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患者，男，61岁，1个月前与家属争吵后突然昏倒，急送医院，头颅CT示脑出血（左内囊）。经内科对症、支持等治疗病情稳定，但仍因右侧肢体活动障碍和言语障碍转入康复医学科。
查体：神清，听觉、理解正常，但发音和言语不清。认知功能无异常。伸舌偏右。右侧肢体肌张力增高，呈典型痉挛姿势。可独立翻身，辅助下可卧坐转移、坐站转移及站立，行走不能，坐位及双腿站立平衡1级。日常生活大部分需帮助。
请对该患者存在的功能障碍进行评定，并提出合适的康复治疗方案，给予适当的康复治疗。
1.了解 脑卒中的主要危险因素。
2.熟悉 脑卒中康复治疗分期、各期康复治疗目标。
3.掌握 脑卒中的定义、主要的功能障碍、康复评定的项目和内容、各期康复治疗的内容。
1.能对脑卒中后主要功能障碍进行评定。
2.能为脑卒中患者制订初步的治疗方案。
3.能对脑卒中后主要功能障碍进行康复训练。
脑卒中是严重的脑血管系统疾病，是神经系统的常见病和多发病，在我国，多年来其发病率、患病率、致残率、死亡率在疾病谱中一直处于前三位。随着社会人口老龄化，其发病率会继续升高，严重影响患者的劳动能力，给社会、患者及家庭带来沉重负担。
（一）基本概念
1.脑卒中（stroke）脑卒中也称脑血管意外（cerebrovascular accident,CVA），是指突然发生的、由脑血管病变所引起的局限性脑功能障碍，并持续超过24h或引起死亡的临床综合征。其临床表现为头痛、头晕、意识障碍等脑部症状和偏瘫、失语、认知障碍等功能障碍。脑卒中包括缺血性卒中（脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死）和出血性卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血）。
2.脑卒中康复 脑卒中康复是指应用神经康复的基本理论技术，全面阐述脑卒中后功能障碍特点、发生机制、障碍的康复评定，并依据评定结果制订康复治疗方案，进行系统、全面的康复治疗。
（二）危险因素
各种原因的全身性及局部血管病变、心脏病、血液成分和血流动力学改变均可引起脑卒中，其病因可以是一种，也可以是几种原因同时存在。流行病学调查发现，许多因素为脑卒中发病的高危因素，公认的因素主要有以下三种。
1.可预防和控制的因素 可预防和控制的因素是脑卒中的主要危险因素，应早期干预，如高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症等。
2.可改变的因素 可改变的因素是增加脑卒中危险的因素，应尽早纠正，如不良饮食习惯、肥胖、吸烟、酗酒、少活动或不活动等。
3.不可干预的因素 不可干预的因素是脑卒中的次要危险因素，如年龄、性别、遗传、气候、种族等。
（三）临床特点
1.脑血栓形成 好发于中老年人，常在安静状态下或睡眠中发病，部分患者在发病前有头痛、头昏、麻木无力等前驱症状，多数发病后意识清楚或轻度障碍，数小时或数天内出现脑局灶性症状，如偏瘫、感觉障碍、言语障碍、吞咽障碍等。
2.脑栓塞 青壮年多见，多在活动中急骤发病，多数无前驱症状，一般意识清楚或有短暂性意识障碍，大脑中动脉栓塞，表现为失语、偏瘫、单瘫、局限性癫痫发作等，椎-基底动脉系统栓塞表现为眩晕、复视、共济失调、交叉瘫、四肢瘫、发音及吞咽困难等，有心源性等栓子来源，可做出临床诊断。
3.脑出血 中老年高血压患者在体力活动或情绪激动时突然发病，发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高的症状，病情发展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他脑局灶症状。
4.蛛网膜下腔出血 发病急骤，多有用力或情绪激动等诱因，半数出现程度不同的意识障碍，突发呕吐、剧烈头痛、伴脑膜刺激征，偶有偏瘫。
脑卒中后由于损害部位、性质和程度的不同，所表现出的功能障碍较为复杂，包括运动功能障碍、感觉功能障碍、言语功能障碍、认知功能障碍、心理障碍、吞咽障碍等。其中运动功能障碍最为常见，造成一侧肢体瘫痪，即偏瘫。
（一）运动功能障碍
运动功能障碍是脑卒中后最突出的问题，脑卒中发病部位不同，可出现偏瘫（大脑中动脉分布区）、单瘫（脑叶）、交叉瘫（中脑、脑桥）、四肢瘫（脑干）。此外，还有平衡功能障碍、协调功能障碍、步态异常等。
在各种运动障碍中最常见的表现是偏瘫，其特点是随着脑功能的改变和病情发展，偏瘫部位出现肌张力和运动模式的不断改变，表现为肌张力由迟缓逐渐增强而后很快出现痉挛，随后再逐渐减弱向正常肌张力恢复。进入痉挛后，同时伴有运动模式异常（共同运动、联合反应）和反射活动异常（原始反射重新出现、平衡运动反射缺失）。
1.典型的痉挛模式 痉挛是上运动神经元损伤的特征之一，脑卒中偏瘫患者的患侧诸肌均有不同程度的痉挛。其上肢表现为屈肌痉挛，下肢表现为伸肌痉挛。偏瘫患者典型的痉挛模式表现如下。
（1）头部：颈向患侧屈曲并旋转，面朝向健侧。
（2）上肢：肩胛骨回缩，肩带下降，肩关节内收、内旋；肘关节屈曲伴前臂旋后或旋前；腕关节屈曲并向尺侧偏斜；拇指对掌、内收、屈曲；其余手指屈曲内收。
（3）下肢：骨盆旋后上提，髋关节后伸、内收、内旋，膝关节伸展，踝跖屈、足内翻，趾屈曲、内收。
（4）躯干：向患侧侧屈并后旋。
2 .联合反应 联合反应是指当健侧肢体进行抗阻运动或主动用力时，诱发患侧肢体相应部位的肌张力增高或出现运动反应。联合反应是肌张力改变引起的一种不随意的姿势反应，而且痉挛程度越高，联合反应就越强，越持久，随着痉挛的减弱，联合反应逐渐减弱。联合反应基本上按照一种固定的模式出现。
（1）上肢（对称性）联合反应：健侧肩关节抗阻力外展，患侧肩关节可出现外展动作或肌张力增高；健侧肘关节抗阻力屈曲（伸展），患侧肘关节可出现屈曲（伸展）动作或肌张力增高。
（2）下肢（对称性）联合反应：健侧下肢抗阻力外展（内收），患侧下肢可出现外展（内收）动作或肌张力升高。
（3）下肢（非对称性）联合反应：健侧下肢抗阻力屈曲（伸展），患侧下肢可出现伸展（屈曲）动作。
（4）同侧性联合反应：患侧上肢抗阻力屈曲（伸展），引发患侧下肢伸肌（屈肌）张力增高或伸展（屈曲）动作。
3.共同运动 共同运动是指偏瘫患者期望完成某项肢体活动时引发的一种肢体异常活动，表现为患侧肢体某一关节进行主动运动时，会引发相邻的关节甚至同一肢体的所有关节出现不可控制的运动并形成特有的活动模式。共同运动是脊髓水平的原始粗大运动，是脊髓中支配屈肌的神经元和支配伸肌的神经元之间的交互抑制关系失衡的结果，并因此导致分离运动消失，即不能随意、独立地进行单关节运动，代之以刻板的整体运动。偏瘫患者的共同运动模式包括屈肌共同运动模式和伸肌共同运动模式。
（1）上肢共同运动：上肢屈肌共同运动模式表现为肩胛骨上提、回缩，肩关节后伸、外展、外旋，肘关节屈曲，前臂旋后，腕屈曲、尺偏，指屈曲、内收；上肢伸肌共同运动模式表现为肩胛骨前伸，肩关节屈曲、内收、内旋，肘关节伸展，前臂旋前，腕指伸展。临床上以上肢屈肌共同运动模式多见，在举起手臂或用手触摸口角时最易见到。
（2）下肢共同运动：下肢伸肌共同运动模式表现为髋关节伸展、内收、内旋，膝关节伸展，踝跖屈、内翻，趾跖屈、内收；下肢屈肌共同运动模式表现为髋关节屈曲、外展、外旋，膝关节屈曲，踝背屈、内翻（或外翻），趾伸展。临床上以下肢伸肌共同运动模式多见，在站立和行走时最易见到。
4.反射活动异常 反射的变化在脑卒中恢复过程中因不同阶段而不同。脑卒中早期，偏瘫侧肢体肌张力低下，反射消失；恢复中期，深反射由消失转为亢进，病理反射阳性，痉挛和共同运动出现并逐渐达到高峰，原始反射即张力性姿势反射出现（上位神经元损害导致被抑制的原始的低位中枢的各种反射被释放或重现），包括紧张性颈反射、紧张性迷路反射、联合反应等；而较高级水平的各种反射如平衡反应、保护性伸展反应等常受到损害或消失。恢复后期，痉挛逐渐减轻或消失，运动模式逐渐失去共同运动的控制，出现随意的、有选择性的分离运动。几种重要的姿势反射包括以下几种。
（1）对称性紧张性颈反射：是由颈部屈伸使颈部关节和肌肉受到牵拉所引起的本体感受反射。当颈部伸展时，上肢伸肌和下肢屈肌张力增高；当颈部屈曲时，下肢伸肌和上肢屈肌张力增高。
（2）非对称性紧张性颈反射：是由颈部旋转使颈部关节和肌肉的本体感受器受到刺激而引起。当头向一侧旋转时，面向侧肢体伸肌张力增高，而另一侧肢体屈肌张力增高。
（3）紧张性迷路反射：是由头在空间的位置改变而触发的。其感受器为迷路的耳石器官，中枢在脑干。当仰卧位时上下肢伸肌张力增高，俯卧位时上下肢屈肌张力增高。
（4）紧张性腰反射：如上半身向右旋转时，表现为右上肢屈肌、右下肢伸肌、左上肢伸肌、左下肢屈肌张力增高。
（二）感觉功能障碍
脑卒中患者根据病变的性质、部位和范围，可伴有不同程度的感觉障碍，临床上以偏身感觉障碍最常见。包括浅感觉的痛觉、温觉、触觉，深感觉的关节位置觉、运动觉、振动觉，复合感觉的皮肤定位觉、两点辨别觉、实体觉、图形觉等，特殊感觉障碍最常见的是偏盲。
