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第六节
经期延长

经期延长,是指月经周期基本正常,行经时间超过7日,甚或淋漓半月方净者,称为月经延长。早在隋代《诸病源候论·妇人杂病诸候》即有“月水不断”记载,指出起病是由劳伤经脉,冲任之气虚损,不能制约经水所致。近代《女科证治约旨·经候门》认为本病乃因“气虚血热妄行不摄”所致。清代《沈氏女科辑要笺正·淋漓不断》在治疗和预后上提出“须知淋漓之延久,即是崩陷之先机”。本病相当于西医学排卵型功能失调性子宫出血病的黄体萎缩不全者、盆腔炎症、子宫内膜炎等引起的经期延长。本病的病机多由气虚冲任失约,或热扰冲任,血海不宁所致。临床常见气虚、血虚等。气虚者,素体虚弱,或饮食不洁、劳倦、思虑过度伤脾,中气不足,冲任不固,不能制约经血,以致经期延长。《校注妇人良方·调经门》指出“或因劳伤气血而伤冲任,或因经行而合阴阳,以致外邪而客于胞内,滞于血海固也。”血热者,素体阴虚,或久病伤阴,或多产房劳致阴血亏耗,阴虚内热,热扰冲任,血海不宁,经血妄行致经期延长。《叶天士女科证治·调经》谓“经来十日半月不止乃血热妄行也,当审其妇曾吃椒姜过度”,提出治宜清热补肾,养血调经。

本病的治疗以固冲调经为大法,气虚者重在补气升提,阴虚血热者重在养阴清热,瘀血阻滞者以通为止,不可概投固涩之剂,犯虚虚实实之戒。

二至丸

【来源】《医方集解》。

【组成】冬青子(即女贞子,冬至日采,不拘多少,阴干,蜜酒拌蒸,过一夜,粗袋擦去皮,晒干为末,瓦瓶收贮,或先熬,旱莲草膏旋配用),旱莲草(夏至日采,不拘多少,捣汁熬膏,和前药为丸)。方名“二至”者,以女贞子冬至日采收为佳,旱莲草夏至日采收为上,故以“二至”名。

【功效】补益肝肾,滋阴止血。

【主治】阴虚内热,热扰冲任,冲任不固,经血失约所致经期延长。症见经期延长,色鲜红,口燥咽干,手足心热,舌红,苔少,脉细数。

【方解】女贞子,甘苦而凉,善能滋补肝肾之阴;旱莲草甘酸而寒,补养肝肾之阴,又凉血止血。二药性皆平和,补养肝肾,而不滋腻,故成平补肝肾之剂。如《医方集解》云:“此足少阴药也,女贞甘平,少阴之精,隆冬不凋,其色青黑,益肝补肾;旱莲甘寒,汁黑入肾补精,故能益下而荣上,强阴而黑发也。”另有一方加桑椹干,则增益滋阴补血之力、合而用之,共成滋补肝肾,益阴止血之功。

【辨证要点】临床以经期延长,色鲜红,口燥咽干,手足心热,舌红,苔少,脉细数为辨证要点。

【加减化裁】热相明显者,加黄柏、牡丹皮清热凉血;颧红潮热者,加地骨皮。

【使用禁忌】脾胃虚寒,大便溏薄者忌用。

【异病同治】本方为《医方集解》补益肝肾、滋阴止血的名方,亦可用于阴虚血热型的月经量多、经间期出血,阴虚型围绝经期综合征、经前期综合征等。

【临床验案】

李某,女,14岁,未婚,无性生活史。初诊:2019年8月1日。13岁初潮,月经周期规律,30日一行,行经时间长,10~15日方净。LMP:2019年7月19日,现月经第14日,未净。前三日量中等,余日量少,色鲜红,口燥咽干,手足心热。舌绛,脉细数。患者平素喜食辛辣冷饮。妇科超声、血常规未见明显异常。西医诊断:异常子宫出血。中医诊断:经期延长,证属虚热型。治法:养阴清热,凉血调经。拟方:《医方集解》二至丸合两地汤加减:生地12g,地骨皮12g,麦冬10g,白芍12g,女贞子15g,旱莲草15g。14剂,日1剂,并嘱其清淡饮食。二诊:2019年8月29日,LMP:2019年8月18日,量中等,色红,有小血块,7日净。诉仍口燥咽干,手足心热,但较前好转。遂守上方继服14剂,两个月后电话随访,月经经期正常。

