第八节
闭经

女子年逾18周岁，月经尚未来潮，或月经来潮后又中断6个月以上者，称为“闭经”，前者称原发性闭经，后者称继发性闭经，古称“女子不月”“月事不来”“经水不通”“经闭”等。妊娠期、哺乳期或围绝经期的月经停闭属生理现象，不作闭经论，有的少女初潮2年内偶尔出现月经停闭现象，可不予治疗。本病属难治之证，病程较长，疗效较差，因此，必要时应采用多种方法综合治疗以提高疗效。因先天性生殖器官缺如，或后天器质性损伤致无月经者，因药物治疗难以奏效，不属本节讨论范围。本病的发病机理主要是冲任气血失调，有虚、实两个方面，虚者由于冲任亏败，源断其流；实者因邪气阻隔冲任，经血不通。导致闭经的病因复杂，有先天因素，也有后天因素，可由月经不调发展而来，也有因他病致闭经者。常见的分型有血虚、血瘀和肾虚。血虚者，素体血虚，或数伤于血，或大病久病，营血耗损，冲任血少，血海不能满溢，遂致月经停闭。血瘀者，七情内伤，素性抑郁，或忿怒过度，气滞血瘀，瘀阻冲任，气血运行受阻，血海不能满溢，遂致月经停闭；或因经产之时，血室正开，过食生冷，或涉水感寒，寒邪乘虚客于冲任，血为寒凝成瘀，滞于冲任，气血运行阻隔，血海不能满溢，终致月经停闭。肾虚者，先天不足，少女肾气未充，精气未盛；或房劳多产，久病伤肾，以致肾精亏损，冲任气血不足，血海不能满溢，遂致月经停闭。

本病的治疗时间在确诊闭经之后，尚须明确是经病还是他病所致，因他病致闭经者先治他病然后调经。辨证重在辨明虚实或虚实夹杂的不同情况。虚证者治以补肾滋肾，或补脾益气，或补血益阴，以滋养经血之源；实证者治以行气活血，或温经通脉，或祛邪行滞，以疏通冲任经脉。本病虚证多实证少，切忌妄行攻破之法，犯虚虚实实之戒。

人参养荣汤

【来源】《太平惠民和剂局方》。

【组成】白芍三两，当归、陈皮、黄芪、桂心（去粗皮）、人参、白术（煨）、甘草（炙）各一两，上锉散。每服四钱，水一盏半，生姜三片，大枣二枚，煎至七分，去滓温服。

【功效】益气补血。

【主治】气血虚弱之闭经。症见月经停闭数月，头晕目花，神疲懒言，心悸怔忡，少寐多梦，皮肤不润，面色萎黄，舌淡，苔少，脉细。

【方解】方中人参、白术、黄芪、炙甘草健脾补气；桂心温补阳气，鼓舞气血生长；当归、白芍滋补心肝；陈皮理气健脾；生姜、大枣助人参、白术入气分以调和脾胃，全方共奏益气补血调经之功。

