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患者，男，68岁，因左侧肢体活动不便伴写字困难2年入院。患者于2年前发现在情绪紧张或做精细工作时左手不自主颤动，静止时明显，字越写越小，且逐渐出现肢体僵硬，行动迟缓，走路起步及转身困难，擦地行走，步伐细小。曾就诊于多家医院，给予美多巴治疗，患者症状有所好转，服用半个月后自行停药，上述症状再次加重，曾做头颅MRI未见异常。为求进一步诊治来我院以“帕金森病”收入治疗。入院查体：神清，表情呆板，面部皮肤油腻有脱皮现象，言语少，发音缓慢低沉，双眼凝视，伸舌居中，颈部肌张力稍增强。左手静止性震颤，搓丸样不自主运动，四肢肌力正常，左侧肢体肌张力增强，双侧Babinski征阴性。给予营养神经，改善循环，药物及磁刺激等联合治疗，15天后患者症状明显好转，进入康复治疗室，行进一步康复治疗。根据上述病案，请思考下列问题：①该患者有哪些康复问题？②针对这些问题如何评定及治疗？
1.了解 帕金森病的概念和病因及主要临床治疗方法。
2.熟悉 帕金森病的临床表现和临床诊断。
3.掌握 帕金森病的功能障碍、康复评定、康复治疗目标和康复治疗。
1.能说出帕金森病的临床表现特点和功能障碍。
2.能对帕金森病患者进行康复评定。
3.能制订帕金森病患者的初步康复治疗方案。
4.能对帕金森病患者进行康复治疗和康复指导。
帕金森病（Parkinson’s disease，PD）又称震颤麻痹（paralysis agitans），是中老年人最常见的黑质和黑质纹状体通路上的神经变性疾病，主要表现为动作缓慢，静止性震颤，肌强直和姿势步态异常等，1817年由英国医生詹姆士·帕金森首先描述而得名。
本病也可在儿童期或青春期发病，发病率随年龄增长逐渐增高，随着社会老龄化进程的加快，此病发病率逐年增高，每年的4月11日也被定为“世界帕金森病日”，帕金森病的致残率较高，国外报道发病1～5年后，致残率为25%；5～9年时达66%；10～14年时超过80%。因此帕金森病已成为康复领域的重要内容。
（一）病因
帕金森病病因至今尚未明了，可能与年龄老化、遗传和环境因素有关。
该病表现主要是因位于中脑黑质细胞发生变性坏死后，多巴胺的合成减少，抑制乙酰胆碱的功能降低，则乙酰胆碱的兴奋作用相对增强，两者失衡便出现了震颤麻痹，原因不明的多巴胺减少导致的震颤麻痹，在医学上称为原发性震颤麻痹，即帕金森病。
震颤麻痹还可继发于某些神经系统的其他疾病后或神经系统等其他疾病伴有帕金森病的某些症状，前者包括脑血管病、脑外伤、颅内炎症、脑肿瘤，或是由毒物、药物所引起，称为继发性帕金森病、帕金森综合征；后者则被称为帕金森叠加综合征。帕金森综合征的脑的病理改变是大脑、中脑黑质-纹状体通路遭到已知病因的病变破坏，多巴胺神经元变性，以致多巴胺产生不足或不能传输多巴胺来维持正常神经功能所致。
（二）临床表现
帕金森病具有起病隐袭，发展缓慢，进行性加重的特点，主要表现有以下几种。
1.静止性震颤 震颤往往是发病最早期的表现，震颤仅于肢体静止和休息时出现，这是帕金森病震颤的最主要的特征；震颤频率是每秒钟4～7次，其有一定节律性，这个也是区别于其他疾病的一个重要特征，如舞蹈病、小脑疾患、甲状腺功能亢进等。
震颤在患者情绪激动或精神紧张时加剧，睡眠中可完全消失；初期可控制，随病情进展可发展成为持续性；通常从某一侧上肢远端开始，以拇指、食指及中指为主，表现为手指像在搓丸子或数钞票一样的运动；然后逐渐扩展到同侧下肢和对侧肢体，晚期可波及下颌、唇、舌和头部。