按:患者素喜辛辣饮食,以致阴虚内热,热扰冲任,冲任不固,经血失约所致经期延长。本病的关键在于辨证准确,患者两次就诊,均予二至丸合两地汤加减,方中两地汤滋阴壮水以平抑虚火,女贞子、旱莲草滋养肝肾而止血。全方共奏滋阴清热,止血调经之效,且滋阴不滞血,止血不留瘀。血海得安,则经血自调。

归脾汤

【来源】《济生方》。

【组成】白术、茯神(去木)、黄芪(去芦)、龙眼肉、酸枣仁(炒、去壳)各一两,人参、木香(不见火)各半两,甘草(炙)二钱半,当归、远志各一钱(此两味从《内科摘要》补入)。生姜五片,枣一枚(后下)。

【功效】益气补血,健脾养心。

【主治】脾不统血所致经期延长。症见经行时间延长,量多,经色淡红,质稀,肢倦神疲,气短懒言,舌淡,苔薄,脉缓弱。

【方解】方中以人参、黄芪、白术、甘草甘温之品补脾益气以生血,使气旺而血生;当归、龙眼肉甘温补血养心;茯神、酸枣仁、远志宁心安神;木香辛香而散,理气醒脾,与大量益气健脾药配伍,复中焦运化之功,又能防大量益气补血药滋腻碍胃,使补而不滞,滋而不腻;生姜、枣调和脾胃,以资化源。

【辨证要点】临床以经期延长,量多,经色淡红,质稀,神疲,气短,舌淡,苔薄,脉缓弱为辨证要点。

【加减化裁】偏寒者,可加艾叶炭、炮姜炭,以温经止血;偏热者,加生地炭、阿胶珠、棕榈炭,以清热止血。

【使用禁忌】痰湿、瘀血、外感六淫、阴虚脉数者不宜服用。

【异病同治】本方亦可用于脾不统血所致月经量多、月经先期、崩漏等妇科疾病。

【临床验案】

王某,女,18岁,未婚,无性生活史。初诊:2019年7月1日。13岁初潮,月经周期规律,30日一行,近半年因高三学习压力大,出现行经时间长,10~15日方净。LMP:2019年6月19日,现月经第13日,未净。前三日量多,经色淡红,质稀,肢倦神疲,气短懒言,失眠多梦,食欲不振。面色萎黄,舌淡,苔薄,脉缓弱。妇科超声未见明显异常,血红蛋白80g/L。西医诊断:1.异常子宫出血;2.中度贫血。中医诊断:经期延长,证属气虚型。治法:益气补血,健脾养心,调经固冲。拟方《济生方》归脾汤加减:白术12g,党参12g,黄芪12g,当归12g,甘草6g,茯苓15g,远志12g,酸枣仁15g,木香6g,焦三仙各6g,龙眼肉10g,苎麻根12g,仙鹤草15g。7剂,日1剂,并嘱其清淡饮食,口服铁剂治疗贫血。一周后复诊,诉月经已干净5日,食欲睡眠较前好转。守前方去苎麻根、仙鹤草,继服28剂,经期前三日停服,两个月后随访,月经量、月经周期均恢复正常。

按:患者素体脾虚,高三学习压力大,思虑过度,劳伤心脾,气血亏虚,治疗以益气补血、健脾养心、调经固冲为主。心藏神而主血,脾主思而统血,思虑过度,心脾气血暗耗,脾气亏虚则体倦、食少;心血不足则见不寐;面色萎黄,舌质淡,苔薄白,脉缓弱均属气血不足之象。本证一是心脾同治,重点在脾,使脾旺则气血生化有源,方名归脾,意在于此;二是气血并补,但重在补气,意即气为血之帅,气旺血自生,血足则心有所养;三是补气养血药中佐以木香理气醒脾,补而不滞。汪昂《医方集解·补养之剂》云:“此手少阴、足太阴药也。血不归脾则妄行,人参、白术、黄芪、甘草之甘温,所以补脾;茯神、远志、枣仁、龙眼之甘温酸苦,所以补心,心者,脾之母也。当归滋阴而养血,木香行气而舒脾,既以行血中之滞,又以助参、芪而补气。气壮则能摄血,血自归经,而诸症悉除矣。” Tx0uc5IZivfK6tdSahX0wlZ7irAe8dV8WbznQyXUxDTOkPsa3SwEhJ1MHdtN9wmX

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