【辨证要点】临床以月经停闭数月，头晕目花，神疲懒言，心悸怔忡，少寐多梦，皮肤不润，面色萎黄，舌淡，苔少，脉细为辨证要点。

【加减化裁】若食欲不振，加神曲、炒麦芽、山药；若肢寒畏冷，小便清长加阿胶、补骨脂。

【使用禁忌】外感发热者不宜使用。

【异病同治】本方为《太平惠民和剂局方》气血双补的经典方，亦可加减用于气虚血弱型的月经量少、月经后期及妇人腹痛等妇科疾病。

【临床验案】

焦某，女，18岁，未婚，无性生活史。初诊：2019年7月1日，13岁初潮，月经周期规律，30日一行，进入高三后，出现月经稀发，2～3个月一行。LMP：2019年3月1日。量中等偏少，色淡，质稀，伴小腹隐痛，喜按。头晕目花，神疲懒言，心悸怔忡，少寐多梦，皮肤不润，面色萎黄，舌淡，苔少，脉细。性激素六项：FSH 5.16 IU/mL，LH 4.32 IU/mL，E249pg/mL。妇科超声检查示子宫内膜厚度为0.8cm。给予黄体酮胶囊口服5日，拟方《太平惠民和剂局方》人参养荣汤加减：白芍12g，当归12g，陈皮10g，黄芪12g，肉桂6g，人参12g，白术12g，炙甘草10g，益母草15g，川芎10g，生姜3片，大枣3枚（生姜、大枣后下）。10剂，日1剂。两周后复诊。LMP：2019年7月10日。量中等，色淡红，无腹痛。守上方去益母草，于月经干净后第1日开始服用，21剂，日1剂。嘱其加强营养，合理作息与运动。2个月后随访，月经恢复正常。

按：患者素体气虚虚弱，营血亏虚，冲任气血衰少，血海不能满溢，故月经停闭；气虚则神疲懒言，血虚上不能濡养脑髓清窍，故头晕目花；血虚内不养心神，故心悸怔忡，少寐多梦；血虚外不荣肌肤，故皮肤不润，面色萎黄。舌淡，苔少，脉细，也为气血虚之征。方中人参、白术、黄芪、炙甘草健脾补气；肉桂温补阳气，鼓舞气血生长；当归、白芍滋补心肝；陈皮理气健脾；生姜、大枣助人参、白术入气分以调和脾胃，益母草、川芎活血调经，全方有益气补血调经之效。

血府逐瘀汤

【来源】《医林改错》。

【组成】桃仁四钱，红花三钱，当归三钱，生地三钱，川芎一钱半，赤芍二钱，牛膝三钱，桔梗一钱半，柴胡一钱，枳壳二钱，甘草一钱。

【功效】活血祛瘀，行气止痛。

【主治】气滞血瘀型闭经。症见月经停闭数月，小腹胀痛拒按，精神抑郁，烦躁易怒，胸胁胀满，嗳气叹息，舌紫暗或有瘀点，脉沉弦或涩而有力。

【方解】方中桃仁破血行滞而润燥，红花活血化瘀以止痛，共为君药。赤芍、川芎助君药活血化瘀；牛膝长于祛瘀通脉，引瘀血下行，共为臣药。当归养血活血，祛瘀生新；生地凉血清热除瘀热，与当归养血润燥，使祛瘀不伤正；枳壳疏畅胸中气滞；桔梗宣肺利气，与枳壳配伍，一升一降，开胸行气，使气行血行；柴胡疏肝理气，为佐药。甘草调和诸药，为使药。本方活血祛瘀药、行气药、养血药合用，活血而又行气，祛瘀而又生新，可作为一切血瘀气滞的基础方。

【辨证要点】临床以月经停闭数月，小腹胀痛拒按，精神抑郁，烦躁易怒，胸胁胀满，嗳气叹息，舌紫暗或有瘀点，脉沉弦或涩而有力为辨证要点。

【加减化裁】胁痛者，酌加郁金、栀子；挟热而口干，便结，脉数者，酌加黄柏、知母、大黄。

【使用禁忌】孕妇及非血瘀型出血患者不宜使用。

【异病同治】本方为《医林改错》祛瘀经典方剂，为一切血瘀气滞的基础方，可加减用于血瘀型月经量少、痛经、月经不调等妇科疾病。

【临床验案】

王某，女，20岁，未婚，无性生活史。初诊：2019年7月11日。13岁初潮，月经周期规律，30日一行。平素烦躁易怒，两胁时有胀痛，三个月前肆食冷饮之后，出现月经停闭。LMP：2019年4月1日。经期小腹胀痛拒按，精神抑郁，烦躁易怒，胸胁胀满，嗳气叹息，舌紫暗或有瘀点，脉沉弦或涩而有力。性激素六项：FSH 5.77 IU/mL，LH 4.56 IU/mL，E278pg/mL。妇科超声检查示子宫内膜厚度为0.8cm。给予黄体酮胶囊口服5日，拟方《医林改错》血府逐瘀汤加减：桃仁12g，红花9g，当归9g，熟地9g，川芎5g，赤芍6g，牛膝9g，桔梗5g，柴胡12g，枳壳6g，甘草6g。7剂，日1剂。两周后复诊。LMP：2019年7月20日。量中等，色暗红，无腹痛。守上方，14剂，日1剂。嘱其调畅情志，饮食有节。2个月后随访，月经恢复正常。

