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患者，男，73岁，因记忆力减退1月余入院，高血压10余年，规律服用降压药后血压控制良好。无糖尿病、心脏病史，患者家属主诉患者经常忘记带钥匙，有时会出现经常去的地方忘记怎么走，特别是对刚刚发生的事情容易遗忘，远记忆力正常，无头痛、头昏等。请对该患者存在的障碍进行康复评定，并提出合适的康复治疗方案，给予适当的康复治疗。
1.了解 阿尔茨海默病的发病原因、辅助检查及预后。
2.熟悉 阿尔茨海默病的临床表现、康复评定方法。
3.掌握 阿尔茨海默病的概念、康复训练方法。
1.能判断阿尔茨海默病临床表现。
2.能对阿尔茨海默病患者进行康复评定。
3.能制订阿尔茨海默病患者的初步康复治疗方案。
4.能对阿尔茨海默病患者进行康复治疗和康复指导。
阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）是一种中枢神经系统原发性退行性变性疾病。阿尔茨海默病主要临床相为痴呆综合征，临床表现以记忆功能和认知行为障碍为主。该病起病缓慢，呈进行性发展，在老年前期和老年期痴呆中AD较多见。由于人均寿命的延长，AD已经逐渐成为许多国家的主要保健和社会问题之一，因此AD的研究日益受到人们的重视。
（一）病因及病理改变
1.病因 阿尔茨海默病的发病原因及机制尚不完全清楚，可能的因素和假说很多，但都是对同一问题不同方面的研究，相互之间并不互相排斥。目前的研究结果显示，阿尔茨海默病可能存在的原因大致与遗传、中枢神经递质、微量元素、慢病毒感染、脑外伤、免疫、钙离子的保持及兴奋性毒素等有关。
2.病理改变 阿尔茨海默病患者脑部病理解剖检查可见大脑半球皮质弥漫性萎缩、脑回皱缩、脑沟增加，以颞叶、顶叶和前额叶最明显。大脑切面皮质厚度减少，脑室扩大，小脑一般正常，但小脑蚓部可有中等萎缩。
（二）流行病学
流行病学研究显示，阿尔茨海默病患者发病年龄在40～90岁，大部分在65岁以后。我国65岁以上老年人中，女性患病率为7.7%，男性为3.4%，总患病率为5.9%。2012年WHO研究结果显示，2010年约有3560万AD患者，中国成为世界老年痴呆症第一大国。全球每年有770万新发AD患者，也就是说AD正在以每4s增加1例的速度逐年增长。
（三）临床表现及分期
1.临床表现 患者起病隐袭，精神改变隐匿，早期不易被家人觉察，不清楚发病的确切日期，偶遇热性疾病、感染、手术、轻度头部外伤或服药患者，因出现异常精神错乱而引起注意，也有的患者可主诉头晕、难以表述的头痛、多变的躯体症状或自主神经症状等。
2.临床分期 本病呈慢性进行性改变，总病程为2～12年，平均病程8年。依据其发病进展速度可以将病程分为三期。
（1）第一阶段（早期）：持续1～3年，以近记忆障碍、学习新知识能力下降、地点定向障碍、复杂结构视空间技能差为主要表现，表现为记忆减退，对近事遗忘突出；判断能力下降，患者不能对事件进行分析、思考、判断，难以处理复杂的问题；工作或家务劳动漫不经心，不能进行独立购物及处理经济事务等，社交困难；尽管仍能做些已熟悉的日常工作，但对新的事物却表现出茫然难解，情感淡漠，偶尔激惹，常有多疑；出现时间定向障碍，对所处的场所和人物能做出定向，对所处地理位置定向困难，复杂结构的视空间能力差；言语词汇少，命名困难。生活可自理或部分自理。