2.肌肉僵直 肌强直波及肢体和躯干的肌群，伸肌和屈肌同时受累，被动活动关节时有均匀一致的阻力感，像在来回折一根铅管一样，即所谓铅管样强直。如果患肢同时有震颤，则有断续的停顿感，就像两个咬合的齿轮转动时的感觉，被称为齿轮样强直。早期多自一侧肢体开始，初期感到某一肢体运动不灵活，有僵硬感，并逐渐加重，出现运动迟缓、甚至做一些日常生活的动作都有困难。肌肉僵直可引起疼痛，表现为肩颈部痛、头痛、腰痛，出现最多的症状是手臂或腿的酸痛。
3.运动迟缓 由于肌肉僵直，动作启动缓慢，转换困难，上臂肌肉和手指肌的强直，导致精细的动作完成困难，如解系鞋带、扣纽扣等动作缓慢，或者根本不能顺利完成。写字也变得困难，字行不整，笔迹弯曲，越写越小，称为小写症。面部肌肉运动减少，患者很少眨眼睛，双眼凝视，表情呆板，称为面具脸。
4.姿势步态异常 患者全身肌肉肌张力均增高，但静止时屈肌增高张力较伸肌明显，故病人出现特殊姿势：头前倾、躯干前屈、上臂内收、肘关节屈曲、腕略伸、指掌关节屈曲而指间关节伸展，拇指、小指对掌，髋及膝关节轻度弯曲。
步态异常表现为行走时起步困难，双足像粘在地上迈不开，称凝滞步态或冻结步态；一旦开步，身体前倾，步伐小且越走越快，拖步，不能及时停步和拐弯，患侧上肢的协同摆动减少或消失，即慌张步态；转身困难，表现为连续数个小碎步或原地踏步，头、躯干和下肢同一轴线一起旋转。
5.其他 因口、舌、腭及咽部肌肉的运动障碍，患者不能自然咽下唾液，导致大量流涎，在帕金森病的晚期，会出现吞咽困难；同时还伴有言语减少，低沉、音调平淡、节奏单调等言语障碍。可有自主神经功能紊乱现象，如唾液和皮脂腺分泌增多，油脂面，出现汗液分泌增多或减少，大、小便排泄困难和直立性低血压。有些帕金森病患者还会在身体的某些部位出现异常的温热或寒冷的感觉。少数患者可合并痴呆或抑郁等精神症状。
（三）诊断
具有帕金森病典型症状的患者诊断是不困难的。如果有静止性震颤、肌肉强直和运动迟缓、姿势步态异常中的任何两个症状，同时排除了其他帕金森综合征的临床症状，服用左旋多巴制剂后症状改善明显，在临床上可以诊断为帕金森病。
患者血、脑脊液常规检查无明显异常，病理检查可在脑组织的切片中找到路易小体，是帕金森病的特异性病理改变；脑CT扫描或者核磁共振成像，可以排除其他一些能导致帕金森症状的疾病。
（四）临床治疗
目前提倡采用综合治疗，常用的有药物治疗、外科治疗和康复治疗等。
1.药物治疗
（1）左旋多巴及复方左旋多巴：主要发挥多巴胺的替代治疗效果，是目前治疗帕金森病的最基本、最有效的药物，对震颤、强直和运动迟缓均有较好疗效。
（2）抗胆碱能药物：主要是控制震颤和强直的症状，常用药物有苯甲托品、苯海索、丙环定、环戊丙醇等。
（3）金刚烷胺：可促进多巴胺在突触前的合成和释放，阻止再摄取，并有抗胆碱能作用以及可能的神经保护性作用。在早期轻度帕金森综合征病例的治疗中使用，多与其他药物联合使用。
（4）多巴胺受体激动剂：常用的有溴隐亭与培高利特，通过激活多巴胺受体D2而起作用。
（5）单胺氧化酶抑制剂：司来吉兰能抑制与脑内多巴胺降解有关的酶，从而使左旋多巴的作用时间有所延长。
（6）其他：儿茶酚对甲基转移酶抑制剂能阻滞多巴胺的降解；普萘洛尔对某些病例中出现的动作性震颤或意向性震颤有用；可选择性作用于多巴胺能神经元的神经营养因子有助于帕金森病的防治。
2.外科治疗 苍白球毁损术、丘脑毁损术、脑起搏器深部脑刺激术等可用于药物治疗无效或无法耐受、出现异动症的患者。
3.康复治疗 由于帕金森病的致残率高，康复治疗在帕金森病的综合治疗中也越来越重要，早期康复能提高患者的身体功能和生活自理能力以及生活质量。
