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第八节
闭经

女子年逾18周岁,月经尚未来潮,或月经来潮后又中断6个月以上者,称为“闭经”,前者称原发性闭经,后者称继发性闭经,古称“女子不月”“月事不来”“经水不通”“经闭”等。妊娠期、哺乳期或围绝经期的月经停闭属生理现象,不作闭经论,有的少女初潮2年内偶尔出现月经停闭现象,可不予治疗。本病属难治之证,病程较长,疗效较差,因此,必要时应采用多种方法综合治疗以提高疗效。因先天性生殖器官缺如,或后天器质性损伤致无月经者,因药物治疗难以奏效,不属本节讨论范围。本病的发病机理主要是冲任气血失调,有虚、实两个方面,虚者由于冲任亏败,源断其流;实者因邪气阻隔冲任,经血不通。导致闭经的病因复杂,有先天因素,也有后天因素,可由月经不调发展而来,也有因他病致闭经者。常见的分型有血虚、血瘀和肾虚。血虚者,素体血虚,或数伤于血,或大病久病,营血耗损,冲任血少,血海不能满溢,遂致月经停闭。血瘀者,七情内伤,素性抑郁,或忿怒过度,气滞血瘀,瘀阻冲任,气血运行受阻,血海不能满溢,遂致月经停闭;或因经产之时,血室正开,过食生冷,或涉水感寒,寒邪乘虚客于冲任,血为寒凝成瘀,滞于冲任,气血运行阻隔,血海不能满溢,终致月经停闭。肾虚者,先天不足,少女肾气未充,精气未盛;或房劳多产,久病伤肾,以致肾精亏损,冲任气血不足,血海不能满溢,遂致月经停闭。

本病的治疗时间在确诊闭经之后,尚须明确是经病还是他病所致,因他病致闭经者先治他病然后调经。辨证重在辨明虚实或虚实夹杂的不同情况。虚证者治以补肾滋肾,或补脾益气,或补血益阴,以滋养经血之源;实证者治以行气活血,或温经通脉,或祛邪行滞,以疏通冲任经脉。本病虚证多实证少,切忌妄行攻破之法,犯虚虚实实之戒。

人参养荣汤

【来源】《太平惠民和剂局方》。

【组成】白芍三两,当归、陈皮、黄芪、桂心(去粗皮)、人参、白术(煨)、甘草(炙)各一两,上锉散。每服四钱,水一盏半,生姜三片,大枣二枚,煎至七分,去滓温服。

【功效】益气补血。

【主治】气血虚弱之闭经。症见月经停闭数月,头晕目花,神疲懒言,心悸怔忡,少寐多梦,皮肤不润,面色萎黄,舌淡,苔少,脉细。

【方解】方中人参、白术、黄芪、炙甘草健脾补气;桂心温补阳气,鼓舞气血生长;当归、白芍滋补心肝;陈皮理气健脾;生姜、大枣助人参、白术入气分以调和脾胃,全方共奏益气补血调经之功。

