下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
李某，女，44岁，失眠7天（整天没有睡），病情有5年了。形体较瘦，精神可，夜里完全不寐，性格急躁好怒，脾气暴躁，口腥臊臭，稍出虚汗，汗腻，白天精神也很旺。请对该患者存在的障碍进行康复评定，并提出合适的康复治疗方案，给予适当的康复治疗。
1.了解 睡眠障碍的病因和临床表现。
2.熟悉 睡眠障碍的分类。
3.掌握 睡眠障碍的概念、康复评定和康复治疗。
1.能判断睡眠障碍的临床分型。
2.能对睡眠障碍患者进行康复评定。
3.能制订睡眠障碍患者的初步康复治疗方案。
4.能对睡眠障碍患者进行康复治疗和康复指导。
睡眠是指生理节律中大约1/3的行为静止的阶段，近年来对睡眠生物学基本过程的研究有了重要突破，人们对睡眠了解最多的是脑部的电活动，世界上已建立了多个睡眠中心，并可通过对睡眠电波的观察探索不同精神疾病及药物反应的特点。
正常睡眠分为两个阶段：非快眼动（non-rapid eyemovement，NREM）睡眠相和快眼动（rapid eyemovement，REM）睡眠相，两者交替进行，每个周期90～110min。NREM睡眠在生理学上叫做慢波睡眠。该阶段的特点是脑电波呈睡眠表现，肌肉活动较清醒时减弱，不伴剧烈的眼球运动。NREM睡眠可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四期，当机体刚入睡时，脑电波中的波逐渐消失，出现一些不规则波形并混有小振幅波，此时期为Ⅰ期非快眼动睡眠，相当于平常的瞌睡期或朦胧期；随着睡眠时间的延长，脑电图不时地出现一种特殊的纺锤波，波幅先由小到大，再由大到小，形似纺锤，频率为每秒12～14次，此时期为Ⅱ期非快眼动睡眠，此期睡眠最长，占总睡眠时间的50%左右；当脑电波频率明显变慢，每秒4～7次，波幅增高，呈每秒0.5～3次的极慢波即γ波时进入Ⅲ期非快眼动睡眠，此期占总睡眠时间的10%～15%；Ⅳ期非快眼动睡眠是睡眠最深的阶段，故临床上将Ⅰ、Ⅱ期称为浅睡眠，Ⅲ、Ⅳ期称为深睡眠（慢波睡眠）。REM睡眠EEG有锯齿波，α波增多，伴有快速眼球运动，张力性肌电最低。
睡眠障碍（somnipathy）是指睡眠-觉醒过程中表现出来的各种功能障碍。广义的睡眠障碍包括各种原因导致的失眠、中枢性嗜睡障碍、睡眠相关呼吸障碍、睡眠-觉醒节律障碍以及睡眠行为异常，后者包括睡眠行走、睡眠惊恐、不宁腿综合征等。
（一）病因
1.失眠 失眠由多种原因引起，常见的包括以下5种：①心理因素，生活和工作中的各种不愉快事件造成焦虑、抑郁、紧张时出现失眠；②环境因素，环境嘈杂、空气污浊、居住空间狭小或突然改变睡眠环境等；③生理因素，疲劳、兴奋及饥饿等；④睡眠节律改变，黑白颠倒，旅行导致的时间差等；⑤=5\*GB3药物因素，酒精、咖啡因、茶叶及药物依赖等。
2.中枢性嗜睡障碍 由某些状况下的中枢神经系统的功能紊乱引起，这些功能紊乱并非是由与睡眠相关的呼吸疾病、昼夜节律的睡眠疾病或其他的夜间睡眠干扰引起的。
3.睡眠相关呼吸障碍 睡眠期间由于呼吸障碍导致患者缺氧而影响睡眠，家庭集聚性和遗传因素是常见发病原因。
4.睡眠-觉醒节律障碍 病因和发病机制不明，多种器质性或心理因素可引起睡眠-觉醒节律障碍，这种障碍常与起居无常、频繁调换工作、跨时区旅行有关。