此外，细胞移植、基因治疗等还在研究摸索之中，为帕金森病的治疗提供了新思路。
（一）静止性震颤
早期震颤比较轻，晚期严重时可使动作的协调性受影响，从而影响日常生活。
（二）肌肉强直
肌肉强直限制了帕金森病患者的活动程度，在早期表现为明显的笨拙，患者心理上有残疾感；后期逐渐出现木僵、甚至植物状态，因此全身肌肉的僵硬成为主要的问题。
（三）运动障碍
运动障碍包括主动运动减少，动作缓慢，动作启动及躯干旋转及分节运动困难，执行连续性运动时发生困难，并且不能随意控制运动速度。
（四）姿势和步态异常
姿势和步态异常主要有特殊屈曲姿势；可出现拖曳步态、慌张步态，并随着步行的继续而逐渐加剧；随着病情的加重，行走障碍将进一步加重，颈和胸部的弯曲加重，步态更加不稳，容易跌倒和损伤，最终，患者会丧失行走能力。
（五）协调平衡功能障碍
协调平衡功能障碍表现为姿势不稳，易跌倒。主要原因为动作减少、重心转换困难及步态异常；丧失调正反应而出现姿势不稳；平衡反应障碍；屈肌强直导致的特殊姿势及姿势反射调节受损等，而导致易跌倒。
（六）吞咽功能障碍
帕金森病患者口、舌、腭及咽部肌肉运动障碍，食物在口腔和喉部停留时间延长，进食速度减慢，唾液分泌功能紊乱而出现吞咽功能障碍；进食过快时会引起噎塞和呛咳，导致吸入性肺炎；药物左旋多巴可使吞咽困难加重。
（七）自主神经功能障碍
自主神经功能障碍可表现为唾液和皮脂腺分泌增多，油脂面，出现汗液分泌增多或减少，大、小便排泄困难和体位性低血压、心动过速等自主神经功能障碍的症状而影响日常生活能力及质量。体位性低血压也可导致患者易跌倒，严重者卧床不起。
（八）高级脑功能障碍
1.言语障碍 语速快，从句子的开始到句尾吐字逐渐加速，无任何停顿；音量低沉、语调衰减、单音调；音质变化表现为声音像气丝，发颤或高音调、嘶哑等；难以控制的模糊发音、吐字不清。
2.认知功能障碍 出现注意力缺乏；记忆力障碍、空间定向能力丧失；信息处理能力低下等。
3.神经心理障碍 神经心理障碍主要表现为丧失自信，无望感，因逐渐增加的残疾出现抑郁甚至自杀倾向。
（九）活动和参与受限
帕金森病的早期（临床分期的1～2级），仅表现为手足震颤，姿势的改变，并不影响患者的日常生活活动能力，临床分期3级以上的患者可以出现活动受限，有并发症者活动和参与受限明显，且易产生疲劳。
（十）继发性功能障碍
继发性功能障碍主要有肌肉萎缩、无力，关节僵硬及挛缩；骨质疏松；营养不良；压疮；下肢静脉回流不畅；心输出量减少及心动过速、体位性低血压；循环障碍；肺活量明显降低或运动时呼吸急促等。
康复评定的目的主要是确定患者现有的各种功能障碍，阐明功能障碍的原因，制订相应的康复治疗目标及措施。
（一）单项评定
1.身体功能评定
（1）关节活动范围测量：由于肌肉强直僵硬，活动减少，使关节及周围组织粘连、挛缩，导致关节活动受限，可使用普通量角器进行测量，分别测量主动关节活动度和被动关节活动度。
（2）肌力评定：通常采用徒手肌力检查法来评定肌肉的力量，如采用等速测试等动态的测试装置更能敏感地发现帕金森病患者的肌力减退。
（3）肌张力评定：大多采用改良Ashworth痉挛量表进行评定，帕金森病患者屈肌张力较伸肌张力更高。
（4）平衡能力评定：主要采用观察法及功能性评定法，临床上常用的平衡量表主要有Berg平衡量表。平衡功能评定有助于康复治疗和预防患者跌到。
（5）步行能力评定：常采用目测分析和定量分析法，可提示步态异常的性质和程度，为行走功能评定和矫治步态提供依据；帕金森病患者的步长、步幅、步速、耐力等多个参数均可表现异常。
