】方中乌药辛散温通，下通少阴肾经，上理太阴脾气，功擅理气行滞止痛，《本草备要》谓之“一切病之属气者，皆可治”。乌药最善于温行气滞寒郁，对下焦寒性气痛用之效果尤佳，为君药。重用香附为臣，香附为“气病之总司，女科之主帅”，长于疏肝理气调经。君臣配伍，使气行郁解而月经正常。木香理气行滞止痛；当归活血调经，其养血之效又可防理气之品伤阴血，共为佐。甘草调和诸药为使。全方主以疏肝行气，佐以活血调经，且理气活血又无伤正之忧，切中病机，疗效显著。
【辨证要点】本方主治肝郁气滞之月经后期，以经期延后，量少不畅，胸闷乳胀腹痛，情绪烦躁或抑郁，舌淡红，脉弦为辨证要点。
【加减化裁】兼血瘀者，加五灵脂、炒蒲黄；兼寒凝者，可加吴茱萸、小茴香、桂枝；兼血虚者，可合四物汤；兼肾虚者，可加川续断、炒杜仲、怀牛膝等；若小腹胀痛甚者，酌加莪术、醋延胡索；乳房胀痛明显者，酌加柴胡、郁金、荔枝核、川楝子；月经过少有块者，酌加鸡血藤、川芎、丹参；月经量多，色红心烦者，为肝郁化火，行经期酌加茜草炭、地榆、焦栀子以清热凉血。
【使用禁忌】阴虚火旺、湿热蕴蒸者忌用。
【异病同治】本方还可用于肝郁气滞所导致的痛经、经前乳房胀痛、经前期综合征等。
【临床验案】
袁某，18岁，未婚，学生。初诊：2019年4月8日。主诉：经期延后一年余，患者高三起开始出现月经后期，40～60日一行，伴有经前期小腹胀痛，且逐渐加重。一年来曾服中西药治疗，腹痛稍减，月经仍时常错后，经量少，色暗。患者情志抑郁，每多忧思，失眠多梦，纳谷不馨，二便调。就诊时月经已逾期半月余，症见小腹胀甚而痛，胸胁乳房作胀，整日郁郁寡欢，舌淡红，苔薄白，脉弦。辨证属肝郁气滞。忧思郁怒，以致气机郁结，血为气滞，血海不能按时满溢，故月经后期。法当开郁行气，佐以活血调经。方用乌药汤加减，处方：乌药15g，香附15g，木香10g，当归15g，甘草6g，柴胡12g，茯苓15g，炒白术15g，白芍10g，薄荷6g，琥珀8g。7剂，水煎，分2次温服，日1剂。药尽经至，但量少而色暗，精神好转，睡眠改善，胸腹胀闷明显减轻。嘱经净半月后再进前方10剂，次月月经如期来潮，经量增加，色转红，小腹胀痛大减。如此调理三个周期，诸症皆愈，月经正常。
按：肝藏血，主疏泄，性喜条达，体阴而用阳。如素性抑郁，恼怒过度，或肝血不足，均可导致肝的功能失常，影响冲任、胞宫的功能。肝气郁结，气滞则血行不畅，甚至血瘀，血瘀可令气滞，冲任气机，血海蓄溢失常。女子以血为本，血充气顺则月经通调，若气滞血瘀，则月经不调。因此，临床上治疗月经不调均首先以调理气血为先。本案中患者因高三压力过大出现月经失调，调畅情志能力差，常忧郁愤懑，肝郁气滞，脾胃运化能力也受累，出现经前小腹胀痛，乳房胸胁作胀，纳食不佳等症，病因气滞，内无寒热，故舌质舌苔正常，弦为肝脉，肝气郁滞，故脉弦。故以乌药汤合逍遥散疏肝理气，健脾和胃，活血调经，加用琥珀一味，一取疏肝解郁，以宣畅气机，则腹胀可调，二得琥珀之活血散瘀，瘀去而痛自止。正如《医宗金鉴·妇科心法要诀》云“经前腹胀痛，乃血气凝滞。若胀过于痛，是气滞其血也，宜用加味乌药汤开之”。
【来源】《三因极一病证方论》。
【组成】半夏（汤洗七次）、竹茹、枳实（麸炒）各二两，陈皮三两，茯苓一两半，炙甘草一两，生姜五片，大枣一枚。
【用法】水煎分2次服，日1剂。
【功效】理气化痰，和胃利胆。