【辨证要点】临床以月经停闭数月,头晕目花,神疲懒言,心悸怔忡,少寐多梦,皮肤不润,面色萎黄,舌淡,苔少,脉细为辨证要点。

【加减化裁】若食欲不振,加神曲、炒麦芽、山药;若肢寒畏冷,小便清长加阿胶、补骨脂。

【使用禁忌】外感发热者不宜使用。

【异病同治】本方为《太平惠民和剂局方》气血双补的经典方,亦可加减用于气虚血弱型的月经量少、月经后期及妇人腹痛等妇科疾病。

【临床验案】

焦某,女,18岁,未婚,无性生活史。初诊:2019年7月1日,13岁初潮,月经周期规律,30日一行,进入高三后,出现月经稀发,2~3个月一行。LMP:2019年3月1日。量中等偏少,色淡,质稀,伴小腹隐痛,喜按。头晕目花,神疲懒言,心悸怔忡,少寐多梦,皮肤不润,面色萎黄,舌淡,苔少,脉细。性激素六项:FSH 5.16 IU/mL,LH 4.32 IU/mL,E249pg/mL。妇科超声检查示子宫内膜厚度为0.8cm。给予黄体酮胶囊口服5日,拟方《太平惠民和剂局方》人参养荣汤加减:白芍12g,当归12g,陈皮10g,黄芪12g,肉桂6g,人参12g,白术12g,炙甘草10g,益母草15g,川芎10g,生姜3片,大枣3枚(生姜、大枣后下)。10剂,日1剂。两周后复诊。LMP:2019年7月10日。量中等,色淡红,无腹痛。守上方去益母草,于月经干净后第1日开始服用,21剂,日1剂。嘱其加强营养,合理作息与运动。2个月后随访,月经恢复正常。

按:患者素体气虚虚弱,营血亏虚,冲任气血衰少,血海不能满溢,故月经停闭;气虚则神疲懒言,血虚上不能濡养脑髓清窍,故头晕目花;血虚内不养心神,故心悸怔忡,少寐多梦;血虚外不荣肌肤,故皮肤不润,面色萎黄。舌淡,苔少,脉细,也为气血虚之征。方中人参、白术、黄芪、炙甘草健脾补气;肉桂温补阳气,鼓舞气血生长;当归、白芍滋补心肝;陈皮理气健脾;生姜、大枣助人参、白术入气分以调和脾胃,益母草、川芎活血调经,全方有益气补血调经之效。

血府逐瘀汤

【来源】《医林改错》。

【组成】桃仁四钱,红花三钱,当归三钱,生地三钱,川芎一钱半,赤芍二钱,牛膝三钱,桔梗一钱半,柴胡一钱,枳壳二钱,甘草一钱。

【功效】活血祛瘀,行气止痛。

【主治】气滞血瘀型闭经。症见月经停闭数月,小腹胀痛拒按,精神抑郁,烦躁易怒,胸胁胀满,嗳气叹息,舌紫暗或有瘀点,脉沉弦或涩而有力。

【方解】方中桃仁破血行滞而润燥,红花活血化瘀以止痛,共为君药。赤芍、川芎助君药活血化瘀;牛膝长于祛瘀通脉,引瘀血下行,共为臣药。当归养血活血,祛瘀生新;生地凉血清热除瘀热,与当归养血润燥,使祛瘀不伤正;枳壳疏畅胸中气滞;桔梗宣肺利气,与枳壳配伍,一升一降,开胸行气,使气行血行;柴胡疏肝理气,为佐药。甘草调和诸药,为使药。本方活血祛瘀药、行气药、养血药合用,活血而又行气,祛瘀而又生新,可作为一切血瘀气滞的基础方。

【辨证要点】临床以月经停闭数月,小腹胀痛拒按,精神抑郁,烦躁易怒,胸胁胀满,嗳气叹息,舌紫暗或有瘀点,脉沉弦或涩而有力为辨证要点。

【加减化裁】胁痛者,酌加郁金、栀子;挟热而口干,便结,脉数者,酌加黄柏、知母、大黄。

【使用禁忌】孕妇及非血瘀型出血患者不宜使用。

【异病同治】本方为《医林改错》祛瘀经典方剂,为一切血瘀气滞的基础方,可加减用于血瘀型月经量少、痛经、月经不调等妇科疾病。

【临床验案】

王某,女,20岁,未婚,无性生活史。初诊:2019年7月11日。13岁初潮,月经周期规律,30日一行。平素烦躁易怒,两胁时有胀痛,三个月前肆食冷饮之后,出现月经停闭。LMP:2019年4月1日。经期小腹胀痛拒按,精神抑郁,烦躁易怒,胸胁胀满,嗳气叹息,舌紫暗或有瘀点,脉沉弦或涩而有力。性激素六项:FSH 5.77 IU/mL,LH 4.56 IU/mL,E278pg/mL。妇科超声检查示子宫内膜厚度为0.8cm。给予黄体酮胶囊口服5日,拟方《医林改错》血府逐瘀汤加减:桃仁12g,红花9g,当归9g,熟地9g,川芎5g,赤芍6g,牛膝9g,桔梗5g,柴胡12g,枳壳6g,甘草6g。7剂,日1剂。两周后复诊。LMP:2019年7月20日。量中等,色暗红,无腹痛。守上方,14剂,日1剂。嘱其调畅情志,饮食有节。2个月后随访,月经恢复正常。