2.吞咽功能评定 可进行反复唾液吞咽测试（RSST）及饮水试验。
3.认知功能评定 可采用简明精神状态量表（MMSE）筛查及Rivermead 行为记忆能力测验（RBMT）等进行评定。
4.日常生活活动能力评定 常用评定方法为改良的Barthel指数和功能独立性评定（FIM），也可采用专为帕金森病设计的Hoehn-Yahr分期进行评定。Hoehn-Yahr分期是从患者的病情、功能障碍和日常生活活动能力的角度设计的，障碍分期的评定方法共分为5级三期，该方法简单实用，但在功能障碍评估量化的方面有不足之处。
5.心理功能评定
（1）常用的智力测验量表：可采用韦氏智力量表（Wechsler intelligencescale）。
（2）情绪评定：常用的抑郁评定量表有汉密尔顿抑郁量表（HRSD）、抑郁自评量表（SDS）；常用的焦虑评定量表有焦虑自评量表（SAS）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）等。
（二）综合评定
在对帕金森病患者单项功能评定的基础上可进行综合评定，常用的综合评定方法主要有以下三种。
1.统一帕金森病评定量表（unified Parkinson’s disease ratingscale ，UPDRS）由Fahn等人在1987年制定，现已广泛应用于临床评估中。其内容包括精神状态、日常生活能力、运动指数和治疗的并发症。其中精神状态、日常生活能力、运动指数每部分分为4级指数，即从0～4级，0是正常，4是严重；此量表常用于评估患者的病情进展。
2.Hoehn-Yahr分期（表2-4-1）
表2-4-1 Hoehn-Yahr分期分
现在也有用修订的Hoehn-Yahr分期：
0期：无症状；
1期：单侧疾病；
1.5期：单侧+躯干受累；
2期：双侧疾病，无平衡障碍；
2.5期：轻微双侧疾病，后拉试验可恢复；
3期：轻至中度双侧疾病，某种姿势不稳，独立生活；
4期：严重残疾，仍可独自行走或站立；
5期：无帮助时只能坐轮椅或卧床。
3.改良的Webster评分法（Websterscale） Webster评分法是1968年由Webster首先提出，是比较经典的帕金森病评定方法，国内多用改良Webster计分。Webster评分法共10个项目，每项分为4级，0分表示正常，1分表示轻度不正常，2分表示中度不正常，3分表示重度不正常。将10个项目得分累计，1～10分为轻症，11～20分为中等，21～30分为重症。 评分标准规定见表2-4-2。
表2-4-2 改良的Webster评分标准
结果分析：进步率 =（治疗前得分－治疗后得分）÷治疗前得分×100％，进步率＜20%为稍好，21%～50%为进步，＞51%为显效，治疗前后得分相同者为无效，负数者为恶化。
目前多采取综合性的治疗方法，康复治疗不能改变疾病本身的进程结局，但可延缓病情发展，减轻功能障碍的程度，预防和减少畸形及并发症的发生；改善患者的心理状况；维持或提高日常生活活动能力；延长寿命、提高生命质量。
（一）帕金森病的康复目标
1.康复治疗的短期目标 促进关节在最大范围内运动的功能，预防痉挛和纠正不正常姿势，预防或减轻废用性肌萎缩和无力，改善运动和姿势控制、增强平衡反应和安全意识，改善步态，维持或增加肺活量以及说话能力，教会患者和家属能量节约及工作简化技术，维持或增强患者独立能力，帮助患者调整心理，重新认识生活方式的改变。
2.康复治疗的长期目标 延缓病情进展，预防和减少继发性功能障碍，教会患者代偿策略，发挥患者最大功能，维持其最大限度的独立能力，帮助患者和家属调整心理状态，从而提高生活质量。