【主治】原方主治“心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或异象惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安”，用于妇科病为本方的拓展应用，病机相合即可选用。《女科切要》记载：“肥白妇人，经闭而不通者，必是湿痰与脂膜壅塞之故也。”温胆汤可用于月经后期证属痰湿内阻。症见月经后期，形体肥胖，胸胁满闷，呕恶痰多，失眠多梦，神疲倦怠，或面浮足肿，或带下量多色白。苔腻，脉滑。
【方解】本方用半夏、竹茹配伍调和，一温一凉，化痰和胃，可有效止呕除烦，陈皮辛苦温，可理气行滞，枳实辛苦微寒，可降气导滞，佐以茯苓、炙甘草、生姜、大枣，理气化痰，和胃利胆。综观全方药性平和，不寒不燥，理气化痰以和胃，使胃气和降则胆郁得舒，痰浊得去则胆无邪扰，诸症自除。其方名温胆汤之“温”为“温和”之意，并非“温热”之意。
【辨证要点】临床以月经后期伴见痰湿内停症状为辨证要点，如经期延后，经量减少，色淡质黏腻，胸闷呕恶，带下量多而黏稠，惊悸多梦，苔腻脉滑等。
【加减化裁】若热象较重，心烦口苦明显，加黄连、栀子；若兼食滞、脘腹胀闷、嗳气反酸，加神曲、山楂、莱菔子；若兼胸闷胁胀，加制香附、柴胡；入睡困难，面红目赤者，加夏枯草、龙胆草、决明子；大便干者加柏子仁，全瓜蒌；若兼阴虚，加麦冬、浮小麦等；若脾虚有湿，症见体倦食少、便溏者，加白术、砂仁、生薏苡仁。
【使用禁忌】血热者忌用。
【异病同治】本方也可用于治疗痰湿内阻所致的闭经、月经量少、妊娠剧吐、经前期综合征，不孕症等。
【临床验案】
蒋某，29岁，已婚。初诊：2018年7月19日。主诉：月经稀发十余年，未避孕未孕1年。患者月经初潮12岁，初始月经尚规律，量中等，无痛经，自高中开始出现月经稀发，常数月不行，经量渐减，体重渐增，面部满布痤疮，多方调治仍月经后期或闭经，婚后不孕一年有余。目前体重75kg，身高164cm，BMI达27.9，已属肥胖。LMP：2018年7月18日，为黄体酮撤退行经，量偏少，色暗红，无血块，无痛经。患者平素性格内向，爱生闷气，易悲善恐，工作压力较大，睡眠不实多梦，心烦心悸，口干咽燥，经前常有呕恶不适，舌质稍红，苔黄腻，脉滑数。诊断：月经后期，不孕。辨证：肝胆郁滞，痰热内阻型。方用温胆汤加减。考虑目前正值经期，初诊用药如下：茯苓20g，姜半夏10g，生甘草6g，枳实12g，陈皮10g，茯神10g，柏子仁20g，炒麦芽10g，牡丹皮10g，赤芍10g，皂角刺10g，土鳖虫10g，川牛膝15g。4剂，日1剂，水煎分2次温服。二诊：2018年7月26日，患者诉用上药后无不适，用药后月经色转正常，且口干咽燥消失，月经7日净。但仍有多梦，时有心烦。用药：茯苓20g，姜半夏10g，生甘草6g，枳实12g，竹茹15g，陈皮10g，黄连10g，山栀子12g，茯神15g，柏子仁20g，青皮12g，灯心草5g，淡竹叶15g，浙贝母15g，皂角刺15g，生姜5片，大枣3枚，水煎服，连服21剂，同时嘱患者加强运动，控制饮食，减轻体重，调畅情志。三诊：2018年8月29日，月经未来潮，查尿妊娠试验阴性，B超提示子宫内膜厚度为1.1cm，自诉各症状均有改善，体重减轻3kg，痤疮减少，睡眠好转。处方：温胆汤合逍遥散加川牛膝15g、赤芍15g、香附15g、鸡内金10g、泽兰15g。10剂，水煎，分2次服，日1剂。四诊：2018年9月20日，LMP：2018年9月5日，经前已无明显呕恶，经量增多，色红无块，无痛经，7日净。仍处以二诊方21剂继续调理，嘱患者放松心情，加强信心。此后3个月患者月经周期渐调，体重逐渐下降约8 kg。患者于2019年1月妊娠，孕期顺利，足月产一健康男婴。