（二）临床表现
1.失眠 在失眠者中，难以入睡最多见，其次是睡眠表浅和早醒，有些表现为睡眠感觉缺乏。就寝时紧张、焦虑、担心或忧郁更加明显，清晨感到身心憔悴，疲乏无力，患者经常进入一种恶性循环的状态。
2.中枢性嗜睡障碍 原发性睡眠过多患者有较长的夜间沉睡，起床后要隔数小时才能完全清醒，在此期间觉得迷糊，可能会难以定向，且几乎有一半患者白天会出现自动行为。发作性睡病患者白天时有睡眠发作，睡眠持续较长时间。
3.睡眠相关呼吸障碍 其症状主要来自呼吸道狭窄、阻塞和由此造成的血氧饱和度下降。主要临床表现有打鼾、日间极度嗜睡、睡眠中呼吸暂停、发生异常行为和症状。患者常梦中惊醒、甚至突然坐起，大汗淋漓，严重者会出现人格改变等症状。
4.睡眠-觉醒节律障碍 主要表现为在睡眠时段失眠而在应该清醒的时段出现嗜睡，常见表现是白天过分嗜睡，上述情况几乎每天发生，并持续至少1个月。
（一）常用分类
国际上关于睡眠障碍的分类并不规范，各国诊断标准亦不统一，主要的分类包括睡眠障碍和深眠状态两大类。
1.睡眠障碍
（1）内源性睡眠障碍：包括睡眠过度、失眠、睡眠呼吸暂停综合征、不宁腿综合征、周期性腿动。
（2）外源性睡眠障碍：包括不良睡眠卫生和睡眠节律紊乱（跨时区睡眠节律紊乱、工作变动综合征）。
2.深眠状态 深眠状态包括非快眼动睡眠相、睡眠相关梦行症和快眼动睡眠相。
（二）美国睡眠障碍联合会的分类
美国睡眠障碍联合会出版的《睡眠障碍国际分类》第2版（ICSD-2）（2005）把睡眠障碍分为八大类，即失眠症、中枢性过度睡眠、睡眠相关的呼吸障碍、昼夜节律睡眠障碍、异态睡眠、睡眠相关的运动障碍、独立综合征，正常变异和尚未定义的项目、其他睡眠障碍。
1.失眠症 失眠是一种持续相当长时间、睡眠质量令人不满意的状况，是最为普遍的睡眠障碍，又名入睡障碍和保持睡眠的障碍。失眠症有三种不同的类型，主诉均有慢性睡眠障碍和白天倦怠症状。
（1）入睡障碍性失眠指入睡困难。
（2）保持睡眠障碍性失眠以频繁的夜间易醒为特征。
（3）终末性失眠指清晨早醒，而且不能再度入睡。这些类型可单独发生，亦可合并出现，但在环境允许睡眠的情况下出现通宵失眠者比较少见。
2.中枢性过度睡眠 中枢性过度睡眠是一种慢性疾病，主要特点是白天睡意过多或不正常的睡眠规律。最常见的是发作性睡病，包括伴有猝倒的发作睡病、不伴有猝倒的发作性睡病、躯体状况导致的发作性睡病、反复性睡眠过度、特发性睡眠过度伴有睡眠时间延长等。
3.睡眠相关的呼吸障碍 睡眠相关的呼吸障碍是一组发生在睡眠期间的呼吸障碍，患者在熟睡中反复出现呼吸停顿，并突然惊醒以恢复呼吸。此类睡眠障碍的主要特点是患者早晨醒来感到精神不振和昏昏欲睡。亦可视其为入睡或保持睡眠的障碍。主诉失眠以及白天明显嗜睡的患者，均有睡眠呼吸暂停存在的可能。
4.睡眠-觉醒节律障碍 该障碍与患者所在环境的社会要求和大多数人所遵循的节律不符，包括高速飞行时引起的暂时性生理节律紊乱和上班时间更改引起的暂时性睡眠障碍。其较为持久的症状是睡眠相延迟综合征，即长期不能在期望的时间入睡。