（三）认知功能障碍
认知是大脑皮层复杂高级功能的反映，当脑血管病变累及大脑皮层相应的功能区时，患者将出现不同程度和类型的认知功能障碍。脑卒中患者认知功能障碍发生率较高，也是脑卒中患者日常生活活动能力下降，使工作和家庭生活严重受限的主要因素之一。脑卒中后认知功能障碍主要有注意障碍、记忆障碍、思维障碍、失用症、失认症等。严重的认知功能障碍表现为痴呆。
（四）言语功能障碍
脑卒中病变累及优势半球颞叶、顶叶、枕叶皮质区语言中枢时，患者出现失语症，主要表现为听、说、读、写的功能障碍。若引起与言语产生有关的肌肉麻痹、肌力减弱和运动不协调，患者出现构音障碍。
（五）心理障碍
脑卒中后，由于肢体运动障碍、认知障碍、言语障碍等症状的持久困扰，不少患者会出现心理问题，最常见的是抑郁症，有时伴有焦虑。
（六）吞咽障碍
脑卒中后急性期近半数患者伴有吞咽障碍，主要表现为流口水、进食呛咳，易导致患者营养不良，还可因伴随误咽而发生吸入性肺炎、窒息等危及生命。临床工作中应重视其评定和处理。
脑卒中的各种功能障碍，均可导致患者日常生活活动能力和功能独立性不同程度地下降，对社会交往、社区活动及休闲活动的参与及职业能力有不同程度的限制，严重影响其生活质量。
（七）继发障碍
部分脑卒中患者会出现肩部问题、废用综合征、误用综合征等一系列继发障碍，更加重了肢体运动功能障碍，应注意在发病早期即采取康复措施，预防其发生，对已发生的继发障碍应积极治疗。
1.肩部问题 在弛缓性瘫痪期，肩周围肌肉、韧带、关节囊的张力降低，固定作用减弱或丧失，加上患肢本身重力的作用，如果忽略了对肩关节的保护，很容易发生肩关节半脱位。脑卒中恢复期的患者可因患肢长时间不活动、患肢处不良体位（过度掌屈位）、患肢输液、颈交感神经受刺激等导致肩-手综合征。
2.废用综合征 脑卒中偏瘫患者因瘫痪长期卧床或肢体长期制动，未行积极康复治疗及局部环境因素等，常可出现废用性肌无力和肌萎缩、关节挛缩、废用性骨质疏松等。
3.误用综合征 误用综合征是不正确的治疗所造成的人为的综合征。主要有韧带、肌腱、肌肉等损伤，骨关节变形，痉挛状态加重，痉挛步态习惯化等。常在没有进行康复治疗或康复治疗不当的情况下发生。
康复评定是脑卒中康复的重要内容，它是确定康复目标和制订康复治疗方案的依据，且有利于康复疗效和预后的预测。原则上早期就应该进行评定，之后还应定期评定。其主要评定如下。
（一）脑损伤程度的评定
1.格拉斯哥昏迷量表（Glasgow comascale,GCS）根据患者睁眼反应、肢体运动和言语表达来判断患者脑损害的严重程度。评定内容参阅本章第二节。
2.脑卒中患者神经功能缺损程度评定 该量表是1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的评分标准（表2-1-1）。其评分为0～45分，0～15分为轻度神经功能缺损，16～30分为中度神经功能缺损，31～45分为重度神经功能缺损。
表2-1-1 中国脑卒中患者神经功能评分标准（1995）
（二）运动功能评定
脑卒中运动功能评定包括肌力、关节活动、肌张力、痉挛、步态、平衡功能等，常用的方法有Brunnstrom运动功能恢复6级分期、Fugl-Meyer运动功能评定法、改良Ashworth分级法评定标准等，它们各有侧重，可根据临床需要选用。常用的主要的评定方法如下。
1.Brunnstrom运动功能恢复评定 Brunnstrom根据对大量偏瘫患者运动功能恢复的详细观察，注意到偏瘫的恢复几乎是一个定型的连续过程，提出了著名的偏瘫恢复六阶段理论（图2-1-1），并以此理论为基础设计了Brunnstrom 6级分期评定法（表2-1-2）。
2.Fugl-Meyer运动功能评定法 Fugl-Meyer运动功能评定法是将上肢和下肢运动功能、平衡能力、关节活动度、关节运动的疼痛、感觉功能（轻触觉、本体感觉）5项与偏瘫后身体运动功能恢复有密切关系的内容综合进行定量评定的方法，也是脑卒中运动功能评定的常用定量方法之一。其上下肢运动功能评定方法详见本套教材《康复评定技术》。
3.痉挛评定 脑卒中所致的痉挛性偏瘫由上运动神经元损伤所致知识拓展，痉挛造成严重的运动功能障碍，临床广泛应用的为改良Ashworth分级法评定标准（表2-1-3）。评定时一般采用仰卧位，评定是根据关节被动运动时所感受的阻力来进行分级。
表2-1-3 改良Ashworth分级法评定标准
4.平衡功能评定 最常用的方法有三级平衡评定法、Berg平衡评定量表评定和平衡仪测试法。具体内容参阅本套教材《康复评定技术》。
5.步态分析 脑卒中偏瘫患者常见股四头肌痉挛导致膝关节屈曲困难，小腿三头肌痉挛导致足下垂，胫后肌痉挛导致足内翻。多数患者支撑期出现膝过伸、骨盆后缩、支撑期缩短。摆动期骨盆抬高、髋关节外展外旋、踝跖屈、足内翻，使患侧下肢过度伸长，而形成划圈步态，摆动期延长。常用评定方法有目测观察法、足印法、步态分析仪评定法等。详见本套教材《康复评定技术》。
（三）感觉功能评定
脑卒中患者感觉功能评定包括浅感觉、深感觉、复合感觉，评定方法详见本套教材《康复评定技术》。如病变累及内囊、大脑枕叶等部位，可导致偏盲，应采用视野刺激及视野计等对偏盲进行评定。
（四）认知功能评定
脑卒中患者常伴认知功能障碍，包括注意力障碍、记忆力障碍、思维障碍、失认症、失用症等，评定方法参阅本章第二节 颅脑损伤患者的康复。
（五）言语功能评定和吞咽功能评定
脑卒中患者易发生言语和吞咽功能障碍，具体评定方法参阅本套教材《言语治疗技术》的相关章节。
（六）心理功能评定
常用的方法有汉密尔顿抑郁评定量表评定和汉密尔顿焦虑评定量表评定等，详见本套教材《康复评定技术》。
（七）日常生活活动能力评定和生活质量评定
日常生活活动能力评定常用Barthel指数和功能独立性评定（FIM）量表进行评定。生活质量评定常用的量表有健康状况调知识拓展查问卷（SF-36），生活质量问卷（QOLI）及脑卒中专用生活质量量表（SS-QOL）等。详见本套教材《康复评定技术》。
脑卒中后出现的各种功能障碍严重影响卒中患者的生活能力、生存状态、社会参与能力及生活质量，尽早提供多学科综知识拓展合康复治疗能加速患者的康复进程，减轻或改善患者的障碍程度，提高生存质量，降低疾病负担。
（一）康复目标
脑卒中患者的康复目标是采取一切有效的措施，预防脑卒中后可能发生的并发症（肩关节脱位、肩手综合征、压疮、坠积性肺炎等）和继发性障碍（肌肉萎缩、骨质疏松，关节挛缩等），改善或提高受损的功能（运动、感觉、言语、认知和心理等），提高患者的日常生活活动能力和适应社会生活的能力，全面提高病后的生存质量。
（二）康复治疗原则
1.早期康复介入（选择合适的早期康复时机） 大量临床康复实践表明，早期实施康复治疗能改善脑卒中患者受损的功能，最大限度减轻残疾的程度，提高其生活质量。早期介入是在脑卒中发生后生命体征稳定、病情不再发展48h后，患者有一定警觉，对疼痛等不适有反应，能清楚地交流，即开始进行康复治疗。脑出血患者一般在发病后1～2周，病情稳定后开始康复治疗。
2.康复评定贯穿于脑卒中治疗全过程 康复评定是制订康复治疗计划、衡量康复治疗效果、明确功能预后的依据，康复治疗前、中、后都要进行评定。
3.综合性康复治疗 脑卒中后的功能障碍是多方面的，并且相互影响和制约，如患者不能独立穿衣，可能与肌肉痉挛、坐位平衡受限、关节活动受限、认知障碍等有关，且脑卒中患者常多种功能障碍并存。康复治疗应采取综合措施，包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、认知及心理治疗、传统康复和康复工程等实施全面康复治疗，并贯穿于脑卒中康复全过程。
4.循序渐进 神经功能的恢复是渐进性的，且有发展的自然规律，治疗需循序渐进，同时应根据患者具体情况，治疗时间、难易度、运动量也应循序渐进。
5.主动参与 康复训练要求患者主动参与治疗的各个环节，以及家属积极配合，并与日常生活和健康教育相结合。
6.康复治疗与临床治疗同步并进 脑卒中的特点是障碍与疾病共存，故康复治疗与临床治疗（常规的药物治疗和必要的手术治疗）同步进行。
（三）运动功能障碍的康复治疗
偏瘫是脑卒中后运动功能障碍的主要表现，为上运动神经元受损所致的中枢性瘫痪。偏瘫的表现为肌张力增高，甚至痉挛，肌群间协调紊乱，出现异常的反射和运动模式异常。康复治疗重点是抑制痉挛和异常运动模式，促进分离运动恢复。
1.急性期的康复治疗 此期特点为肌张力低下、腱反射减弱或消失、肢体无主动活动到肌张力开始恢复，并有弱的屈肌与伸肌共同运动。康复治疗是在神经内科常规治疗的基础上，患者病情稳定48h后开始。
急性期的康复治疗目标如下。预防可能出现的并发症（压疮、肢体肿胀、深静脉血栓形成、肩关节半脱位、肩手综合征、坠积性肺炎等）；增加患侧各种感觉刺激、使患者体会正确的运动感觉并使肌张力逐渐提高、尽早引导出肢体主动运动；预防和减轻痉挛模式。达到独立完成各种床上的早期训练后，独立地完成仰卧位到床边坐位转换，并完成坐位1级平衡。