（2）第二阶段（中期）：持续2～10年，病情持续发展，智力、人格发生改变，出现皮质受损症状，以失语、失用、失认、幻觉、妄想等为主要表现，表现为远、近记忆严重受损，简单结构的视空间能力下降，时间、地点定向障碍；在处理问题、辨别事物的相似点和差异点方面有严重损害；不能进行独立室外活动，在穿衣、个人卫生以及保持个人仪表方面需要帮助；计算不能；出现各种神经症状，可见失语、失用和失认；情感由淡漠变为急躁不安，常走动不停，可见尿失禁。生活部分自理或不能自理。
（3）第三阶段（后期）：持续8～12年，呈明显痴呆状态，以肌强直、震颤、强握、吮吸反射为主要表现，表现为严重记忆力丧失，仅存片段的记忆；日常生活不能自理，大小便失禁，呈现缄默、肢体僵直。查体可见锥体束征阳性，有强握、摸索和吸吮等原始反射，最终昏迷，一般死于感染等并发症。患者已经完全依赖照护者，生活完全不能自理。
（四）诊断
由于阿尔茨海默病患者发病原因不明，临床诊断主要以症状为主，目前临床确认的金标准为病理诊断。
1.诊断要点①存在痴呆；②潜隐起病，缓慢衰退，通常难以指明起病时间，但他人突然发现症状，疾病进展过程中可出现一个相对稳定的阶段；③无临床依据或特殊检查结果能够提示精神障碍是由其他可引起痴呆的全身疾病或脑部疾病所致；④3缺乏突然卒中样发作，在疾病早期无局灶性神经系统损害的体征。
2.辅助检查 常用的实验室检查包括EEG、正电子发射计算机断层扫描（PET）、CT和磁共振（MRI）检查。
近年来我国引进和修订了许多国际通用的简明、快速的筛查工具，这些筛查工具对于阿尔茨海默病患者的诊断效度、敏感性和特异性均较好。
（一）认知功能的综合评定
1.简明精神状态评定神经内科和康复医学科常采用简明精神状态评定量表（mini-mentalstate examination，MMSE）进行简明精神状态评定，见表2-5-1，该量表主要用于阿尔茨海默病患者早期的筛选，简便易行，耗时5～10min，共30项，总分30分。诊断标准：27～30分为正常；＜27分，认识功能障碍（21～26分，轻度认知障碍；10～20分，中度认知障碍；0～9分，重度认知障碍）。此量表对于痴呆的诊断灵敏度高，但易受文化程度的影响，易出现假阴性和假阳性，一定要注意。
表2-5-1 简明精神状态评价量表（MMSE）
2.阿尔茨海默病评定 阿尔茨海默病评估量表主要评定与AD有关的所有最重要的症状的严重程度，主要包括认知行为测验（ADAS-Cog）和非认知行为测验。认知行为测验共12题，耗时15～20min，满分70分。ADAS-Cog不适合极轻和极重度痴呆的评定，也不能用于痴呆病因的鉴别诊断。在用于血管性痴呆疗效评判的修订版本VDAS-Cog中，增加了语言流畅性、数字-符号转换测验、数字划销试验和数字倒背、迷宫测验等，弥补了执行功能的检测，ADAS-Cog测评时会受教育程度的影响。
3.蒙特利尔认知评估 蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）可对轻度认知功能异常进行快速筛查，该量表包括注意与集中、执行功能、记忆、语言、视空间技能、抽象思维、计算和定向力等内容。耗时约10min，总分30分，≥26分为正常。可依据患者受教育年限适当加减分，受教育年限≤12年加1分。
4.画钟测验 该方法较为简单、敏感、易于操作，可反映患者的执行能力。具体操作过程：要求患者画一个钟面并把数字标在正确的位置上，画好后请他把指针标于11点10分或8点20分的位置。画钟测验有多种评分方法，此处介绍的是4分评分法，评分标准：①画好一个闭合的圆1分；②数字的位置准确1分；③12个数字均没有漏掉1分；④将指针置于正确位置1分。评分分级：0～1分为重度；2分为中度；3分为轻度。
（二）特定功能状态的评定