5.深眠状态深眠状态 指一些出现在慢波睡眠即大多在睡眠Ⅲ、Ⅳ期间的临床表现，其睡眠过程本身并无异常。临床以梦游症为主要表现，多见于儿童及成人的癔症患者。梦游常发生于睡眠Ⅲ、Ⅳ期中。即患者在夜间睡过一段时间后，会从床上坐起，甚或离床而四处走动，行为较呆板，意识恍惚，问之不答或呼之不应，走动一阵后又睡，次日不能回忆。儿童的梦游症一般会随着年龄的增长而自然消失。此类睡眠障碍还包括睡中惊恐、遗尿和夜间磨牙。
（一）临床检查
了解睡眠障碍的最重要方法是应用脑电图多导联描记装置进行全夜睡眠过程的监测。因为睡眠不安和白天嗜睡的主诉有各种不同的原因，而脑电图多导联描记对于准确诊断是必不可少的。
1.夜间多相睡眠图（nocturnal polysomnographic recording，NPSG） NPSG适用于评价内源性睡眠障碍（如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征）和睡眠中周期性腿动或经常性深睡状态（如REM行为紊乱或夜间头动）。对于失眠尤其是入睡困难为主的失眠的评价则无裨益。
2.多相睡眠潜伏期测定（multiplesleep latency test，MSLT） MSLT常在NPSG后进行，用于评价睡眠过度。该法常可发现发作性睡病中的日间过度睡眠和入睡初期的REM期。MSLT应该在患者正常的清醒周期中进行，并随后观察一个正常的夜间睡眠。
3.辅助检查项目 如进行CT或MRI、血常规、血电解质、血糖、尿素氮、心电图、腹部B超、胸透等检查。
（二）康复评定
1.Epworth睡眠量表（ESS） ESS又称Epworth日间嗜睡量表，用来评定白天过度瞌睡状态。该量表满分为24分，共8项内容。临床意义：评分>6分提示瞌睡；评分>11分则表示过度瞌睡；评分>16分提示有危险性的瞌睡（表2-7-1）。
表2-7-1 Epworth嗜睡量表
2.睡眠障碍自评量表（self-ratingscale ofsleep，SRSS） SRSS为临床常用的睡眠自我评定量表，项目较全面，内容具体，方法简便易行，能在一定程度上了解被调查者近1个月内的睡眠状况，分数越高提示睡眠状况越差。
3.匹兹堡睡眠质量指数（PSQI） PSQI是Bussy等于1989年编制的睡眠质量自评表。该表简单易行，信度和敏度较高，与多导睡眠脑电图测试结果有较高的相关性，已成为国内外研究睡眠障碍和临床评定的常用量表。
1.精神分裂症的睡眠障碍 初发未服药的精神分裂症患者睡眠潜伏期延长、觉醒时间延长、非快眼动睡眠Ⅱ期减少。孙学礼的多导睡眠图研究中精神分裂症患者的REM各项指标与抑郁症患者无显著差别。病因学研究显示，多巴胺（DA）活动过度导致精神异常，进一步有学者认为精神分裂症患者REM插入觉醒阶段现象与中枢神经系统DA活动过度有关。
2.抑郁症的睡眠障碍 睡眠障碍是抑郁症发病早期最常见的临床症状之一，具有生物节律性改变，早醒、入睡困难、夜间醒起次数增多，有61.8%的抑郁症患者首发症状是睡眠障碍，也是抑郁症状群的重要组成部分，主要包括睡眠维持障碍、早醒、睡眠过度及晨醒时心境恶劣。
3.焦虑症的睡眠障碍 焦虑症主要表现为不安、烦躁多虑、恐惧、抑郁伴自主神经系统紊乱。焦虑症的睡眠障碍主要表现为入睡困难、夜间醒起次数增多、多梦、睡眠时间缩短。多导睡眠图研究深睡眠减少，早醒、REM睡眠密度明显下降。