按：患者素体气滞血瘀，气机郁滞，瘀阻冲任，血海不能满溢，故月经停闭；瘀阻胞脉，故小腹胀痛拒按；气机不畅，故精神抑郁，烦躁易怒，胸胁胀满，嗳气叹息。舌紫暗或有瘀点，脉沉弦或涩而有力，也为气滞血瘀之征。本方活血祛瘀药、行气药、养血药合用，活血而又行气，祛瘀而又生新，则经水自调。

加减一阴煎

【来源】《景岳全书》。

【组成】生地、芍药、麦冬各二钱，熟地三五钱，炙甘草五七分，知母、地骨皮各一钱。

【功效】滋肾益阴，养血调经。

【主治】肾阴虚型闭经。症见月经初潮来迟，或月经后期量少，渐至闭经，头晕耳鸣，腰膝酸软，或足跟痛，手足心热，甚则潮热盗汗，心烦少寐，颧红唇赤，舌红，苔少或无苔，脉细数。

【方解】方中生地、熟地、麦冬、芍药滋阴养血；知母、地骨皮清热滋阴；炙甘草调和诸药。

【辨证要点】闭经，头晕耳鸣，腰膝酸软，或足跟痛，手足心热，甚则潮热盗汗，心烦少寐，颧红唇赤，舌红，苔少或无苔，脉细数。

【加减化裁】躁烦热甚便结者，加石膏二三钱；小水热涩者，加栀子一二钱；火浮于上者，加泽泻一二钱，或黄芩一钱；血燥血少者，加当归一二钱。

【使用禁忌】虚寒者、脾虚便溏者不宜使用。

【异病同治】本方为《景岳全书》滋肾阴的经典方，亦可用于妇女阴虚血热型月经后期，色紫红，时作潮热，口中干燥，五心烦热者。

【临床验案】

何某，女，22岁，未婚，无性生活史。初诊：2019年8月5日。13岁初潮，月经周期不规律，30～60日一行，平素心烦少寐，颧红唇赤，口渴咽干。半年前因工作原因，长期熬夜，现出现月经停闭，头晕耳鸣，腰膝酸软，或足跟痛，手足心热，甚则潮热盗汗，心烦少寐，颧红唇赤，舌红，苔少或无苔，脉细数。LMP：2019年3月1日。性激素六项：FSH 5.77 IU/mL，LH 4.56 IU/mL，E278pg/mL。妇科超声检查示子宫内膜厚度为0.8cm。给予黄体酮胶囊口服10日，拟方《景岳全书》加减一阴煎：生地、芍药、麦冬各12g，熟地15g，炙甘草、知母、地骨皮各6g。14剂，日1剂。两周后复诊。LMP：2019年8月20日。量中等，色暗红，无腹痛，仍诉头晕耳鸣，腰膝酸软，或足跟痛，手足心热。守上方，月经干净后开始服用，20剂，日1剂，连续服用三个月经周期。嘱其调畅情志，作息规律，饮食有节。停药2个月后随访，月经恢复正常。

按：患者素体肾阴不足，长期熬夜后进一步阴伤，肾阴不足，精血亏虚，冲任气血虚少，血海不能满溢，故月经初潮来迟，或后期量少，渐至停闭；精亏血少，上不能濡养空窍，故头晕耳鸣，下不能濡养外府，故腰膝酸软，或足跟痛；阴虚内热，故手足心热；热劫阴液外泄，故潮热盗汗；虚热内扰心神，则心烦少寐；虚热上浮，则颧红唇赤。舌红，少苔或无苔，脉细数，也为肾阴虚之征。方中生地、熟地、麦冬、芍药滋阴养血；知母、地骨皮清热滋阴；炙甘草调和诸药。全方共奏滋肾益阴、养血调经之功。 N5jgndlFwStJ/6Ie2jQuySuPCh5zb9Lcoxxo0DregPi14FY56LG3Rz6NcruAAjPw