按：傅青主曾言“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者”，且《女科切要》记载“肥白妇人，经闭而不通者，必是湿痰与脂膜壅塞之故也”，本案患者体型肥胖，经前呕恶不适皆是痰湿内阻之象，且病程日久，郁而化热，出现痰热扰心之心烦心悸，睡眠不实；痰热中阻脾胃，热盛伤津，津液不能上承而口干咽燥；痰热阻滞冲任胞脉，引起胞脉胞络失养，以致难以摄精成孕；舌质红，舌苔色黄厚腻，脉滑数是痰热内滞的典型舌象和脉象。法随证出，治以清热化痰，理气通脉，方用温胆汤加味，温胆汤健脾燥湿，清热化痰，活血调经，理气宽胸，不失为一张治疗痰湿症的良方，病机相合，临床用之颇验。同时加强生活调摄，减轻体重，增强患者战胜疾病的信心，患者的主观能动性在疾病的治疗中亦有举足轻重的作用，配合药物方能事半功倍。
月经周期时或提前时或延后七日以上，连续3个周期以上者，称为“月经先后无定期”，又称“经水先后无定期”“经乱”等。如仅提前或延后三五日，或偶见一两次提前或错后七日以上者，不做本病论。
其发病机制主要为气血不和，情志不调，冲任功能紊乱，血海蓄溢失常。其病位在冲任胞宫，变化在气血，而导致气血不调的原因与肝、肾关系密切，临床以肝郁、肾虚为多。肝为肾之子，肝气郁滞，疏泄失调，子病及母，使肾气的闭藏失司，故常发展为肝肾同病。《傅青主女科》云：“夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣。肾郁而气必不宣，前后之或断或续。正肾之或通或闭耳。或曰肝气郁而肾气不应，未必致于如此。殊不知子母关切，子病而母必有顾复之情，肝郁而肾不无缱绻之谊……治法宜舒肝之郁，即开肾之郁也，肝肾之郁既开，而经水自有一定之期矣。”本病一般经量不多，经期不长，如出现经量过多，或经期延长者，常发展为崩漏，应予以重视。
本病辨证时应结合月经的量、色、质及脉证综合分析。一般量或多或少，有块、色暗红，小腹胀甚，连及胸胁者多属肝郁；量中等或少，色淡质清，腰部酸痛者多属肾虚。治法贵在疏肝补肾，调理气血、冲任，肝气郁滞者宜疏肝理气，肾气亏损者宜补肾调经。总宜使气血调顺，冲任安和，则经期自如。
【来源】《太平惠民和剂局方》。
【组成】甘草（微炙赤）半两，当归（去苗，微炒）、茯苓（去皮，白者）、白芍、白术、柴胡（去苗）各一两。
【用法】上为粗末，每服二钱，水一大盏，煨生姜一块，切破，薄荷少许，同煎至七分，去滓热服，不拘时候。现代用法：参照原方比例，酌定用量，作汤剂煎服，每日2次。
【功效】疏肝解郁，健脾养血。
【主治】主治肝郁血虚脾弱之月经先后不定期。症见月经周期不定，量或多或少，色紫红，有块，经行不畅，或心烦易怒，或时欲叹息，或两胁胀痛，或乳胀，或胸闷纳少，或口苦咽干，苔薄白或薄黄，脉多弦。原书云：“治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心忪颊赤，口燥咽干，发热盗汗，减食嗜卧，及血热相搏，月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟，又疗室女血弱阴虚，荣卫不和，痰嗽潮热，肌体羸瘦，渐成骨蒸。”
【方解】方中柴胡味苦平、微寒，味薄气升，能疏肝解郁；当归甘辛、微温，味甘能缓，性温能散，散之缓之，肝性所喜，即所为补；白芍酸苦微寒，有补肝脾真阴、收脾气散乱、制肝气恣横之功。柴胡、当归、白芍配伍，一能养肝益土，使土得木和而气机流畅，二能疏肝郁、润肝枯、补肝虚，使肝体得补，肝阳得用。白术苦甘温，能益气补中、健脾燥湿；茯苓甘平，健脾补中、利水渗湿；炙甘草甘温，健脾补中，以上三味药物合用可健脾扶土，配伍柴胡达培土疏木之功效。煨生姜辛、微温，温中和胃；薄荷辛、微凉，用之少许，一能升木达郁，二能清解肝郁所化之火。全方用药味少量小，配伍精当，既补肝体，又疏肝用，气血同治，肝脾兼调，散其气郁，动其血瘀，无伤正气，前人列此方于和剂之中，是调和肝脾、气血之首选方，凡属肝郁血虚，脾胃不和者，皆可化裁应用。