4.强迫症的睡眠障碍 强迫症主要以反复出现的强迫性思维和（或）强迫性动作为临床特征。强迫症的多导睡眠图研究快眼动睡眠潜伏期缩短，快眼动睡眠强度增加，似与抑郁症有相同趋势。且快眼动睡眠潜伏期与Yale-Brown强迫量表总分负相关。
5.躁狂症的睡眠障碍 躁狂症的睡眠障碍，除入睡困难、熟睡障碍、中途觉醒外，早醒和实际睡眠时间减少尤为突出。临床试验中躁狂组比抑郁组实际睡眠时间更短。但躁狂症患者自认为睡眠充足，醒后精力充沛，与抑郁症形成鲜明对比。
6.创伤后应激障碍 创伤后应激障碍（PTSD）患者一般都有长期睡眠紊乱，多表现为总睡眠时间减少，SL延长，觉醒增多，REMS减少，夜间肢体活动增多，及出现在睡眠周期任一阶段的创伤性噩梦。
7.慢性疲劳综合征的睡眠障碍 虽然睡眠障碍常常是慢性疲劳综合征（CFS）患者的主要症状，但多数研究支持CFS并没有本质的睡眠改变。CFS患者白天打盹。夜间睡眠脑电图并未见异常，只是床上时间较正常人增加，睡眠效率下降。
8.神经性厌食的睡眠障碍 有关神经性厌食的PSG特征颇具争议。不少报道认为其睡眠时间明显减少，睡眠质量差，SWS减少，RL缩短，觉醒次数、觉醒时间增加。但有研究认为并无独特性。另一争论的问题是神经性厌食的睡眠改变与饮食障碍是否有关。
（一）失眠症康复治疗
1.森田疗法 20世纪20年代，日本的森田正马经过20多年的探索和实践，把当时的一些主要治疗方法如安静及隔离疗法、作业疗法、说理疗法、生活疗法加以取舍，择优组合而创立了一种治疗神经症的心理疗法，即森田疗法。其主要用于治疗神经症，它能客观地看待人们原有的欲望与不安，科学地分析人的情感心理结构。
2.光照疗法（bright light therapy）定时暴露于强光（7000～12000 lx）下2～3天，有助于患者睡眠节律的转换，早晨或夜间强光治疗可使睡眠时相前移或后移。
3.时相疗法 让患者将睡眠时间每天提前数小时，直至睡眠-觉醒周期符合社会习惯。
4.苹果疗法 每晚睡前在床头放几个新鲜苹果，让失眠者闻着苹果的香气入眠，一般15～30min可以产生作用。苹果含有的芳香气质，能增加人类的α脑波，此脑波与松弛身心和镇静神经有关。
5.刺激控制疗法 刺激控制疗法主要适用于严重入睡困难的慢性失眠者。具体操作：不要早上床，只有在困意来临时才上床，如果上床后15～20min内不能入睡，则要起床到其他房间去活动活动，看书、看电视、织毛衣、做家务等，但要避免进行使人高度兴奋的活动，如下棋、打扑克等，当再次感到困倦时再上床，如15～20min内仍不能入睡，则再起床活动，如此反复，直至入睡。进行刺激控制疗法时，严禁患者在床上从事各项活动，但性活动不受限制。
6.睡眠限制疗法（sleep restriction therapy）睡眠限制疗法主要适用于那些夜间常常醒来或睡眠断断续续的严重慢性失眠者。具体操作：首先对自己平时的睡眠进行评估，获得每晚睡眠的平均小时数，然后把自己在床上的时间限制在这个数值。
7.放松疗法（relaxation therapy）放松疗法适合那些因过度警醒而失眠的患者。常用的放松方法有肌肉放松训练、沉思、瑜伽、太极拳等。具体操作：首先紧握右手拳头，并持续5～7s，接着很快将手放松，持续15～20s，晚间上床或夜间醒来难以入睡时，放松精神，排除一切杂念，把全部的感觉集中在此肌肉放松过程上。