急性期的康复治疗内容包括体位摆放、偏瘫肢体被动活动、软瘫肢体强化治疗、床上活动、物理因子治疗、传统康复治疗等。
（1）体位摆放：为预防和对抗痉挛模式，预防肩关节半脱位和肢体挛缩，有利于肢体功能恢复，需采取使患者肢体置于良好姿势的体位（良姿位）。应自发病后的第一天就开始，患者进入恢复期后，也应注意体位摆放，具体有患侧卧位、健侧卧位、仰卧位等。
①患侧卧位：是患侧在下、健侧在上的侧卧位，是最有利于病情恢复的体位。该体位有利于患肢整体伸展，可控制痉挛发生，既可增加患侧的感觉刺激，又不影响健侧的正常使用。头部自然舒适，置于软枕上，上颈段轻度屈曲，躯干轻度后旋，用枕头稳固支撑后背，患侧肩前伸、肘伸直、前臂旋后、腕背伸、手掌向上、手指伸展。患侧下肢髋关节伸展、膝关节微屈。健侧上肢自然放置体侧，健侧髋、膝屈曲，下方垫长软枕，踝背屈90°（图2-1-2）。
②健侧卧位：是健侧在下、患侧在上的侧卧位，是患者最舒适的体位。该体位有利于患侧的血液循环，减轻患侧肢体的痉挛，预防患肢浮肿，并便于康复操作。头置于软枕上，躯干前后方各置一软枕，保持躯干与床面成直角。患侧上肢用软枕垫起，肩前屈约100°、掌心向下。患侧下肢用软枕垫起，保持屈髋屈膝，足亦在软枕上。健侧肢体在床上取舒适的姿势，可微屈髋、膝（图2-1-3）。
图2-1-4 仰卧位
③仰卧位：头置软枕上，躯干平展。患侧肩胛下方至上肢下方垫长软枕，肩关节稍外展、伸肘、伸腕、伸指、掌心向上，患侧臀部至大腿外侧放长软枕，膝下放软枕使其轻度屈髋屈膝，软瘫阶段足底可放支持物维持踝背屈90°（图2-1-4）。
各种卧位进入痉挛期后足底避免接触任何支撑物，以防引发阳性支撑反射加重足下垂。仰卧位受紧张性颈反射和迷路反射的影响，易强化患者上肢屈肌和下肢伸肌的痉挛模式，患者进入BrunnstromⅡ期后应减少仰卧位体位，以侧卧位为主并适时进行体位转换。
（2）偏瘫肢体被动运动：对患侧肢体多以被动运动为主，训练时患者取舒适体位，治疗者手法要轻柔、缓慢，在无痛范围内进行，由近端大关节到远端小关节依次进行。一般每日2～3次，每次每个关节活动5～10遍，直至患肢主动运动恢复。同时嘱患者头转向患侧，通过视觉反馈和治疗师言语刺激，有助于患者主动参与。
（3）软瘫肢体强化治疗：为促进肌张力增高和肌肉的主动收缩，防止肌肉萎缩，可采用以下方法。应用Bobath技术的加压和负重、放置和保持、压迫性牵伸的治疗技术；Brunnstrom主要是利用共同运动、联合反应、姿势反射等治疗技术；Rood技术的多感觉刺激疗法等。
（4）床上活动：床上活动是偏瘫康复治疗的主要内容之一，应尽早进行，是使患者从被动运动过渡到主动运动的康复训练。
①上肢被动运动：患者双手交叉握，患手拇指置于健手拇指之上，掌心相对（Bobath握手）。利用健侧上肢带动患侧上肢肩前屈90°、伸肘、伸腕；在健侧上肢帮助下，练习肩前屈、上举过头顶再还原运动；肩前屈位屈肘和伸肘活动；肩前屈位伸肘左右水平摆动运动。此项训练可防止肩胛骨回缩、下降，缓解肩痛，维持肩关节活动度及抑制痉挛。
②翻身训练：翻身包括被动、辅助和主动翻身。每2h1次的被动翻身用于发病初期肢体无法活动时，目的是预防压疮，并可促进全身反应和肢体活动。辅助和主动翻身则多从自理角度考虑，目的是尽量减少辅助量，直至能主动翻身（图2-1-5、图2-1-6）。
③桥式运动：仰卧位屈髋屈膝抬臀运动。桥式运动可防止躯干和下肢共同运动模式形成，促进分离运动产生，以利于后期的步行训练。桥式运动包括双侧桥式运动，单侧桥式运动和动态桥式运动。
a.双侧桥式运动：患者仰卧位，上肢放体侧或双上肢Bobath握手伸肘伸腕、肩前屈90°，双下肢屈髋屈膝，足平踏于床面，让患者伸髋将臀部抬离床面，下肢保持稳定，持续5～10s。必要时，治疗师一手放患膝上，协助患者向前向下拉和压膝关节，另一手放臀下辅助患者抬臀离开床面（图2-1-7）。
b.单侧桥式运动：当患者完成双侧桥式运动后，让患者伸展健腿或将健腿置患膝上，患侧下肢支撑将臀部抬离床面（图2-1-8）。
c.动态桥式运动：在做双侧桥式运动时，双髋做内收内旋和外展外旋运动。
（5）物理因子治疗：常用的有中频电疗法、功能性电刺激、肌电生物反馈、局部空气压力治疗，这些治疗可使瘫痪肢体肌肉通过被动引发的收缩与放松逐步改善其张力。
（6）传统康复治疗：常采用的方法有按摩和针刺治疗等。
2.恢复早期的康复治疗 此期特点为肌张力增高并进入典型的痉挛状态、腱反射亢进、随意诱发联合反应和共同运动。因此，当患者病情稳定，神经症状不再进展，可以耐受床边90°坐位维持30min时，即可转入本阶段治疗。
恢复期的康复治疗目标如下。预防常见的并发症；降低患侧肌痉挛程度，抑制异常的运动模式，易化正确的运动模式，促进分离运动尽早出现；加强患侧肢体主动运动并与日常生活活动相结合，同时进行运动功能障碍伴随的认知障碍、言语障碍、吞咽障碍等的康复治疗。达到完成床上生活自理，独立完成坐站转换，恢复站立3级平衡，患足负重达3/4体重，并完成下肢屈肌训练，为中后期的进一步康复治疗奠定基础。
恢复期的康复治疗内容如下。除继续急性期的各项治疗外，还有抑制痉挛、卧位运动、卧坐转移、坐位训练、坐站转移、站立训练、物理因子治疗、传统康复治疗、作业治疗等。
（1）抑制痉挛：脑卒中恢复早期偏瘫侧肌张力开始增高，并逐步进入典型的痉挛状态，共同运动达到高峰，因此应及时降低肌张力，抑制痉挛。
①抑制躯干痉挛：常用方法有躯干旋转；患侧躯干肌的持续牵伸（屈膝、髋内旋，治疗师一手压患膝的同时一手作用于肩，使患侧躯干得到缓慢和持续的牵拉）；主动仰卧位向俯卧位翻身训练和桥式运动等。
②抑制上肢屈肌痉挛：常用的方法有抗痉挛肢位摆放；关节活动度训练（同时给予持续缓慢的肌肉牵拉）；主动或被动进行肩胛骨前伸运动；患手部位的冰疗；分指板将手维持在腕背伸、手指张开的位置；前臂伸肌的功能性电刺激或肌电生物反馈等均有助于缓解患侧上肢屈肌的张力。
③抑制下肢伸肌痉挛：常用的方法有保持患侧下肢髋关节内收内旋屈曲、膝关节屈曲、踝关节90°背屈位（必要时可用软枕、沙袋或踝足矫形器维持以上姿势）；牵张腘绳肌；跟腱持续牵伸等（图2-1-9、图2-1-10）。
④神经生理和神经发育疗法的应用：如Rood技术的持续牵拉、持续挤压等抑制手法；Bobath技术的控制关键点、肢体负重及关节挤压等手法；PNF技术的对角线螺旋式运动等手法；Brunnstrom技术的各种姿势反射的利用等。具体操作方法参阅相关教材。
（2）卧位运动：早期床上卧位运动是脑卒中康复的重要内容之一，应尽早进行患者从被动运动过渡到主动运动的康复训练。
①翻身训练：方法同急性期，应争取尽早主动翻身。
②患侧上肢训练：脑卒中偏瘫患者上肢康复训练的目的在于促进运动，恢复功能性活动。具体训练方法同急性期，只是患侧上肢主动参与的程度逐渐增大。
③患侧下肢训练：脑卒中偏瘫患者下肢康复训练的目的在于早期防止异常步态出现，恢复功能性活动。其具体方法包括以下几种。
a.屈髋屈膝训练：治疗师一手扶持患膝，另一手握持足跟部用前臂托住患侧足底同步屈曲髋关节和膝关节。或治疗师一手托住患足，患者屈膝并将患肢放到床下，在伸髋状态下由治疗师协助患者将足抬至床面，并反复练习。
b.伸髋位屈膝、背屈踝训练：患肢屈膝垂于床边，伸髋，治疗师托住患足使其处于背屈位，并向头侧运动（即屈膝），协助患者在伸髋状态下继续屈膝和背屈踝。
c.背屈踝训练：患肢屈髋屈膝，治疗师一手在踝关节前方向下向后用力推压，另一手将足前部提起，促使处于踝背屈位。
d.下肢运动控制训练：双下肢屈曲，足平踏于床面，先固定健肢活动患肢，再固定患肢活动健肢。也可练习不同屈膝位的主动伸膝运动、主动屈膝运动和踝背屈运动。
④桥式运动：为髋关节伸展的控制训练。双桥运动的方法是屈双膝，双足撑于床面，治疗师一手压住患膝，另一手可刺激臀部，促进患侧髋关节伸展。当患者能独立完成后，可进行单桥运动。
⑤床上移动训练：患者在双桥运动时，向左（右）移动臀部，待臀部放置床面后，分别移动肩、头部，最后调整全身姿势。开始训练时治疗师可站在患侧辅助。也可用健足伸到患足下方，用健足勾患足向右（左）方移动，再用健足和肩支起臀部，同时将下半身移向右（左）侧，再慢慢将头移向右（左）侧。
（3）卧坐转移：卧坐转移时要求在侧卧的基础上，逐步转为床边坐，开始练习时应在治疗师的帮助指导下完成。
（4）坐位训练：坐位训练有利于躯干的伸展，防止肺部感染，改善心肺功能，增加视觉信号输入，促进精神状态改善。要求从床上支撑坐位开始，逐渐至端坐位和床边坐位，时间逐渐延长和开始无支撑坐位训练。
①保持正确的坐姿：床上坐位时，患者髋关节屈曲90°，腘窝部垫薄枕，躯干伸直（可用软枕支撑背部），Bobath握手、伸肘，将手和前臂放在胸前方桌上。椅坐位时，患者头、颈、躯干应保持左右对称，躯干伸直，髋、膝、踝关节保持90°屈曲位，臀部坐在椅子后部，双臀均等负重，小腿与地面垂直。
②坐位平衡训练：偏瘫患者不能坐稳主要是平衡能力下降所致。开始训练时应有治疗师在患侧给予辅助指导，逐渐减少支持到主动完成，并过渡到日常生活活动。训练方法是通过重心左、右、前、后转移进行坐位躯干运动控制能力训练。