【辨证要点】本方为疏肝健脾之代表方剂，也是妇科调经的常用方。临床应用以月经先后无定期，两胁作痛，神疲食少，脉弦为辨证要点。
【加减化裁】肝血不足，肝阳偏亢而见头晕目眩，舌红口干者，宜去煨生姜、薄荷之辛散；因肝郁致瘀，经期小腹胀痛，经血有块者，酌加丹参、益母草、延胡索、蒲黄之类；肝郁化热而经量多、色红质稠者，加牡丹皮、栀子，亦可暂去当归、煨生姜；肝郁木不疏土，纳呆，脘闷显著者，加厚朴、陈皮、炒麦芽、苍术等。
【使用禁忌】阳虚血寒者忌用。
【异病同治】凡属于肝郁气滞，血虚脾弱之经、带、胎、产疾病均可运用本方，如闭经，慢性盆腔炎、不孕症、经期头痛、产后抑郁等。
【临床验案】
张某，25岁，未婚。初诊：2017年8月1日。患者因半年前生活变故出现月经紊乱，提前推后均有，长则45日一至，短则20日一行，经量偏少，3～5日即净，经色暗有块。既往月经规则，经前乳房稍胀，无痛经。患者诉因工作压力大，现月经2个月未至，口干口苦，易烦躁，睡眠欠佳，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。查尿HCG阴性，妇科彩超示：子宫内膜厚度为0.7cm，附件未见明显异常。辨病为月经先后无定期，辨证为肝郁脾虚，治法：疏肝健脾，养血调经，方选逍遥散加减。处方：柴胡 10g，当归10g，炒白芍15g，茯苓15g，白术10g，薄荷6g，生姜2片，合欢皮15g，夜交藤15g，益母草15g，泽兰15g，炙甘草6g，水煎服，日1剂。二诊：患者诉服用7剂后睡眠较前好转，有乳房胀痛，继服7剂后月经来潮。继在此方基础上结合月经周期阴阳消长变化继续调理3个月，同时嘱患者忌食生冷辛辣等刺激类食物，同时保持心情舒畅，月经逐渐恢复正常，诸症减轻。
按：本案患者因情志不畅导致肝气郁结，脏腑功能失常，冲任失和，气血失调，引起月经病的发生。《临证指南医案》中提出“女子以肝为先天”，女子的经带胎产均与肝密切相关。《圣济总录》曰：“矧妇人纯阴，以血为本，以气为用。”因气血的化生均与肝密切相关，所以调肝为调经的不二大法。根据《黄帝内经》中“木郁达之”的治疗原则，以肝郁为主的疾病，应顺应“肝喜条达而恶抑郁”的生理特点，疏其郁遏之气，和营养血，以奏养肝体而助肝用之功。治疗时采取疏肝养血之法，方选逍遥散化裁，恰合病机，随症加减药物，效果明显。历代医家的医疗实践更使本方适用范围不断扩大，从而在本方基础上又衍化出许多类方，如丹栀逍遥散、黑逍遥散、逍遥饮、清肝达郁汤、滋水清肝饮、滋肾生肝饮等名方。
【来源】《景岳全书》。
【组成】人参适量，熟地三至五钱，山药（炒）二钱，山茱萸一钱半，远志（炒）七分，炙甘草一至二钱，五味子十四粒，菟丝子（炒香）二至三钱。
【用法】水煎分2次服，日1剂。
【功效】补肾调经。
【主治】月经先后不定期证属肾气不足型。症见经来先后无定，量少，色黯淡，质清，或腰骶酸痛，或头晕耳鸣，舌淡苔白，脉细尺弱。
【方解】方中熟地补血滋阴、益精填髓，菟丝子滋肝补肾，温肾助阳，两药有“阴得阳升而泉源不竭，阳得阴助而生化无穷”之意，山茱萸补益肝肾、收涩固精，五味子补肾宁心、益气生津，人参、山药、炙甘草健脾补益中气，全方滋补肝肾，补血填精，精血足则冲任调。全方配伍精当，为肝肾阴虚之证经方，旨“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，以补、固其“阴”为重。