8.电睡眠疗法 电睡眠疗法是利用微弱的低频脉冲电流通过置于眼-乳突或眼-枕部电极，将电流输入脑内，刺激睡眠的方法。该方法可以导致或深化生理睡眠，加强中枢的抑制作用。
9.其他物理治疗 如磁疗、生物反馈疗法直流电离子导入、水疗、负离子等。
（二）中枢性嗜睡障碍
（1）严格按照作息时间表，每天几乎在同一时间上床睡觉和起床。
（2）必要时每天1～2次小睡。
（3）增加体育活动，避免烦恼或重复性任务。
（4）认真执行医生的药物治疗方案，在药物治疗过程中出现什么变化或问题时应立即报告医生。
（三）睡眠相关呼吸障碍
（1）改变患者睡眠的体位，以减轻呼吸道的压迫。
（2）避免使用安眠药，因为安眠药可抑制呼吸，有使呼吸暂停加重的可能。
（3）使用有助于减轻鼻部和咽部充血的药物疗法。
（4）持续性呼吸道正压（CPAP）治疗：经以上措施，仍有呼吸暂停发作者，可给予该方法进行治疗。
（5）消除上气道阻塞的治疗，如纠正鼻咽腔阻塞性病变、口咽腔手术、颌面部手术等。
（1）精神方面的调理，多与他人交谈，培养乐观开朗的健康心理，避免不良的精神刺激。
（2）养成良好的睡眠习惯，制订适宜的作息时间，白天起床活动，参加力所能及的体力劳动或体育锻练，防止白天贪睡而夜间不眠。
（3）保持卧室安静：避免或消除周围环境中的不安静因素，晚间睡眠时他人的一切活动要轻柔，避免响声，避免大声说话。
（4）其他：消除躯体不适，保持床铺平整、舒适、温暖，保持适宜的温度、湿度，保持空气流通。做好睡前的准备工作，如洗脚、沐浴，对夜游者采取必要的医疗措施，以防发生意外。
（5）具体饮食建议：需要根据症状咨询医生，合理膳食，保证营养全面而均衡。饮食宜清淡，戒除烟酒、咖啡，忌辛辣刺激性食物，可以每天睡前喝一杯温热的牛奶。
本节主要介绍睡眠障碍的定义、病因、临床表现及相应的康复评定、康复治疗的原则和方法，主要侧重于睡眠障碍的临床分类、康复评定及康复治疗，重点针对功能障碍、治疗方法及健康教育进行详细阐述。通过学习本章节可以使学生掌握睡眠障碍相关的评定方法和治疗方法。
根据该患者的病史、症状、体征及表现一般不难做出诊断，该患者为失眠症患者。目前主要的功能障碍为失眠。针对上述功能障碍，应该进行睡眠质量的评估，主要看患者的睡眠时间和深睡眠时间及睡眠后精神状态和体力情况，综合各种评定结果，制订合理的康复治疗方案。康复治疗的方法包括以下6种。①放松疗法：患者睡前听听音乐，或者练习瑜伽，进行全身按摩。②电睡眠疗法：经颅磁电刺激疗法，每次通电15～20min，每日1次，12～30次为1个疗程。③认知疗法：纠正患者对睡眠的错误认识，建立正确的睡眠理念，重新树立睡眠信心。④光照疗法：定时在强光下晒一晒。⑤传统疗法：经穴按摩，选取百会、头维、印堂、神庭、率谷、四神聪、肩井、神门、三阴交为主穴，用一指禅、分法，每日1次，10次为1个疗程。⑥药物治疗：遵医嘱选用，如安定（地西泮）、利眠宁、硝基安定、艾司唑仑等，主要是抑制大脑边缘系统，能消除忧虑和紧张。
A 1 型题
关于失眠的说法，错误的是（ ）。
A.偶尔失眠关系不大，长期失眠必须及时治疗
B.失眠 是正常的事情，无须理会
C.长期失眠会影响身体健康
D.失眠 不可怕，只要采用科学的方法治疗，一般都能改善或痊愈
1.睡眠障碍
2.失眠
试述失眠症常见的康复治疗方法。
（刘尊）