③偏瘫上肢训练：a.患肢负重训练：患肢肩轻度外展，外旋，肘伸展，手指伸展支撑于体侧，将重心逐渐移向患侧，维持数秒后恢复原位。b.健肢带动患肢运动：患肢运动控制训练，要求患者按指令移动上肢并停止在某一空间位置并保持。c.患肢独立运动训练：令患者进行肘屈伸、肩前屈上举及屈肘触头顶、触摸自己头部指定部位、手置腰后部等练习，必要时给予辅助。另外，还有腕指关节训练，腕关节的屈伸、桡尺偏及手的抓握与松开训练。
④偏瘫下肢训练：双膝屈曲，双足平放地面，做踝背伸练习；屈髋抬起患肢并尽量保持踝背屈；屈髋抬起患肢做膝屈伸练习等。
（5）坐站转移：患者获得良好坐位平衡后，即进行坐位到站立训练。
（6）站立训练：偏瘫患者站立训练常先扶持站立或平行杠内站立，逐渐减少支撑直至能独立站立，再进行站立平衡训练。
①站立位姿势：患者头保持中立位，面向正前方，躯干直立，双肩、双髋保持水平，髋膝伸展，双足分开5～10cm，平均负重。
②患侧下肢负重：健侧下肢屈髋屈膝，足离地面或放在低台上，患侧下肢伸直负重，髋膝部从有支持逐步过渡到无支持。
③健肢支撑患肢活动：健肢站立，抬起患肢，分别进行屈髋屈膝踝中立上抬、屈髋伸膝踝背屈等训练。
④站立平衡训练：立位平衡训练初期要进行静态站立训练，令患者双足平行，双下肢均等负重，治疗师可在患侧保护。静态站立稳定后，即可辅助指导患者分别做前、后、左、右方向的重心移动，幅度由小到大，并要求保持稳定，直至达到3级平衡。患者也可Bobath握手，伸肘肩关节前屈90°，向左右方向旋转躯干，同时保持平衡。也可利用平衡板、平衡仪等进行平衡训练。
（7）物理因子治疗：常应用功能电刺激、肌电生物反馈和低中频电刺激等，针对患侧上肢伸肌，改善伸肘、伸腕、伸指功能；针对患侧下肢屈肌，改善屈膝和踝背屈功能。
（8）传统康复治疗：常应用针刺和按摩等方法，部位选择患侧上肢伸肌和下肢屈肌，以改善其相应的功能。
（9）作业治疗：根据患者机体整体状况和功能状况选择适合其个体的作业活动进行训练。
①日常生活活动：包括基本的日常生活活动（如更衣、进食、个人卫生、转移、如厕等）和应用性日常生活活动（如做家务、使用交通工具、认知与交流等）。
②运动性功能活动：通过相应的功能活动增加患者的肌力、耐力、平衡和协调能力、关节活动度。
③辅助器具的使用：为提高患者功能活动能力，充分利用和发挥已有的功能可选择配备适宜的辅助器具。
3.恢复中后期的康复治疗 此期的特点是通过前期的康复训练，痉挛逐渐降低或趋于正常，由共同运动转向分离运动。坐位、立位平衡反应恢复正常；独立完成坐站转移；可维持单腿站立，重心转移良好；具有骨盆和下肢的运动控制能力。因此，运动功能训练重点应放在正常运动模式和运动控制能力的恢复上。
恢复中后期的康复治疗目标如下。加强协调性和选择性随意运动，并结合日常生活活动进行上肢和下肢实用功能强化训练，提高患肢分离运动控制能力和精细运动能力，提高步行能力，争取生活自理和社会生活自理。达到恢复或接近正常步态，尽量争取患侧上肢功能恢复。同时注意脑卒中可能伴发的认知、言语等功能障碍的康复。
恢复中后期的康复治疗内容如下。除继续恢复早期的康复治疗外，重点加强上肢和手的训练、步行训练、作业治疗、辅助器具的应用。
（1）上肢和手的训练：上肢和手是人体进行功能活动必需的功能结构，尽管健侧在一定程度上可起到代偿作用，但患侧上肢和手功能缺失或屈曲挛缩仍对患者日常生活有相当大的影响。因此，应重视患侧上肢和手的康复训练。
①前臂旋前和旋后训练：坐于桌前，前臂和手平放在治疗桌上，手握圆棒，拇指向上，前臂分别进行旋前和旋后活动，使木棒头部尽力触及桌面。亦可用前臂旋转器练习。
②肘关节屈伸训练：坐位，患肘支托在前方桌上，保持肩前屈，用手触摸自己的口、对侧肩、耳等；双手叉握高举过头，放在头顶-头后方-头顶-胸前-向前伸出；患肢外展，屈肘手触摸口，再伸展。
③背伸腕关节训练：坐位，上肢伸直患手放身旁或身后，指伸展，侧后方负重；两肘立于桌面，两手扪腮，腕背伸离开，再扪腮；两上肢前伸，与治疗师两手相对，相互抵住做上下左右活动。亦可用腕关节屈伸训练器练习。
④拇指功能训练：主要进行拇指的外展、背屈、对捏和与其余四指对指训练。训练应与日常生活活动相结合。
⑤手指精细活动训练：通过手的作业活动，提高患手抓握和放松及双手相互配合，拇指与其余四指的对捏活动。
（2）步行训练：偏瘫患者行走时髋关节、膝关节和踝关节往往缺乏良好的选择性屈伸运动，平衡能力不够充分，患侧下肢负重能力不足，不仅步行能力差，而且造成步态异常。因此，步行训练不仅最大限度地帮助患者提高步行能力，还应注意矫治异常步态。
①步行分解训练：常用训练内容及方法有单腿负重、髋膝伸展位背屈踝关节、髋伸展位屈膝关节、伸髋屈膝位背屈踝关节、屈髋伸膝位踝背屈、靠墙伸髋踏步、侧方迈步、原地迈步等。练习时治疗师对各动作予以矫正。
②骨盆旋转训练：治疗师位于患者身后，双手置于患者的骨盆处，在患者步行的同时，辅助旋转骨盆。
③肩胛带旋转训练：先在立位下，指导患者双手交替摆动做触碰对侧大腿活动。步行时指导患者双手交替摆动触碰向前迈出的下肢大腿。
④扶持行走：治疗师站患侧，一手握患手，掌心向前，另一手从患侧腋下穿出置于胸前，手背靠近胸前处，与患者一起缓慢步行，训练要按正常步行动作行走。
⑤平行杠内行走：平行杠结构稳固，扶手高低和平行杠的宽窄可调整，给患者一种安全感。在平行杠内行走时，治疗师立在患侧给予辅助指导和矫正关节屈伸不充分或过度屈伸；踝背屈不充分可戴踝足矫形器；足内翻可在平行杠内加足内翻矫正板。
⑥室内行走：患者能较平稳地进行双侧下肢交替运动，即可进行室内行走训练。必要时可加用手杖，增加行走时的稳定性。
⑦户外行走及活动：在患者体力和患侧下肢运动控制能力较好的情况下，即可到户外活动，由治疗师陪同逐渐过渡到自行活动。
⑧上下阶梯训练：正确的方法是上台阶健侧腿先上，下台阶先下患侧腿。一般先训练两足一阶法，能力改善后再训练一足一阶法。训练时治疗师站患者后方或侧方，给予指导和保护，并注意调整患肢髋膝关节屈伸的不足。
⑨减重步行训练：是指通过器械悬吊的方式将患者身体的重量部分向上吊起，使患者步行时下肢的负担减轻，以帮助患者进行步行训练。配合活动平板进行训练效果更好。减重步行训练主要用于体能较低、肌力相对低下患者的早期训练。
（3）作业治疗：此期是对患者进行作业治疗的重要阶段，其目的在于恢复患者的日常生活活动能力，尽可能恢复患者工作、劳动能力和娱乐活动能力。其训练内容包括日常生活活动能力训练、工作和生产性活动能力训练及娱乐性活动能力训练。训练应从简到繁，从易到难，使患者掌握技巧。不能独立完成者可用辅助器具，各类训练方法参阅相关教材。
（4）辅助器具的应用：目的是发挥患侧残存的功能，使用代偿技术，如助行器和轮椅的使用训练、矫形器的使用训练、自助具的使用训练等，以配合健侧完成日常生活活动，尽可能克服瘫痪的影响，争取最大限度的生活自理，重返家庭和社会。
4.后遗症期的康复治疗 后遗症期是指脑卒中导致的功能障碍经各种治疗后其受损的功能无明显改善的期间，一般在发病1年以后。其主要原因有脑损害严重、未及时进行早期规范的康复治疗，治疗方法或功能训练指导不合理而产生误用综合征，危险因素控制不理想致原发病加重或再发等。主要表现为患侧上肢和手功能障碍、失语、构音障碍、偏瘫步态、患足下垂行走困难、血管性痴呆等。
后遗症期的康复目标如下。继续训练和利用残存功能，防止功能退化；适时使用必要的辅助器具补偿患肢功能，充分发挥健肢代偿作用，并尽可能改善患者周围环境条件以适应残疾，争取最大限度的生活自理，同时进行职业康复训练，尽可能回归社会。
后遗症期的康复治疗如下。本期治疗应加强已有的功能训练，即代偿性功能训练，以适应日常生活的需要，同时注意防止异常肌张力和挛缩进一步加重。鼓励患者充分使用患肢，避免失用综合征和其他并发症的发生。强化家庭及社区环境的适应训练，鼓励和帮助患者下床活动及进行适当的户外活动，可利用社区健身器材进行肢体功能训练，防止功能退化。注意多与患者交流和进行必要的心理疏导，激发患者主动参与的意识。同时加强饮食营养和健康教育，预防复发。
（四）感觉功能障碍的康复治疗
偏瘫患者在运动障碍同时多伴有感觉功能障碍，如感觉丧失、迟钝、过敏等均会严重影响运动功能，因此感觉训练应与运动训练同步进行。感觉的恢复和重建是一个缓慢的过程，需要长期反复训练。感觉训练的重点是手部感觉训练。具体训练方法参阅相关教材。
（五）认知功能障碍的康复治疗
脑卒中后因病损部位不同，部分患者会发生认知功能障碍。认知功能障碍可有许多临床表现，要根据其评定和表现有针对性地进行治疗。其主要的康复训练包括注意力训练、记忆力训练、思维训练、失用症训练、失认症训练等。具体评定方法参阅相关教材。
（六）言语功能障碍的康复治疗
脑卒中后言语障碍多发生在优势半球，主要表现有失语症和构音障碍。康复治疗主要是通过训练使患者运用和提高残存的言语功能，补充多种其他交流途径，改善实际交流能力。其康复治疗方法参阅相关教材。
（七）吞咽障碍的康复治疗