【辨证要点】固阴煎是《景岳全书》新方八阵中固阵之方，原方为治由肝肾阴虚导致的遗精滑泄，带下崩漏，及经水因虚不固等证而设。临床以经行或先或后，量少，色黯淡、质清，舌淡苔白，脉细弱等为辨证要点。
【加减化裁】阴虚微热，而经血不固者，加川续断二钱；下焦阳气不足，而兼腹痛溏泄者，加补骨脂、吴茱萸适量；肝肾血虚，小腹疼痛而血不归经者，加当归二至三钱；脾虚多湿，或兼呕恶者，加白术一至二钱；气陷不固者，加炒升麻一钱；心虚不眠，或多汗者，加炒枣仁二钱。
【使用禁忌】血热以及湿热者忌用。
【异病同治】凡由肾阴、肾精亏损导致的月经后期、绝经前后诸证、卵巢早衰及滑胎、妇人阴挺、带下病等均可应用此方辨证加减治疗。
【临床验案】
张某，43岁，近2年月经周期不规则，20～50日一行，经量中等，色鲜红，无血块，4日即净，经行伴有腰部酸痛。平素胸闷心烦、急躁易怒，时有汗出，时感胃部不适，纳差，眠可，大便常不成形。舌红无苔边有齿痕，脉弦数。脉症合参，证乃热伏冲任，肝火犯胃所致，法当清热平肝，固涩冲任，方用固阴煎加减：柴胡9g，党参15g，炒白芍12g，山药15g，生地12g，熟地12g，盐续断15g，炙甘草6g，炙黄芪30g，淫羊藿12g，菟丝子15g，制远志9g，制五味子9g，牡蛎30g，炒白术30g。14剂，药后汗止，胃痛缓解，但感大便偏稀。二诊时值经前，本次月经未先期而至，考虑诸症皆有好转，予上方去牡蛎、生地，继服7剂，静候月经。三诊月经如期而至，经期不适等症均有减轻，后又予固阴煎加减服用2个月余，月经周期逐渐稳定，25～28日一行。
按：察本案患者之阴气虚实，当属微火阴虚，水不涵木，治当以补肾疏肝，滋阴清火为主。其心肝二经受冲任之火影响，故见胸闷心烦、急躁易怒。而肝火郁结，无不克脾伐胃，故时有胃痛，纳食不香，且舌边齿痕明显，大便常不成形。《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”故方中白芍、柴胡之类用以疏肝并可使全方补而不滞，山药、白术之流用以健脾；二诊时患者月经将至，去牡蛎是恐其酸敛，防固涩太过；菟丝子、淫羊藿、盐续断补肾填精，再合益气养血，滋阴平肝宁心之品，药证相对。
【来源】《傅青主女科》。
【组成】菟丝子（酒炒）一两，白芍（酒炒）一两，当归（酒洗）一两，大熟地（九蒸）五钱，山药（炒）五钱，白茯苓三钱，荆芥穗（炒黑）二钱，柴胡五分。
【用法】水煎分2次服，日1剂。
【功效】补肾养血，疏肝调经。
【主治】肾虚肝郁之月经前后不定期。症见月经或前或后，经行而不畅，夹有血块，少腹胀痛，或乳房胀痛连及两胁。原书云：“妇人有经来续断，或前或后无定期，人以为气血之虚也，谁知是肝气之郁结乎？”
【方解】方中菟丝子、大熟地补肾益肝，填精养血，又兼固冲任；当归、白芍养血柔肝以调经；柴胡、荆芥穗解郁疏肝，理气调血；山药、白茯苓补肾健脾宁心。在用量方面，重用当归、白芍、菟丝子等质重阴药，轻用白茯苓、荆芥穗、柴胡等质轻阳药，补泻兼顾，升降并举，全方立法周全，配伍精妙，共奏滋肾疏肝、健脾养血之功。本方立足肝肾，非利水而补肝肾之精，非通经而疏肝肾之气，使肝肾之精旺而水利，肝肾之气疏而经通。
【辨证要点】本方是治疗肾虚肝郁之月经先后不定期的重要方剂，临床以经来续断，或前或后，行而不畅，有血块，少腹胀痛，或乳房胀痛连及两胁为辨证要点。
【加减化裁】肾精亏虚重者，加黄精、女贞子、何首乌、枸杞子等补肾益精；肝郁重者，加香附、郁金、玫瑰花等疏肝解郁。