1.记忆功能评定 记忆是过去经历过的事物在头脑中的反应，分为瞬时记忆、短时记忆、长时记忆三种。瞬时记忆的评定方法为说出4个不相关的词语，如“菊花”“句子”“上车”“走路”，速度控制在每秒1个词，让患者进行复述，不正确时可允许复述5遍，评定标准：复述3～4个词为正常，复述5遍不正确者为瞬时记忆障碍。
2.言语功能评定 言语功能评定包括自发言语、复述、言语流畅性、理解、找词和命名、阅读和书写等。常用的评定方法有汉语失语症的检查方法和波士顿诊断性失语症检查。除此之外国内还有一套汉语失语症成套测验。
3.知觉评定 知觉是人脑对客观事物各种属性的较完善的反映。包括视空间关系障碍、失认症、躯体构图障碍、失用症等。知觉评定主要评估视、听、触、嗅觉，以视觉评估较多。许多失语患者合并有失用。常见的失用类型有癔想性失用症、运动性失用症、意念运动性失用症、结构性失用症等。
4.日常生活活动能力评定 阿尔茨海默病患者多数日常生活活动能力损害严重，可以通过日常生活活动能力的评估测试病情的严重程度。日常生活活动能力评定主要包括吃饭、穿衣、洗澡、上下床、室内活动、购物、做饭、理财等内容，每一项内容分为完全自理、有困难需要帮助和需要完全帮助三个等级。在进行日常生活活动能力评定时，任何一项有困难需要帮助即认为功能有障碍。
阿尔茨海默病患者的功能障碍主要为认知功能障碍、非认知的精神行为障碍和日常生活活动能力障碍。
1.认知功能障碍 认知功能障碍主要表现为记忆障碍、视空间障碍、定向障碍、言语障碍及智力障碍。
（1）记忆障碍：患者不能记忆当天或以前发生的日常琐事，记不得刚做过的事或讲过的话，忘记少用的名词、约会或贵重物件放于何处，易忘记不常用的名字，常重复发问，以前熟悉的名字易搞混，词汇减少。
（2）视空间功能障碍：表现为在熟悉的环境中迷路或不认家门，不会看街路地图，不能区别左、右或泊车；在房间里找不到自己的床，辨别不清上衣和裤子以及衣服的上下和内外，穿外套时手伸不进袖子，铺台布时不能把台布的角与桌子角对应；不能描述一地与另一地的方向关系，不能独自去以前常去的熟悉场所。
（3）失认症和失用症：失认症表现为患者不能认识亲人和熟人的面孔，也可出现自我认识受损，产生镜子征，患者对着镜子里自己的影子说话。失用症表现在每天晨起仍可自行刷牙，但不能按指令做刷牙动作；不能正确地完成连续复杂的动作，如划火柴和点烟等。
（4）语言功能障碍：特点是命名不能和听与理解障碍的流利性失语，口语由于找词困难而渐渐停顿，使语言或书写中断或表现为口语空洞、缺乏实质词、冗赘而喋喋不休；早期复述无困难，后期困难；早期保持语言理解力，渐渐显出不理解和不能执行较复杂的指令，口语量减少，出现错语症，交谈能力减退，阅读理解受损，朗读可相对保留，最后出现完全性失语。
（5）计算力障碍：患者经常弄错物品的价格、算错账或付错钱，不能平衡银行账户，无法完成最简单的计算。
2.非认知的精神障碍 非认知的精神障碍主要表现为焦虑、错认、抑郁、狂躁、幻觉及妄想等。
（1）抑郁：患者表现为情感淡漠、焦虑不安，主动性减少，注意力涣散，白天自言自语或大声说话，害怕单独留在家中，少数患者出现不适当或频繁的发笑。
（2）思维和行为障碍：患者会出现幻觉、错觉、片段妄想、虚构、古怪行为、攻击倾向及个性改变等，如怀疑自己年老虚弱的配偶有外遇，怀疑子女偷自己的钱物或物品，把不值钱的东西当做财宝藏匿，认为家人是密探而产生敌意，不合情理地改变意愿，持续忧虑、紧张和激惹，拒绝老朋友来访，言行失控，冒失的风险投资或色情行为等。
（3）贪食行为：或常忽略进食，多数患者失眠或夜间谵妄。