（二）帕金森病的运动疗法
1.运动治疗的原则
（1）抑制不正常的运动模式，学会正常的运动模式，在训练中应通过大量重复简单的正常动作来让患者学会正常的运动方式。
（2）充分利用帕金森病患者自身的良好的视听反馈来帮助运动训练。
（3）让患者积极主动地参与治疗，在治疗中应善于调动患者的积极性。
（4）避免劳累：帕金森病患者易发生劳累，而且一旦发生很难恢复。
（5）避免抗阻运动：抗阻运动易引起肌紧张并且消失缓慢，导致帕金森病患者不愉快的感觉，不利于调动患者的积极性。
2.帕金森病的运动治疗目的
（1）改善震颤、肌强直、运动徐缓和姿势与平衡障碍等运动功能障碍。
（2）预防继发性功能障碍，如肌萎缩、骨质疏松、心肺功能下降、驼背、周围循环障碍、压疮、体位性低血压等。
3.训练内容及方法
（1）松弛训练：松弛训练的主要目的是缓解强直，是帕金森病患者进行运动疗法的前提。
①头、下肢反向运动：仰卧双膝屈曲，双手自然交叉放置于上腹部，头缓慢左转，双下肢同时右转，复原位；头向右转，双下肢左转。交替进行。
②腰部旋转运动：仰卧，双膝屈曲，双手自然交叉放置于上腹部，上半身缓慢左转，双下肢保持不动，复原位；上半身右转，双下肢仍保持不动，交替进行。此活动也可在坐位下进行。如患者刚开始时自己不能活动，也可在侧卧位下进行，家属可站在患者背侧，一手扶患者肩部，另一手扶髋部，双手分别向前后相反方向推拉。注意，仍以患者自主用力为主，患者不能有被牵拉的感觉。
③肩、胸部前伸、后退运动：右侧卧位，左侧肩部和胸部同时向前活动，复原位，接着同时向后活动，复原位；然后改左侧卧位，右侧肩部和胸部如左侧一样活动。
（2）关节活动范围训练：被动和主动训练脊柱和四肢各个关节和各个方向上的全关节活动范围，可以维持和改善帕金森病的全身各关节的关节活动度，防止关节和周围组织粘连和挛缩，保持运动功能。针对屈肌张力较高的特点，关节活动范围训练多强调伸展训练，如：俯卧位伸髋，双肘支撑过渡到双手支撑；立位上肢平举推墙或墙角或沿墙壁尽量摸高以促进躯干伸展；利用体操棒（立位或坐位上举体操棒尽量向后伸展）或体操球（立位或坐位下双手抱球过头）完成躯干伸展训练。
（3）肌力训练：帕金森病患者近心端肌群早期就可受累，远心端肌群则常在晚期受累。早期应重点训练胸肌、腹肌、腰背肌及股四头肌等近心端肌群，可徒手或利用器械如拉力器、哑铃划船器等进行相关肌群的肌力训练。还可在常规肌力训练的基础上采用渐进抗阻的训练方法，以提高肌力、动作灵活性及步行功能。
（4）口面部肌群的训练：如主动有意识地做皱眉、鼓腮、噘嘴、露齿、吹哨、睁眼、闭眼、抬眉等口面部动作，辅以大声讲话、朗读或唱歌，每一音尽量发准确，加上呼吸训练可有效改善“面具脸”和语言功能。
（5）呼吸训练：在后期，帕金森病患者多有呼吸功能障碍，是导致患者死亡的主要原因。鼓励患者尽量做深而缓慢的呼吸，增大胸廓扩张度，增加肺活量；同时训练膈肌及肋间肌等呼吸肌以增强呼吸功能。
（6）平衡训练：通过平衡训练可加强患者的本体感觉，增强躯干和下肢的力量，增加身体灵活性和协调性，有效地预防跌倒，提高患者转移等日常生活活动能力。可双足分开与肩同宽，向左右、前后移动重心，并保持平衡。躯干和骨盆左右旋转，并使上肢随之进行大的摆动，对平衡姿势、缓解肌张力有良好的作用。
（7）协调性训练：帕金森病患者双上肢之间、双下肢之间及双上肢与双下肢之间的交互运动困难，使患者难于同时做两个或两个以上运动。可做以下训练得以改善。
①手足的往复或交互运动：训练时医生与患者相对而坐，让患者模仿医生做手足的交互运动，如果不能完成，可以先做双上肢和双下肢的交互活动，然后上肢和下肢同时活动。这种运动同时也可改善患者的步行功能，增加步行的稳定性。