脑卒中引起的吞咽障碍多发生在进食过程中的口腔期和咽喉期，主要因咀嚼肌和咽喉部肌麻痹所致，属神经源性吞咽障碍。康复治疗主要有口、颜面功能训练，选食与进食训练等。训练方法参阅相关教材。
（八）心理障碍的康复治疗
脑卒中后的心理障碍主要表现为抑郁症，与左额叶和左基底节部位病损、抑郁病史及社交能力障碍等有关。其治疗方法主要有支持性心理治疗、药物治疗等。
（九）日常生活活动训练
脑卒中偏瘫患者由于一侧肢体功能障碍，致使日常生活活动困难，所以，应在功能训练的基础上对其进行日常生活活动能力训练，从而提高其生活质量。大量的临床实践表明，日常生活活动训练不但是偏瘫患者康复训练的重要内容，而且早期开展效果更好。训练重点内容包括自理活动和功能性移动活动。
脑卒中的康复结局与脑损害类型、大小、部位、临床治疗和康复治疗开始的时机、方法、持续的时间等有关，此外，还受患者的康复愿望和主动参与积极性、年龄、全身状况、并发症等因素影响。康复治疗临床实践证实，一般在2周内，多于3～10天开始康复治疗者其疗效最好。此外，康复治疗越规范、系统，疗程越充足，主动积极参与性越高，并发症预防和治疗得越好，其康复结局就越好。
运动功能的恢复绝大多数患者发生在病后1～3个月，3～6个月仍恢复较快，某些患者的恢复可持续1～2年。瘫痪恢复的次序一般是先下肢后上肢，先近端后远端，拇指功能恢复最慢。感觉功能发病后几周恢复较快。
日常生活活动能力的恢复大多数发生在前3～6个月，晚期恢复极少。
失语症经适当的康复治疗，绝大多数患者可以在数周内恢复一定的口语表达功能。构音障碍患者经康复治疗，口语表达可以有很大改善。
脑卒中的健康教育主要针对易患人群和已患病者分别进行脑卒中危险因素和诱发因素的知识普及宣传和教育，提高广大民众在日常生活中对脑卒中的预防保健意识，减少其发生率和复发率。
（1）对没有发生过脑卒中但有脑卒中危险因素存在的人群，普及可干预的危险因素的预防知识，提倡健康的生活方式，包括戒烟、适量运动、控制体重、降低胆固醇、低盐低脂饮食、少饮酒及减少其他相关危险因素。
（2）对脑卒中危险人群（如高血压、糖尿病、动脉硬化性血管病和心脏病患者）进行诊断、治疗和监控，降低脑卒中的风险。
（3）积极帮助和指导易患人群消除脑卒中的诱发因素，如情绪激动、过度劳累、用力过猛等，同时要保持心理平衡、心态乐观。
（4）对脑卒中患者进行早期规范的康复治疗，减轻功能障碍的程度。脑卒中康复治疗的实质是“学习、训练、再学习、再训练”的过程，只有患者正确理解并主动积极投入，配合治疗师，规范地、系统地进行康复治疗和训练，才能取得良好的康复效果。同时应使患者认识到，脑神经功能的康复有一个过程，不是一朝一夕就能成功的，应克服悲观或焦虑情绪。
本节主要论述脑卒中基础知识、主要功能障碍特点、评定方法和治疗技术，并重点介绍了脑卒中患者运动障碍的性质、特点、评定方法及康复治疗的各种技术。脑卒中后功能障碍是多方面的，并且相互影响和相互制约，需要通过治疗小组采用综合的治疗方案，给予全面的康复治疗。
本案例为脑出血患者，根据案例叙述，患者主要功能障碍为右侧肢体活动障碍、构音障碍、日常生活活动受限。针对患者的功能障碍应对患者进行患侧肌张力评定、Brunnstrom运动功能恢复评定、坐位和站立平衡评定、构音障碍评定、日常生活活动能力评定等内容。根据病史和综合评定结果制订康复治疗方案并实施康复治疗。
运动功能障碍的康复：①良姿位摆放；②患侧肢体被动运动；③抑制痉挛；④患侧上肢自助被动运动；⑤患侧下肢训练；⑥主动翻身和床上转移；⑦主动卧坐转移训练；⑧坐位平衡训练；⑨主动坐站转移及站立平衡训练等；⑩物理因子可应用功能性电刺激、肌电生物反馈等抑制上肢屈肌和下肢伸肌过高的肌张力。
构音障碍的康复：患者听觉、理解力正常，仅发音和言语不清，伸舌偏右，应系单纯的构音障碍，可分别进行舌唇运动训练、呼吸运动训练、发音训练、辨音训练等训练。
经运动功能训练后，根据患者整体状况可选择适合其个人的日常生活活动进行训练，如更衣、进食、个人卫生、转移能力等训练。
A 1 型题
1.中老年人在安静状态下或睡眠中发病的多考虑为（ ）。
A.脑出血
B.脑血栓形成
C.脑栓塞
D.蛛网膜下腔出血E.腔隙性脑梗死
2.偏瘫患者上肢痉挛模式错误的是（ ）。
A.肩胛骨回缩、上提
B.肘关节屈曲
C.腕关节屈曲
D.指屈曲E.肩关节内收内旋
3.脑卒中感觉功能障碍不包括（ ）。
A.浅感觉
B.深感觉
C.偏盲
D.偏听
E.复合感觉
4.偏瘫肢体痉挛，功能性电刺激应作用在（ ）。
A.痉挛肌
B.痉挛肌的拮抗肌
C.痉挛肌和拮抗肌
D.关节两侧肌
E.协同肌
5.脑卒中早期患者患侧卧位错误的姿势是（ ）。
A.手指伸展
B.腕背伸
C.肘伸直
D.前臂旋后
E.患肩后缩
6.脑卒中患者作业治疗的是（ ）。
A.步行训练 B.日常生活活动能力训练 C.口语交流能力训练
D.吞咽功能训练E.平衡功能训练
7.不属于脑卒中恢复早期特点的是（ ）。
A.原始反射重现
B.痉挛明显
C.反射消失
D.深反射亢进
E.平衡反应损害或缺失
8.下列脑卒中急性期康复治疗哪项不恰当？（ ）
A.偏瘫肢体被动运动
B.良姿位摆放
C.翻身训练
D.上肢自助被动运动E.站立平衡训练
9.下列双侧桥式运动不正确的是（ ）。
A.上肢放体侧
B.双手交叉握伸肘肩前屈90°
C.双下肢屈髋屈膝
D.双手互抱置胸前
E.伸髋将臀抬离床面
10.不适宜偏瘫恢复早期患者上肢训练的是（ ）。
A.患肢负重训练
B.患肢抗阻力训练
C.患肢运动控制训练
D.患肢独立运动训练
E.健肢带动患肢训练
11.下列偏瘫患者不正确的站立姿势是（ ）。
A.头保持中立位
B.躯干直立
C.双肩双髋保持水平
D.髋膝伸展E.双足分开5～10cm，健侧负重
12.改良Ashworth分级法评定1级的表现是（ ）。
A.无肌张力增加
B.肌张力轻度增加
C.肌张力明显增加
D.僵直E.肌张力略增加
13.关于脑卒中患者恢复早期的治疗不恰当的是（ ）。
A.抑制痉挛
B.卧位到坐位转移
C.坐位平衡训练
D.步行训练
E.坐位到站立转移
14.关于脑卒中患者急性期康复目标正确的是（ ）。
A.加强患侧肢体主动运动
B.抑制异常运动模式
C.增加患侧各种感觉刺激
D.易化正确的运动模式
E.降低患侧肌痉挛程度
15.分离运动在Brunnstrom第几期开始出现？（ ）
A.Ⅱ期
B.Ⅲ期
C.Ⅳ期
D.Ⅴ期
E.以上均不正确
（彭力）
患者，女，38岁，于2个月前因车祸致头部外伤，当时有昏迷呕吐，被送当地医院急诊，行左侧颅内压减压术，术后给予营养神经等对症治疗，约15天后神志转清。现神志清楚，自诉运动功能稍有好转，但仍存在右侧肢体乏力、记忆力不好等症状，日常生活基本依赖，为进一步治疗转入康复科。
查体：神清，基本可回答问题，言语流畅，进食无呛咳，记忆力和计算力均减退，四肢肌张力不高，肌力稍减退，床上能独立翻身，坐起需辅助，病理反射（-）。
请问该患者可能存在哪些功能障碍？并对其进行功能评定，提出合适的治疗方案。
1.了解 颅脑损伤的临床表现及分类。
2.熟悉 颅脑损伤的康复治疗分期及各期目标。
3.掌握 颅脑损伤后的主要功能障碍项目和内容、康复评定、康复治疗各期内容。
1.能对颅脑损伤后主要功能障碍进行评定。
2.能为颅脑损伤患者制订初步的康复治疗方案。
3.能对颅脑损伤后主要功能障碍进行康复训练。
颅脑损伤（traumatic brain injury,TBI）是头颅部特别是脑组织受到外界暴力作用所造成的脑部损伤。常同时伴有身体其他部位的损伤。
颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨骨折和脑损伤，这三种情况可单独发生，也可同时发生。其中脑损伤患者可导致意识障碍、认知功能障碍以及运动、感觉、言语等功能障碍。本节主要论述脑损伤的康复。
颅脑损伤常见的原因有交通事故、工伤事故、意外坠落、运动损伤、建筑物倒塌、失足跌倒、火器伤等，难产及手术时引起婴儿颅脑损伤也偶有所见。
颅脑损伤是一种发病率高、死亡率高、致残率高的损伤，且有伤情复杂、病情急骤多变、遗留多种功能障碍及多发生于青壮年的特点，严重危害人类生命健康。随着临床医疗水平的提高，大多数患者能存活下来，但很多患者会遗留不同程度的功能障碍，针对这些功能障碍应尽早介入康复治疗，最大限度地恢复患者的身心和社会功能，一直以来都是临床康复的重点工作内容。
颅脑损伤的康复是指利用各种康复手段，对患者身体、心理、职业上的功能障碍进行训练，使其消除或减轻功能缺陷，最大限度地恢复患者正常或较正常的生活，恢复患者的劳动能力并参与社会活动。
（一）临床分类
1.按外伤后脑组织是否与外界相通分类
（1）开放性脑损伤：多为锐器或火器直接造成。头皮、颅骨和硬脑膜同时破裂，脑组织与外界相通，有脑脊液漏。
（2）闭合性脑损伤：多为头部接触较钝物体或间接暴力所致。头皮、颅骨和硬脑膜至少有一项保持完整，脑组织不与外界相通，无脑脊液漏。
2.按病理类型分类