3.日常生活活动能力障碍 日常生活活动能力障碍主要表现在穿衣、吃饭、吃药、大小便、个人卫生、洗澡、打电话、购物、管理钱财、烹调、整理家务、洗衣、吃药、坐车等方面。
阿尔茨海默病病因不明，目前尚无特效疗法，常用治疗方法除药物治疗外，康复心理或社会行为治疗也颇受欢迎。
（一）康复治疗的原则
（1）早发现、早治疗，及时掌握患者的心理需求，对其给予更多的心理支持和精神支持，鼓励其增加社会活动，减少独自活动。
（2）综合治疗，利用各种有效的方法和手段配合药物治疗对患者进行全面的、科学的、多样化的综合治疗，最大限度地恢复和改善患者记忆、认知和言语功能。
（3）家庭训练和医生指导相结合，提高生活自理能力。
（4）改造和帮助患者适应环境，减少痴呆造成的影响。
（二）康复治疗目标
（1）通过综合治疗，维持和改善患者记忆、认知和言语功能，提高患者日常生活活动能力，帮助其重返社会。
（2）预防和减少继发性功能障碍、损伤及意外的发生。
（3）帮助患者和家属调整心理状态，提高患者积极性，促使其回归社会。
（三）康复治疗方法
常用康复治疗方法主要包括记忆力训练、注意力训练、思维训练、执行能力训练及失认症训练。
1.记忆力训练 记忆力训练是通过训练，以正常或损害较轻的功能代偿受损或损害较重的功能，从而达到改善或补偿记忆障碍的目的。
（1）图片刺激法：将患者喜爱的环境和相关人物做成图片作为刺激物，每次训练由2张图片开始，呈现1～4s，即刻或一定时间内再认（30min，1h，2h，4h，8h）连续3天可达90%以上正确率，再增加1张图片刺激。
（2）图像法：将要记忆的信息在脑中形成一幅图画来帮助记忆，如记忆单词“courage”可想象为“一个弯弯的月亮下，一个小伙子向一位姑娘表白；我们这个（our）年代（age），追女孩需要勇气”。
（3）联想法：将要记住的每个词或每个短语的第一个字编成自己熟悉或好记的成语或句子。如“北京奥运”可编为“北暮苍山兰州四，京无落霞缀清川。奥年叶落缘分地，运水微漾人却震。”
（4）给患者看几件物品，如手机、茶杯、书本、铅笔等，然后马上收起来让患者回忆刚才看到了什么东西，物品数量可由少到多，逐渐增加，观看的时间可由长到短。
2.注意力训练
（1）注意的广度训练：在同一时间内给患者快速呈现一定数量的数字、字母、图片或积木，让患者说出具体数量、名称。
（2）维持与警觉性训练：①要求将图纸上的某个数字、字母等划去，可适当增加训练的时间与量。反复训练后可通过缩小字体、增加字符行数来增加难度。②播放一串数字，治疗师示范给患者在听到数字“3”时按键或敲桌子，然后要求患者每听到“3”时做上述反应。③治疗师预先向患者说明刺激是什么，以及他要做的反应是什么，计时器记录从刺激呈现到患者的反应开始时间间隔。
（3）注意的转移性训练：准备两种不同的作业，拼图或画画，给予指令“转换”，患者停止拼图而改为画画。
（4）注意的分配训练：一种任务达到一定的熟练程度后，加入另外一种活动同时进行，如：听觉-听觉任务加入视觉后变为听觉-视觉任务。
（5）对策训练：重点提高患者自身主动性。
3.思维训练
（1）分类训练：给患者一张列有30项物品的清单，进行分类。
（2）解决问题能力训练：解决实际问题，如问患者钱包丢了怎么办。
（3）读取报纸信息：取一张报纸，让患者阅读后，首先问患者关于报纸首页的信息，再让其指出专栏。
（4）排列顺序：给患者3张数字卡，让其按由低到高的顺序排列，然后每次给他1张数字卡，让其按数值大小插入已排好的3张卡之间。
4.执行能力训练给患者一组组装玩具或积木（拼图），治疗师按照示意图示范组装过程，令患者按照要求完成组装任务。