②同时伸腿和击掌：患者取坐位，模仿医生的动作，伸一侧下肢时，双上肢在另一侧的头外侧击掌，然后换另一侧。有助于患者克服同时做两个动作的困难。
③上、下肢的反向运动：即双上肢向左运动，同时双下肢向右运动，两侧交替进行。可以同时训练上、下肢的往复和交替运动以及重心的转移。
④上肢翻转交叉再复原：训练患者旋前和旋后的动作。这些动作对患者进行梳洗、用餐等日常生活十分重要。首先右手旋前、左手旋后持棒，然后翻转成左手旋前、右手旋后持棒，如此反复进行。
（8）姿势训练：包括姿势矫正性训练和姿势稳定性训练，姿势矫正性训练主要是矫正身体屈曲姿势，多可使用身体伸展训练，保持身体直立。姿势稳定性训练旨在诱发正确的姿势反应，建立和改善平衡能力。
（9）步行训练：帕金森病患者的步态障碍轻者表现为拖步，走路抬不起脚，同时上肢不摆臂，没有协同动作；严重者表现为小碎步前冲，转弯、过门槛困难。步行训练的关键是要抬高脚尖和跨步要大。
①步行锻炼时，要求两眼向前看，身体要站直，两上肢的协调摆动和下肢起步要合拍，足尖要尽量抬高，先足跟着地再足尖着地，跨步要尽量慢而大，两脚分开，两上肢在行走时做前后摆动。
②要注意重心转移训练：包括左右足之间的重心转移和前后重心转移训练。
③转弯训练和跨越障碍物训练：转弯时要有较大的弧度，避免一只脚与另一只脚交叉；在前方设置5～7.5cm高的障碍物，让患者跨障碍物行走可控制患者的步幅和宽度，避免小碎步。
④采用视觉和听觉刺激：如按音乐节拍或口令加快启动速度和改变步行速度；在地板上设置行走路线标记、转弯标记和足印标记等避免患者的冻结步和转弯困难。
在步行锻炼时最好有其他人在场随时提醒和纠正异常的姿势。增强步行功能还可进行上下坡和上下台阶练习。有报道称减重步行训练也可用于帕金森病的康复治疗，通过悬吊和保护装置可辅助身体直立，易于在治疗师的指导下完成步行周期的全套动作练习，提高步行能力。神经肌肉促进技术也可明显地提高步行功能，改善步态。
（10）其他运动疗法：包括气功、瑜伽、太极拳、医疗体操等，可有效改善患者的肌强直，提高肌力，缓解动作困难、姿势异常及改善平衡协调功能，同时也可改善患者的心肺功能和心理状态。
（三）日常生活活动能力训练
1.早期训练 尽可能通过调整维持其粗大和精细协调活动、肌力、身体姿势和心理状态实现日常活动自理，保留自己的习惯、兴趣和爱好，与家人、社会正常交往。日常生活活动能力的重点训练包括以下内容。
（1）穿脱衣服：要鼓励患者自己完成穿衣、系鞋带、扣纽扣、拉拉链等日常活动。当疾病影响患者的穿衣习惯和能力时，患者应选择轻而宽松、易伸缩等易于穿脱的衣服和鞋子；治疗中要指导患者选择安全、省力、舒适的体位（一般为坐位），使用一定技巧完成穿脱衣服。
（2）进食：患者进食困难，但只要能完成应鼓励其自己进食。注意调整食物的类型，选择易于咀嚼、吞咽的温热食品，少量多次进食；教授患者适应性技术，以减少震颤的影响；餐具适当调整，要易于操作，配合必要的辅助器具；与言语治疗师合作，帮助减轻患者的吞咽困难。
（3）移动和转移：
①座椅转移：选择最适合患者身体放松、进食、伏案的高度的座椅。牢固、适当高度的椅背可以支撑头部，鼓励患者头部向后靠住椅背；座椅有支撑前臂、方便撑起的扶手，也可将椅子后方提高 ，使之有一定倾斜度 ，便于患者起立。坐下时患者背对椅子，大腿后部触及座椅前缘，双手支撑身体向后坐下；站起时将臀部移至座椅前沿，身体前倾，屈膝将足伸到椅的下方，两足稍分开，双肩在双膝的正上方，其中一足后移，膝屈曲向前双手支撑扶手站起。