（1）原发性脑损伤：是暴力作用于头部时直接造成的脑损伤，如脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤等，伤后立即出现相应的临床症状与体征。
（2）继发性脑损伤：指在受伤一定时间后在原发性损伤的基础上出现的病变，主要有脑水肿、颅内血肿、颅内压增高、脑疝等，其症状体征在伤后逐步出现或加重。
3.按血肿部位分类
（1）硬膜外血肿：血肿位于颅骨与硬脑膜之间。
（2）硬膜下血肿：血肿位于硬脑膜下腔。
（3）脑内血肿：血肿位于脑挫裂伤附近或裂口中，也可在脑白质深部。
（二）临床表现
颅脑损伤的表现虽呈多样性与多变性，但受伤后常见症状与体征仍有一定的共性，具体表现有以下几个方面。
1.意识障碍 绝大多数脑损伤患者有不同程度的即刻出现的意识丧失，可表现为嗜睡、昏睡、浅昏迷和深昏迷等。意识障碍程度与脑损伤程度一致，如昏迷时间长、程度深提示重型脑损伤；昏迷时间短、程度浅则为轻型脑损伤。意识障碍还提示脑损伤的病理类型，如伤后立即昏迷，多为原发性脑损伤所致；清醒后又昏迷，多为继发性脑损伤（如脑水肿、血肿等）所致。
2.头痛、呕吐 头皮损伤及颅骨骨折可有伤处局部疼痛。颅内高压时，头痛常呈持续性胀痛，同时可伴有频繁的、喷射状的呕吐。
3.生命体征的改变 体温、呼吸、脉搏、血压的变化可以反映脑损伤的程度和部位。如：颅内血肿形成时，常出现呼吸深慢、脉压增大、心率减慢、血压升高；脑挫裂伤时脉搏和呼吸加快；枕骨大孔疝时早期即可出现呼吸节律紊乱，甚至呼吸骤停；脑干、下丘脑损伤常有中枢性高热。
4.眼部征象 眼部症状与体征对伤情判断和预后估计有重要意义。如：一侧瞳孔先缩小，继而散大，光反射迟钝或消失，而另一侧瞳孔正常，提示小脑幕切迹疝；双侧瞳孔均散大，光反射消失，提示濒危状态；颅内高压时常伴有视神经乳头水肿或视神经萎缩。
5.神经系统局灶症状与体征 根据损伤部位不同可出现单肢瘫、偏瘫或四肢瘫，感觉障碍、失语等。如一侧大脑半球损伤时，可出现对侧上肢或上下肢的中枢性瘫痪，伴感觉障碍；内囊损伤可出现对侧偏瘫，偏盲与偏身感觉障碍的“三偏”综合征。
6.脑疝 颅内高压进一步发展导致颅内各腔室间压力不均，高压部分脑组织向解剖间隙移位，引起脑疝的发生。最常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝等。一旦出现脑疝，若不及时抢救，很快导致死亡。
（三）常见的主要脑损伤类型
脑损伤除了前述的共性表现外，不同类型的脑损伤可有各自的临床表现特点，分述如下。
1.脑震荡 脑震荡主要表现为伤后立即出现短暂的意识障碍，常为数秒或数分钟，一般不超过30min。清醒后多数患者对受伤当时情况及受伤经过无记忆，但对受伤前的事能清楚地回忆。神经系统检查无阳性体征，脑脊液检查无红细胞，CT检查颅内无异常。
2.脑挫裂伤 脑挫裂伤主要为大脑皮质的损伤，是脑挫伤和脑裂伤的统称，二者多同时存在，临床上常难以区别。好发于额叶与颞叶，往往合并硬膜下血肿或外伤性蛛网膜下腔出血，可有继发性脑水肿和颅内压增高。其临床表现主要有意识障碍、与损伤部位相关的局灶症状和体征（如运动障碍、失语等）、颅内压增高的症状和体征（头痛、呕吐、视神经乳头水肿等）及生命体征的改变等。CT检查可了解损伤部位、范围、脑水肿程度及中线结构移位情况。
3.弥漫性轴索损伤 弥漫性轴索损伤是一种脑实质的弥漫性损伤，多为车祸导致头部加速运动，造成脑白质广泛性轴索损伤。病变可分布于大脑半球、胼胝体、小脑或脑干。其主要表现为伤后立即昏迷，而且昏迷程度深、持续时间长，CT或MRI检查显示弥漫性脑肿胀，两侧大脑半球白质内、胼胝体、脑干等处可见多发性点、片状出血灶。不仅死亡率高，而且是导致脑外伤后植物生存状态和严重脑神经功能障碍的重要原因。
4.原发性脑干损伤 原发性脑干损伤常与其他部位的脑损伤同时存在，主要病理表现是脑干表面挫裂伤和脑干内点、片状出血。MRI检查可了解损伤的部位和范围。其主要表现为伤后立即昏迷，且程度深，时间长，瞳孔大小不等，缩小或大小多变，对光反射迟钝或消失；出现双侧病理反射，肌张力增高，中枢性瘫痪，去大脑强直等；延髓损伤时则出现呼吸、循环功能障碍，严重者导致死亡。
原发性脑干损伤与继发性脑干损伤的区别是前者症状和体征在损伤当时即出现，且不伴有颅内压增高的表现，常与弥漫性脑损伤并存。
5.颅内血肿 颅腔内出血并在某一部位积聚形成占位性病变称为颅内血肿，是颅脑损伤后常见和重要的继发性病变之一。血肿达到一定程度，可压迫脑组织，引起颅内压增高和相应的局灶性症状。若不及时处理，最终导致脑疝形成而危及生命。根据血肿来源和部位颅内血肿分为以下几种。
（1）硬膜外血肿：多见于颅盖部，血液积聚在颅骨内板与硬脑膜之间。若原发性脑损伤较轻，血肿形成又不是太迅速，原发性昏迷与继发性昏迷之间有一段意识清醒（或好转）期，称为中间清醒期。如原发性脑损伤重且血肿形成迅速，则无中间清醒期。视血肿大小可有瞳孔异常、锥体束征及生命体征的改变。CT检查可明确血肿部位、出血量、脑室受压及中线移位情况等。
（2）硬膜下血肿：血肿位于硬脑膜下腔，由于常合并脑挫裂伤及继发性脑水肿，故病情多较重。其表现为意识障碍、颅内高压及脑挫裂伤等。CT检查有助于明确诊断。
（3）脑内血肿：血肿位于脑挫裂伤灶附近或损伤灶裂口中，也可位于脑白质深部。其主要表现是进行性意识障碍加重及局灶性症状和体征。CT检查有助于明确诊断。
（4）脑室内出血：外伤性脑室内出血多见于脑室邻近的脑实质出血破入脑室，出血量大者可形成血肿。病情常较复杂严重，除原发性脑损伤、脑水肿及颅内其他血肿表现外，脑室内血肿可堵塞脑脊液循环导致脑积水，引起急性颅内压增高，加重意识障碍。确切的诊断有赖于CT检查。
（5）迟发性外伤性颅内血肿：是指颅脑损伤后首次CT检查无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿或在原无血肿的部位发现了新的血肿。其临床表现为伤后经历了一段病情稳定期后，出现了进行性意识障碍加重等颅内压增高的表现。确诊需进行多次CT检查的对比。
（四）临床治疗
脑外伤临床治疗原则是在密切观察病情的基础上，根据损伤程度及性质进行处理。早期治疗的重点是及时处理继发性脑损伤，着重于脑疝的预防和早期发现，特别是颅内血肿的发现和处理。对原发性脑损伤的处理主要是对已发生的昏迷、高热等护理和对症处理，预防并发症。有手术指征者则及时手术，以尽早解除脑组织受压。其治疗措施如下。
1.病情观察 重点观察患者的意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征。必要时进行头颅CT或MRI检查、颅内压监测、脑电图、脑诱发电位检查等。
2.脑水肿的治疗 主要是进行脱水治疗。
3.手术治疗 手术主要针对颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高和脑疝，其次为颅内血肿引起的局灶性脑损害。
4.对症治疗及并发症的处理 对高热、躁动、蛛网膜下腔出血、上消化道出血等予以相应处理，同时注意加强护理等。
由于颅脑损伤部位的多发性及损伤的复杂性，障碍不仅是单纯的肢体运动障碍，更涉及中枢高级功能障碍，主要表现在以下几个方面。
（一）意识障碍
颅脑损伤大多数在受伤早期存在意识障碍，伤情不同，意识障碍的程度可不等，可表现为嗜睡、昏睡、浅昏迷或深昏迷，甚至呈持续性植物状态。
（二）认知障碍
认知障碍是脑损伤导致大脑为解决问题而摄取、储存、重整和处理信息的基本功能出现的异常表现，主要有注意障碍、记忆障碍、思维障碍、失认症、失用症等。
（三）情绪情感障碍
情绪情感是人对于客观事物是否符合个人的需要而产生的一种反应，无论何种伤病，当一个人察觉到自己失去健康时，必然产生某种痛苦或不适的情绪。颅脑损伤患者大多数表现为焦虑或抑郁，少数严重的患者会出现行为障碍，如发作性失控、负性行为障碍、额叶攻击行为等。
（四）运动功能障碍
颅脑损伤后所致的运动功能障碍与脑卒中后的运动功能障碍相似，但由于颅脑损伤的原发性脑损伤的复杂性、多样性，故临床表现比脑卒中后运动障碍要复杂，其表现有痉挛、瘫痪（偏瘫、三肢瘫、四肢瘫）、平衡障碍、协调障碍等运动障碍。
（五）感觉障碍
脑组织损伤部位不同，感觉障碍表现各有特点。依据脑损伤部位的不同感觉障碍可分为脑干型感觉障碍、丘脑型感觉障碍、内囊型感觉障碍、皮质型感觉障碍等。
（六）言语障碍
颅脑损伤患者常见的言语障碍是失语症和构音障碍。失语症是大脑语言中枢直接损伤造成的语言能力丧失或受损。颅脑损伤后言语障碍主要表现为命名障碍和言语错乱。构音障碍属于痉挛性构音障碍。
（七）其他功能障碍
1.吞咽功能障碍 颅脑损伤后可出现神经性吞咽障碍。
2.脑神经损伤 颅脑损伤部位不同有时可伴有面神经、位听神经、动眼神经、滑车神经、展神经、视神经等损伤。
3.迟发性癫痫 颅脑损伤后约有50%的患者在伤后半年到一年内有癫痫发作的可能。
4.日常生活活动能力障碍 颅脑损伤患者由于运动、认知等功能障碍，导致患者日常生活活动能力下降。