5.失认症训练
（1）触觉失认：是指触觉、温度觉、本体感觉功能正常情况下不能通过手触摸的方式来辨认物体的形态。训练方法：①刺激增强-衰减法：先让患者看着物体，用健手触摸，再用双手触摸，最后用患手触摸。反复多次后，闭目进行。②暗箱法：可将多种物体放入一个暗箱中，让患者按指令找出正确的物体，或让患者看图片在暗箱中找出相应的物体。
（2）听觉失认：是一种知觉障碍，不是该感觉系统的损伤，而是由高层次脑中枢间的联络障碍所致。训练方法：播放患者熟悉的音乐同时展示相应的内容和字卡，如播放鸟的叫声时展示鸟的图片以加强记忆。
（3）视觉失认：包括颜色失认和物品失认，前者患者不能识别颜色的名称及区别；后者患者无法从多种物品中挑出相同的物品或无法将物品分类。训练方法：①提供各种色板让患者配对或提供各种物体的轮廓图，训练患者填上正确的颜色。②将不同物品摆放在患者面前，治疗师先拿出一个，令患者取出相应的物品，同时告诉患者物品的名称和作用。
目前，AD尚无特效治疗方法，国内大多采用胆碱酯酶抑制剂，以改善患者的认知功能。因该病成进行性发展，发病至死亡平均病程8～10年，部分患者病程可持续15年或以上，罕见自发缓解或自愈，患者多死于脏器衰竭、脑血管意外、冠心病及感染等并发症。
（1）定期随访：建立家庭病房，医师定期上门服务，随访检查。
（2）合理安排生活，调整饮食，保持充足睡眠，适当锻炼。
（3）帮助患者调整心态，重新适应社会。
（4）鼓励患者做一些轻柔的活动，勤动脑，劳逸结合，循序渐进地进行锻炼。
（5）家庭积极参与：治疗师与患者家属保持密切联系，教会家庭照料者基本的互利原则。
（6）向患者、家庭介绍疾病相关知识，积极治疗。
（7）指导患者用药，不能随意增减药物及药量。
本节主要介绍阿尔茨海默病的定义、病因、临床表现及相应的康复评定、康复治疗的原则和方法，主要侧重于阿尔茨海默病的康复评定及康复治疗，重点针对简明精神状态评定及蒙特利尔认知评估量表、记忆力和注意力训练的方法进行详细阐述。通过学习本节可以使学生掌握阿尔茨海默病相关的评定方法和治疗方法。
根据该患者的病史、症状、体征及表现一般不难做出诊断，该患者为阿尔茨海默病。目前主要的功能障碍为近记忆力下降。针对上述功能障碍，应该进行阿尔茨海默病严重程度的评估，主要评估患者的认知障碍程度，综合各种评定结果，制订合理的康复治疗方案。康复治疗的内容包括以下五种。①记忆力训练：给患者看几件物品，如手机、茶杯、书本、铅笔等，然后马上收起来让患者回忆刚才看到的东西，物品数量可由少到多，逐渐增加，观看的时间可由长到短。②注意力训练：划消训练、拼插积木。③思维训练：物品分类，字卡排序等。④理疗：经颅磁电刺激疗法，放松，生物反馈疗法。⑤药物治疗：口服安理申、金纳多和脑蛋白水解物片。
A1型题
1.下列哪项不属于阿尔茨海默病的病理表现？（ ）
A.老年斑
B.神经元纤维缠结
C.颗粒空泡变性
D.Lewy小体
E.胆碱能神经元丢失
2.阿尔茨海默病早期最常见的症状是（ ）。
A.记忆下降
B.远记忆下降
C.认知障碍
D.癫痫发作
E.动作缓慢
3.下列哪项最常用于痴呆筛选检测？（ ）
A.MMSE
B.BBS
C.Webster
D.CDR
E.HIS
4.下列哪项检测有助于判断痴呆的严重程度？（ ）
A.MMSE
B.BBS
C.Webster
D.CDR
E.HIS
5.中学或以上文化程度患者认知功能缺陷的MMSE分界值为（ ）。
A.17分
B.20分
C.22分
D.24分
E.26分
阿尔茨海默病
试述阿尔茨海默病的临床表现。
（刘尊）