【使用禁忌】阴虚寒盛者忌用。
【异病同治】凡辨为肾虚肝郁、脾虚失运、精亏血虚之证，无论妇科之经、带、胎、产、杂何病，皆可用此方加减化裁以治之。治疗围绝经期综合征可酌加桂枝汤类方；治疗月经病可酌加调经理血之方；治疗不孕症可酌加活血调经促排卵之方等。
【临床验案】
黄某，32岁，已婚。初诊：2019年3月15日。主诉：月经后期2个月余未来潮。现病史：患者14岁初潮，月经周期22～37日，经期6～7日。LMP：2019年1月10日。量少，色暗有血块。经前乳房胀痛，腰酸乏力，自觉口干，潮热，纳差，夜寐欠佳，多梦易醒，烦躁易怒。症见：形体消瘦，面色晦暗，眼睑色暗，舌暗，苔少，脉沉细略弦。既往体健。辅助检查：2019年1月10日彩超检查示：子宫附件未见明显异常，子宫内膜厚度为0.6 mm，血β-HCG＜12 mIU/mL。性激素六项：P 0.084ng/mL，T 0.182ng/mL，E225.0pg /mL，PRL17．20ng/mL，LH 31．78 mIU/mL，FSH 35.40 mIU/mL。西医诊断：早发性卵巢功能不全。中医诊断：闭经，肝郁肾虚证。治则：疏肝补肾，固冲调经。处方：菟丝子30g，白芍15g，熟地 30g，当归15g，柴胡9g，山药20g，茯苓20g，荆芥10g，百合30g，浮小麦30g，郁金20g，淫羊藿10g，红景天15g，柏子仁20g。12剂，日1剂，水煎100 mL，分早晚2次饭后温服。二诊：2019年3月30日，月经未潮，自觉乳房胀，腰酸，小腹下坠，舌暗，苔薄，脉沉细略滑。给予黄体酮胶囊50mg/粒，100mg/次，2次/日，口服，连服10日；并给予逍遥散合桃红四物汤加味，柴胡10g，茯苓15g，白术15g，当归15g，炒白芍15g，桃仁10g，红花10g，川芎10g，熟地15g，香附15g，鸡血藤15g，炒麦芽15g，川牛膝15g，杜仲15g，10剂，并嘱患者避风寒，畅情志。三诊：2019年4月28日。LMP：2019年4月12日。月经量少、色鲜红、无血块，轻微小腹疼痛，面色晦暗，眼睑色暗，舌暗，苔少，脉沉弦。继续按初诊方治疗，并以黄芪3g、党参5g、龙眼肉6g、百合3g、三七3g、酸枣仁6g 煲汤食疗。嘱患者月经周期第15日开始口服黄体酮胶囊，持续10日。上述方案连续治疗3个月经周期，服药后月经分别于2019年5月9日、6月6日、7月5日来潮，并于7月7日查性激素六项提示：P 0.126ng/mL，T 0.245ng/mL，E240.00pg/mL，PRL 12．75ng/mL，LH 3.15 mIU/mL，FSH 8.80 mIU/mL。停药随访半年月经基本正常，经量较前增多，诸症改善。
按：患者32岁，虽未到天癸衰竭之年，但月经2个月未来潮，FSH＞25 IU/L，可知患者冲任子宫功能确为减退，故应以恢复子宫冲任功能为主。肾阴亏虚，不能涵养心肝，心肾水火失于交济，心火偏亢，故夜寐欠安，心烦易怒，腰酸乏力，故初诊予以滋肾养肝之定经汤加减，定经汤疏肝肾之气、补肝肾之精，立法周全、配伍精妙，为“不治之治，正妙于治”的效方。二诊有经来之兆，冲任充足，此时方可用下血之剂，故予活血调经之方。三诊经来，仍以固本培元滋肾养阴为要，故在初诊方的基础上予以中药煲汤，除药物本身益气滋阴之功外，亦有借后天之力滋先天之阴阳之意。
【来源】《正体类要》。
【组成】人参、白术、白茯苓、当归、川芎、白芍、熟地各一钱，甘草（炙）五分。
【用法】清水二盅，加生姜三片，大枣二枚，煎至八分，食前服。现代服法：作汤剂，加生姜3片，大枣5枚，水煎服。