颅脑损伤存活者中40%常有不同程度的神经功能障碍，如意识、认知、运动、言语等原发性功能障碍。脑外伤患者多数病情重、卧床时间长，如未及时进行康复治疗常会造成不同程度的继发性功能障碍，如关节挛缩、肌肉萎缩、肩手综合征、足下垂等。在对颅脑损伤患者进行康复治疗前，必须对各种功能障碍进行评定。
（一）严重程度评定
颅脑损伤严重程度主要依据昏迷的程度和持续时间、创伤后遗忘（post traumatic amnesia，PTA）持续时间来确定。临床常用的有格拉斯哥昏迷量表、盖尔维斯顿定向力及记忆遗忘检查表等来评定。
1.格拉斯哥昏迷量表（Glasgow comascale,GCS）是脑损伤中最常用的评定量表（表2-2-1）。国际上普遍采用GCS来判断急性损伤期患者的意识情况。该量表通过检查脑损伤者的睁眼反应、言语反应和运动反应3项指标，分别计分。3项指标分数相加，作为判断伤情的依据，对预后也有估测意义。该量表的优点是简单、客观、定量。
GCS最高计分15分为正常，最低计分3分；8分及以下属昏迷，9分及以上不属昏迷；得分越低，昏迷越深，伤情越重。
根据GCS计分及昏迷时间长短可将颅脑损伤分为以下3种。
（1）轻度：GCS 13～15分，伤后昏迷时间在20min以内。
（2）中度：GCS 9～12分，伤后昏迷时间为20min至6h。
（3）重度：GCS 8分及以下，伤后昏迷时间在6h以上。
表2-2-1 格拉斯哥昏迷量表（GCS）
2.盖尔维斯顿定向力及记忆遗忘检查（Galveston orientation and amnesiatest,GOAT）该检查（表2-2-2）主要通过向患者提问的方式了解患者连续记忆是否恢复。满分为100分，患者回答不正确时按规定扣分，将100减去总扣分即为GOAT实际得分。得分75～100分为正常；66～74分为边缘；少于66分为异常。一般认为达到75分才可以认为脱离了PTA（伤后遗忘）。
表2-2-2 盖尔维斯顿定向力及记忆遗忘检查表（GOAT）
根据PTA时间长短，将颅脑损伤严重程度分为：PTA小于1h为轻度；PTA在1～24h为中度；PTA在1～7天为重度；PTA超过7天为极重度。
（二）认知功能障碍评定
认知功能障碍不仅在颅脑损伤患者中相当常见，而且往往影响其他功能障碍的康复治疗效果，因此进行认知障碍的评定有特别重要的意义。认知障碍的评定主要涉及认知功能障碍严重程度分级、认知障碍的成套测验和注意、记忆、思维、失认症、失用症、痴呆等的评定。
1.认知功能障碍严重程度的分级 可采用Rancho Los Amigos（RLA）医院的认知功能分级标准评定表（表2-2-3）评定。
表2-2-3 Rancho Los Amigos医院的认知功能分级标准
2.认知障碍的成套测验 颅脑损伤患者常常需要评估多领域的认知功能，因此往往需要进行认知功能的成套测验。临床上较为普遍采用的是一些综合性的、较简易的方法，如神经行为认知状况测试（NCSE）、洛文斯顿作业治疗用认知评定（LOTCA）等。
3.注意功能的评定 注意是指人们在某一段时间内集中于某种特殊内、外环境刺激而不被其他刺激分散的能力，是各种认知功能形成的基础。根据参与器官的不同，可以分为视觉注意、听觉注意。
4.记忆功能的评定 记忆是人们对过去经历过的事物的反应，是指以往感知过的事，思考过的问题，曾有过的情绪体验，学习过的动作行为等在大脑留下的一些印记，并且这些印记在一定条件下在头脑中浮现出来。记忆分瞬时记忆、短时记忆和长时记忆。
5.思维的评定 思维是心理活动最复杂的形式，是认知过程的最高级阶段。思维的过程包括分析、综合、比较、抽象、概括等，表现于人类解决问题的过程中。评定可采用韦氏成人智力量表中的相似性测验和图片排列测验进行测试。也可用一些简易方法：从一系列的图形或数字中找出其变化的规律；将排列的字、词组成一个有意义的句子；说出某个词语的反义词；成语或谚语解释；假设的突发情况下如何应变，如赴约路上遇到塞车，不能按时到该怎么办。
6.严重认知障碍的评定 颅脑损伤后严重认知障碍（外伤性痴呆）是指记忆、注意、思维、言语等认知功能的严重衰退，从而影响患者的日常生活与社会交往。临床常用简易精神状态评定量表（mini-mentalstate examination ,MMSE），具体内容见表2-2-4。
表2-2-4中共30题，每题1分，回答错误为0分。总分标准：文盲≥17分，小学文化程度≥20分，中学文化程度及以上≥24分。在标准分以下者考虑存在认知功能障碍，需做进一步检查。
表2-2-4 简易精神状态评定量表（MMSE）
7.失认症的评定 失认症是指在没有感觉障碍、智力减退、意识不清、注意力不集中的情况下，不能通过感觉器官正确认识身体部位和熟悉物体的一种临床症状。失认证包括视觉、听觉、触觉和身体部位的认识能力缺失。
8.失用症的评定 失用症是指在无运动、感觉障碍时，不能按指令完成以前能完成的行为动作。常见的失用类型有结构性失用、运动性失用、穿衣失用、意念性失用、意念运动性失用等。
（三）情绪障碍评定
颅脑损伤患者的焦虑，可用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）进行评定；抑郁可用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）进行评定。量表具体内容可参阅本套教材《康复评定技术》相关章节。
（四）行为障碍评定
颅脑损伤患者行为障碍的评定，主要依据临床症状。
1.常见的行为障碍
（1）正性：攻击、冲动、脱抑制、幼稚、反社会性、持续动作。
（2）负性：丧失自知力、无积极性、自动性、迟缓。
（3）症状性：抑郁、类妄想狂、强迫观念、循环性情绪（躁狂-抑郁气质）、情绪不稳定、癔症。
2.几种典型行为障碍的临床表现
（1）发作性失控：发作性失控常见于额叶损伤患者，临床表现为无诱因、无预谋、无计划的突然发作，直接作用于身边的人或物，如打砸家具、冲人怒吼、打伤他人等发狂行为，发作时间短暂，过后有自责感。
（2）负性行为：负性行为障碍常见于额叶和脑干部位受损患者，临床表现为精神萎靡、感情淡漠、缺乏主动性、嗜睡、不愿活动，即使最简单、最常规的日常生活活动完成起来也很困难。
（3）额叶攻击行为：额叶攻击行为又称脱抑制攻击行为，因额叶受损引起，临床常见为对细小的诱因挫折发生过度强烈的反应，表现为间歇性激惹。
（五）运动障碍评定
颅脑损伤可致痉挛、偏瘫、平衡和协调障碍等，其评定与脑卒中所致运动障碍评定相似，可参阅本章第一节。
（六）言语障碍评定
颅脑损伤患者言语障碍的评定方法，可参阅本套教材《言语治疗技术》相关章节。
（七）日常生活活动能力评定
颅脑损伤患者日常生活活动能力评定可用Barthel指数评定，颅脑损伤有认知障碍者，宜选用功能独立性评定量表。评定方法可参阅本套教材《康复评定技术》相关章节。
（八）其他功能障碍评定
部分颅脑损伤患者还可能涉及吞咽障碍、感觉功能障碍、脑神经损伤、迟发性癫痫等，也需要评定。
（九）颅脑损伤预后评定
颅脑损伤患者的预后估计常用综合评定量表评定（表2-2-5），在入院后立即评估患者的预后，该量表最低分7分，最高分36分。7～19分为预后不良；25分以上为预后良好；20～24分不能判定。
表2-2-5 综合评定量表
（十）颅脑损伤结局评定
颅脑损伤的结局评定常用格拉斯哥结局量表（Glasgow outcomescale，GOC）（表2-2-6）评定。
表2-2-6 格拉斯哥结局量表
（一）康复原则
1.早期介入 有利于提高康复治疗效果，应从急性期就介入。
2.全面康复 颅脑损伤所引起的功能障碍是多方面的，因此要兼顾多种障碍，综合应用物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗及传统康复治疗和药物治疗等方法。
3.循序渐进 在进行功能训练时，为使患者有一个适应的过程，训练时间应由短到长，训练难度由简单到复杂，运动量由小到大。
4.个体化 由于损伤部位及程度不同，患者年龄、体质、功能障碍等差异，治疗和训练应因人而异，采用个体化的治疗方案。
5.持之以恒 功能的恢复和提高是个漫长的过程，要持之以恒，坚持进行康复治疗。
（二）康复目标
颅脑损伤的康复目标是预防各种并发症，促进患者运动、感觉、认知、言语功能、生活自理能力、社会生活功能等恢复到尽可能达到的最大限度，促进其回归家庭、回归社会，提高生活质量。
（三）康复治疗方法
颅脑损伤的康复治疗可分为急性期康复、恢复期康复和后遗症期康复，每期康复治疗各有不同的目标与策略。
1.急性期康复 急性期采取综合性治疗措施，除药物治疗外，康复治疗也发挥重要作用，应早期介入。
1）康复介入时间：颅脑损伤患者的生命体征稳定，颅内压持续24h稳定在2.7kPa（20mmHg）以内即可进行康复治疗。
2）康复目标：维持生命体征平稳，促醒治疗，防治并发症，促进功能恢复。
3）康复治疗：包括一般康复处理，综合促醒治疗，躁动不安的康复处理等。
（1）一般康复处理：不仅有助于预防各种并发症的发生，也有助于促进功能障碍的恢复。
①床上良肢位摆放：参阅本章第一节。