按:患者素体气滞血瘀,气机郁滞,瘀阻冲任,血海不能满溢,故月经停闭;瘀阻胞脉,故小腹胀痛拒按;气机不畅,故精神抑郁,烦躁易怒,胸胁胀满,嗳气叹息。舌紫暗或有瘀点,脉沉弦或涩而有力,也为气滞血瘀之征。本方活血祛瘀药、行气药、养血药合用,活血而又行气,祛瘀而又生新,则经水自调。

加减一阴煎

【来源】《景岳全书》。

【组成】生地、芍药、麦冬各二钱,熟地三五钱,炙甘草五七分,知母、地骨皮各一钱。

【功效】滋肾益阴,养血调经。

【主治】肾阴虚型闭经。症见月经初潮来迟,或月经后期量少,渐至闭经,头晕耳鸣,腰膝酸软,或足跟痛,手足心热,甚则潮热盗汗,心烦少寐,颧红唇赤,舌红,苔少或无苔,脉细数。

【方解】方中生地、熟地、麦冬、芍药滋阴养血;知母、地骨皮清热滋阴;炙甘草调和诸药。

【辨证要点】闭经,头晕耳鸣,腰膝酸软,或足跟痛,手足心热,甚则潮热盗汗,心烦少寐,颧红唇赤,舌红,苔少或无苔,脉细数。

【加减化裁】躁烦热甚便结者,加石膏二三钱;小水热涩者,加栀子一二钱;火浮于上者,加泽泻一二钱,或黄芩一钱;血燥血少者,加当归一二钱。

【使用禁忌】虚寒者、脾虚便溏者不宜使用。

【异病同治】本方为《景岳全书》滋肾阴的经典方,亦可用于妇女阴虚血热型月经后期,色紫红,时作潮热,口中干燥,五心烦热者。

【临床验案】

何某,女,22岁,未婚,无性生活史。初诊:2019年8月5日。13岁初潮,月经周期不规律,30~60日一行,平素心烦少寐,颧红唇赤,口渴咽干。半年前因工作原因,长期熬夜,现出现月经停闭,头晕耳鸣,腰膝酸软,或足跟痛,手足心热,甚则潮热盗汗,心烦少寐,颧红唇赤,舌红,苔少或无苔,脉细数。LMP:2019年3月1日。性激素六项:FSH 5.77 IU/mL,LH 4.56 IU/mL,E278pg/mL。妇科超声检查示子宫内膜厚度为0.8cm。给予黄体酮胶囊口服10日,拟方《景岳全书》加减一阴煎:生地、芍药、麦冬各12g,熟地15g,炙甘草、知母、地骨皮各6g。14剂,日1剂。两周后复诊。LMP:2019年8月20日。量中等,色暗红,无腹痛,仍诉头晕耳鸣,腰膝酸软,或足跟痛,手足心热。守上方,月经干净后开始服用,20剂,日1剂,连续服用三个月经周期。嘱其调畅情志,作息规律,饮食有节。停药2个月后随访,月经恢复正常。

按:患者素体肾阴不足,长期熬夜后进一步阴伤,肾阴不足,精血亏虚,冲任气血虚少,血海不能满溢,故月经初潮来迟,或后期量少,渐至停闭;精亏血少,上不能濡养空窍,故头晕耳鸣,下不能濡养外府,故腰膝酸软,或足跟痛;阴虚内热,故手足心热;热劫阴液外泄,故潮热盗汗;虚热内扰心神,则心烦少寐;虚热上浮,则颧红唇赤。舌红,少苔或无苔,脉细数,也为肾阴虚之征。方中生地、熟地、麦冬、芍药滋阴养血;知母、地骨皮清热滋阴;炙甘草调和诸药。全方共奏滋肾益阴、养血调经之功。 HNt3HyANu6t85bZPV6doa6wMwf7QSvYi3uK7jRq9sAFCGSfkjk5tTuwt/ov2+txv

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