【功效】益气补血。
【主治】气血两虚型月经先后无定期。症见月经或前或后，经色淡，面色苍白或萎黄，头晕目眩，四肢倦怠，气短懒言，心悸怔忡，舌淡苔薄白，脉细弱或虚大无力。原书云：“治伤损等症，失血过多，或因克伐，血气耗损、恶寒发热、烦躁作渴等症。”
【方解】本方以补肾填精之熟地、大补元气之人参为君药。白术、白茯苓健脾利湿，助人参益气补脾；当归、白芍养血和营，助熟地补益阴血，共为臣药。川芎活血行气，炙甘草和中益气，调和药性，俱为佐使药。煎煮加生姜、大枣，亦可调脾胃而和诸药。数药合用，共收补益气血之功。本方乃四君子汤与四物汤的合方，四君子汤为补气诸方之首，四物汤乃补血诸方之冠，二方合一，兼具二者之长，故以“八珍”名之。正如《王旭高医书六种》提出：“四物地芍与归芎，血家百病此方通。八珍合入四君子，气血双疗功独崇。”本方配伍特点在于补气药与补血药并用，既能补养肾精，又可健运脾胃，以补益先天之精、充养后天之精而气血同补，为治疗气血两虚证之良方。
【辨证要点】本方所治为气血虚弱证。临床以经行先后不定期，经色淡，面色苍白或萎黄，头晕目眩，四肢倦怠，气短懒言，心悸怔忡，舌淡苔薄白，脉细弱或虚大无力为辨证要点。
【加减化裁】以血虚为主，眩晕心悸明显者，可加大熟地、白芍用量；以气虚为主，气短乏力明显者，可加大人参、白术用量；兼见不寐者，可加酸枣仁、五味子、夜交藤；若兼气滞者，酌加陈皮、枳壳、紫苏叶理气行滞；伴肠燥便秘者，加玄参、柏子仁润肠通便。
【使用禁忌】实证者忌用。
【异病同治】产后虚弱、贫血、神经衰弱等各种慢性疾病，以及不孕症、习惯性流产等属气血两虚证者，皆可加减运用本方。
【临床验案】
夏某，29岁，已婚。初诊：2017年5月10日。自诉月经2个月余未来潮，患者平素月经不规律，周期20～50日，以推后居多，经期5～7日，量少，色暗，有少量小血块，无痛经史，自觉乏力。患者面色萎黄，精神欠佳，体态微胖，舌淡，苔白，脉沉细滑。测妊娠试验阴性；血红蛋白含量为113g /L；盆腔彩超提示：右侧卵巢多囊样改变，子宫内膜厚度为1cm；性激素检查示：LH/FSH = 2.6，T、E2未见异常。辨证属脾虚湿盛，气血不足之月经先后无定期，治以健脾利湿，补益气血，予八珍汤合二陈汤加味治疗。处方：党参15g，白术15g，苍术15g，黄芪 30g，茯苓20g，生薏苡仁30g，当归15g，川芎10g，赤芍 15g，熟地15g，法半夏10g，陈皮10g，炙甘草6g，水煎适量，分早晚空腹温服，日1剂。其服用近5个月，定期复查，随症加减，调治半年后月经周期稳定在35日左右，顺利妊娠。
按：患者妊娠试验阴性，排除与妊娠相关的疾病；血红蛋白含量113g/L，排除贫血；彩超和内分泌结果提示为多囊卵巢综合征；自觉乏力，体态微胖，面色萎黄，精神欠佳，舌淡苔白，脉沉细，提示脾虚湿盛，气血不足。治则应补气、养血并重，健运脾气，以资生化。《医方考》言曰：“血气俱虚者，此方主之。人之身，气血而已。气者百骸之父，血者百骸之母，不可使其失养者也。是方也，人参、白术、茯苓、甘草，甘温之品也，所以补气；当归、川芎、白芍、地黄，质润之品也，所以补血。气旺则百骸资之以生，血旺则百骸资之以养。形体既充，则百邪不入，故人乐有药饵焉。”“气血，人身之阴阳也，两相得则治，一有失则病。故阴血虚损，则阳气独治，阳气亲上，故令头痛、眩晕。是方也，当归、川芎、白芍、地黄，味厚养血之品也。复用人参、白术、茯苓、甘草甘温之品以养气者，何哉？太极之妙，阴生于阳，故兼用此辈以益气耳。或问头痛而用人参，阳邪不益亢乎？余曰：虚火可补，人参、黄芪之类，此之谓也。”