②保持呼吸道通畅：定时翻身，约2h1次，并用空心掌在背部拍打（从肺底部向上拍打至肺尖部），以帮助患者排痰，并指导体位排痰引流。
③关节被动活动：对肩、肘、腕、手、髋、膝、踝足各关节进行被动运动，每个关节5～10遍/次，3～4次/日。
④牵伸训练：牵伸易于缩短的肌肉和软组织，以防止挛缩致关节畸形，必要时应用矫形器固定关节于功能位。
⑤尽早活动：一旦生命体征稳定，神志清醒，应尽早帮助患者进行呼吸训练、床上活动、翻身、坐起、站位的练习。
⑥对弛缓性瘫痪患者，可用低频脉冲电刺激，提高肌张力，提高肢体运动功能。
（2）综合促醒治疗：严重的颅脑损伤会出现不同程度的昏迷，临床上除应用药物促进脑细胞代谢、改善脑的血液循环外，还可给予各种感觉刺激，以帮助患者苏醒，恢复意识。
①听觉刺激：患者家属反复与患者谈及病前感兴趣和关心的人或事，也可定期播放患者病前较熟悉的音乐，通过患者面部表情和肢体变化，观察其对听觉刺激的反应。
②视觉刺激：在患者头部上方放置五彩灯或播放色彩变换频繁的电视广告节目，利用彩光刺激视网膜和大脑皮质。每日2次，每次1h。
③肢体运动和皮肤感觉刺激：由治疗师或家属对患者的四肢关节进行被动运动，每次30min，每3h1次。或进行肢体按摩，或用毛巾、毛刷等从肢体远端至近端进行皮肤刺激，以增加感觉输入。
④穴位刺激：选择头针、体针进行穴位刺激，并连接电针仪加以电刺激。
⑤高压氧治疗：在颅脑损伤患者的促醒和功能恢复方面有着重要作用，能增加脑组织的氧含量，促进脑功能的恢复，一般要常规应用。每日1次，每次90min，10次一个疗程，可连续数个疗程。
（3）躁动不安的康复处理：躁动不安是许多颅脑损伤患者表现出的一种神经行为综合征，它包括认识混乱、情感不稳定、运动与活动过度、身体或言语性攻击行为等。
躁动不安的原因很多，可由某些并发症引起，如电解质紊乱、疼痛、尿潴留、体位不适、脑水肿等；也可由某些不舒服状态所致，如亚急性感染、骨骼肌损伤；也可能是药物、嘈杂的环境、床褥不洁等所致。
躁动不安的处理方法有：解除躁动医疗诱因，减少或降低环境中的刺激因素；降低患者的认知混乱，定时安排专人同患者谈话、诊治、护理；允许患者情感宣泄，允许患者在病房内走动，允许有不适当的语言；避免患者自伤或伤害他人，要有专人看护；选择应用有助于控制或减轻症状的药物，如卡马西平、普萘洛尔等。
2.恢复期康复 经急性期临床治疗和康复治疗，生命体征稳定1～2周后，病情已稳定，即可开始恢复期康复治疗。
1）康复目标：最大限度地恢复运动、感觉、认知、言语等功能和生活自理能力，提高生存质量。
2）康复治疗：颅脑损伤患者的运动障碍、感觉障碍、言语障碍、情绪障碍等与脑卒中后功能障碍相似，其康复治疗参阅本章第一节 。这里主要介绍认知和行为障碍的康复治疗。
（1）认知障碍的康复治疗：颅脑损伤的认知障碍主要表现在注意障碍、记忆障碍、思维障碍、失认症、失用症等。
认知障碍可根据RLA分级标准，采用相应治疗策略。
早期（Ⅱ、Ⅲ）：对患者进行躯体感觉方面的刺激，提高觉醒能力，使其能认出环境中的人和物。
中期（Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ）：减少患者的定向障碍和言语错乱，进行注意、记忆、思维的专项训练，训练其组织和学习能力。
后期（Ⅶ、Ⅷ）：增强患者在各种环境中的独立和适应能力，提高中期获得的各种功能的技巧，并应用于日常生活中。
①注意障碍的康复训练：是针对颅脑损伤所致的注意功能障碍所实施的训练技术。目的是改善注意力，促使患者回归家庭和社会。具体方法有猜测作业、删除作业、时间作业、顺序作业。
②记忆障碍的康复训练：是针对记忆障碍进行的，以提高记忆力或代偿记忆障碍为目的的训练技术，包括内部辅助策略、外部辅助策略和环境适应。
每次训练时间不宜过长，开始训练时记忆的内容要少，而信息呈现的时间要长，以后逐渐增加信息量；训练要从简单到复杂，可将整个练习分解为若干小节，分节进行训练，成功后再逐步联合；训练项目不宜过难，每次记忆正确时，应及时给予鼓励，使其增强信心。
③思维障碍的康复训练：是针对思维障碍进行的，是以提高患者推理和解决问题的能力为目的的训练技术。
④计算机在认知障碍康复训练中的应用：使用教育性、专门性训练的计算机软件对注意、记忆、思维等认知功能障碍进行训练，已被广泛应用。
⑤失认症的康复训练：具体有单侧忽略训练方法、视觉失认训练方法、Gerstmann综合征训练方法、触觉失认训练方法等。
⑥失用症的康复训练：具体有结构性失用训练方法、运动性失用训练方法、意念性失用训练方法、意念运动性失用训练方法等。
（2）行为障碍的康复治疗：行为障碍的康复治疗目的在于消除患者不正常的、不为社会所接受的行为，促进其亲社会的行为。
3.后遗症期康复 颅脑损伤患者经过临床治疗和正规的急性期、恢复期的康复治疗后，各种功能已不同程度地改善，大多数可回到社区或家庭，但部分患者仍遗留不同程度的功能障碍，需要进入后遗症期康复。
1）康复目标：使患者学会应付功能不全状况，学会用新的方法代偿功能不全，增强在各种环境中的独立和适应能力，促进回归社会。
2）康复治疗：
（1）加强日常生活活动能力的训练：强化患者自我料理生活能力的训练，逐步加强与外界社会的直接接触和适应外界环境，争取早日回归社会。
（2）矫形器和辅助器具的应用：对运动障碍者可使用矫形器和辅助器具提高日常生活能力，如足下垂内翻者可佩戴足托，帮助下肢行走非常困难的患者学会轮椅的操纵等。
（3）继续维持或强化认知、言语等障碍的功能训练：利用家庭或社区环境尽可能开展力所能及的认知与言语训练，如读报纸、看电视、发声和语言的理解与表达训练等，防止功能退化。
（4）复职前训练：颅脑损伤患者大多是青壮年，因此当患者运动、认知功能等基本恢复后，应对患者进行就业前的有关工作技能训练，以利重返工作岗位。
（5）物理因子治疗与传统康复治疗也有很好的作用，可以有选择地应用。
颅脑损伤的预后主要受伤情严重程度、脑损伤的性质与部位等影响，但也与患者受伤至接受治疗的时间、临床与康复治疗、患者的年龄与身体状况等因素有关。脑外伤的病情不同，临床与康复处理不同，其最终的结局可以完全不同。
颅脑损伤的结局评定除神经学表现外，更重要的是要考虑患者的生活自理能力，恢复学习、工作能力等。临床常通过格拉斯哥结局量表和残疾分级量表评定做出判断。一般要求伤后1年通过随访根据患者的恢复情况按上述量表标准来进行评定。
颅脑损伤是一种常见的损伤，常见原因是交通事故、工伤、运动意外等，应努力做好预防工作，加强安全生产、交通安全、运动安全的教育，提高全社会的防范意识，避免各种意外的发生。
颅脑损伤是一种严重的损伤，存活者可残留不同程度的身体的、精神的活动受限，需要接受进一步的康复治疗。要教育患者及家属知晓康复治疗早期介入的重要性，并尽早参与患者的康复计划，同时应对其康复的长期性和艰巨性有清醒的认识，支持和配合康复治疗，积极主动训练；还应教会家属在家中能应付复杂局面和掌握为患者提供帮助的技能。
本节主要论述颅脑损伤的基本概念、主要功能障碍、主要康复评定项目和评定方法、整体康复治疗，并重点介绍了颅脑损伤患者认知功能障碍和行为障碍特点、评定方法和康复治疗的各项技术。
本案例为脑外伤术后，根据案例叙述，患者主要功能障碍为右侧肢体运动功能障碍、记忆力减退，思维方面主要表现为计算力减退、日常生活活动受限。针对患者的功能障碍应对患者进行患侧肌力和肌张力评定、记忆力评定、思维评定、日常生活活动能力评定等，综合评定结果制订康复治疗方案并实施康复治疗。①肢体运动功能训练包括对肢体助力运动、主动运动训练，训练要与日常生活活动相结合，改善和提高上肢运动功能，特别是手的功能，逐步开展独立坐起、坐位平衡、坐站转移、站立平衡和行走训练。②认识功能训练可按本节介绍的记忆功能训练、思维训练的方法进行。使患者肢体运动功能和认知功能、生活自理能力等恢复到最大程度，促进其回归家庭、回归社会、提高生活质量。
A 1 型题
1.颅脑损伤患者认知功能障碍的评定不包括（ ）。
A.注意的评定
B.记忆的评定
C.思维的评定
D.手功能评定
E.失用症评定
2.格拉斯哥结局量表评定，Ι级是（ ）。
A.恢复良好
B.持续植物状态
C.死亡
D.重度残疾
E.中度残疾
3.听觉注意的评定方法不包括（ ）。
A.听跟踪
B.听、认字母
C.声辨识
D.词辨识
E.相貌辨识
4.综合促醒治疗不正确的是（ ）。
A.桥式运动
B.听觉刺激
C.视觉刺激
D.关节被动运动
E.药物治疗
5.注意障碍康复训练方法不包括（ ）。
A.猜测作业
B.指认作业
C.删除作业
D.时间作业
E.顺序作业
6.提高记忆力或代偿记忆障碍的训练技术错误的是（ ）。
A.首词记忆法
B.编故事法
C.提取信息法
D.视意象法
E.背诵法
7.Gerstmann综合征训练内容不正确的是（ ）。
A.失读训练
B.左右失认训练
C.手指失认训练
D.失算训练
E.失写训练
8.颅脑损伤的急性期康复目标是（ ）。
A.改善言语功能
B.提高认知能力
C.恢复运动功能
D.促进意识恢复
E.获得生活自理
（彭力）