②床上转移：床垫硬度要适中，高度要适当，睡衣轻便不影响活动。主要训练内容包括床上翻身、从卧位转移到坐位、坐位转卧位等。
（4）个人卫生：尽可能保留患者的卫生、修饰习惯，保持外观整洁。抓握牙刷、梳子困难时可以增加把柄直径，可以使用电动牙刷；可以选择一些辅助器具，帮助患者洗澡、梳头、剪指甲、剃胡须等；选择舒适、安全的体位洗澡，在浴室周围安装扶手及铺防滑地垫，防止洗澡时地滑摔倒。
（5）如厕：包括移入厕所、脱裤、坐下、站起、局部清洁、整理衣裤、冲洗等过程。患者用药后易便秘，故每天应保证3 L的饮水量；坐站困难者可在坐厕四周安装扶手，有条件者用电动升降坐厕；冲厕开关及卫生用品尽量置于患者易于获取之处。
2.后期训练 随着病情的发展，患者的活动能力逐渐受限，应最大限度地维持其原有的功能和活动能力。具体应做好以下几项内容。
（1）加强日常活动的监督和安全性防护，提供简单、容易操作、省力的方法完成各种活动。例如，抬高患者用餐桌面高度，减少患者头颈、躯干的弯曲；用肘支撑桌面仅凭借肘屈伸完成进食过程，这样可以减少患者肩、手、腕部活动使做功减少，还可以保持躯干的伸展和稳定。
（2）借助一些辅助装置和设施帮助患者完成活动，如对衣服、鞋袜做适当调整便于患者穿戴，选择系扣器、剪甲器、穿袜器、取物器等方便患者完成自我料理。
（3）对环境和家具进行适当改建，可以提高患者自我料理的能力。
（4）加强对家人和照料者的宣传和指导，让他们与患者之间合作默契，尽量做到照料者给予最小的帮助，患者尽可能自理。
（5）积极采取能量节约技术，减少患者的疲劳和功能损害，最大限度地保留患者原有的功能。
3.家务照料和安全 尽量按照患者的习惯安全地从事家务活动。合理安排和计划家务活动，保证厨房、卫生间、拐角、楼梯口等处明亮。保持室内温暖、舒适，除去易绊倒的障碍物（地毯、脚垫等），对存在潜在危险的活动和装置，应予视觉告示。应用能量节约技术，尽量在坐位放松体位完成家务活；充分利用家用电器和辅助装置减少患者家务负担。
（四）语言训练
语言训练包括音量训练、发音训练及呼吸训练等，以纠正患者音量低沉、单音调、音质变化和模糊发音、吐字不清等言语功能障碍。
（五）吞咽训练
训练目的旨在恢复或提高患者吞咽能力，改善身体的营养状况；增加进食乐趣，改善因不能正常进食所产生的心理恐惧与抑郁；增加进食的安全，减少食物误吸入肺、导致吸入性肺炎等并发症发生的机会。可通过感官刺激、口面部的功能训练等基础训练和摄食训练（如选择适当的体位、适当形状的食物、一口量等），指导和教会患者易于吞咽的技巧和方法等代偿技术，提高患者的吞咽功能。
（六）心理治疗
针对帕金森病患者易出现丧失自信、无望感、抑郁、甚至自杀倾向等神经心理障碍，康复治疗中常用的心理治疗方法有合理情绪疗法、行为疗法、集体疗法等；松弛技术也常用于帕金森病的心理治疗，同时也可有效改善患者的肌肉僵直等影响运动功能的问题，常用的方法有渐进性松弛法（也称对比法、JACOBSON法）、交替法、暗示法及意念松弛法等。通过适当的心理治疗可起到安慰和支持、疏导、自我反省作用，从而使患者更好地克服疾病带来的心理问题。
（七）认知训练
认知训练包括提高记忆力的训练及智力障碍的康复治疗等。具体参考本教材其他章节内容。
（八）中医康复治疗
中医在帕金森病康复治疗中也发挥一定的作用，主要有中药、针灸以及按摩等。
（九）辅助装置的应用和环境改造
为预防畸形，需让患者穿戴必要的矫形支具；穿衣困难可以借助穿衣辅助器；为防止患者跌倒，给患者配备合适的助行稳定用具，注意调整助行器的高度，不要让患者驼背；鼓励患者坐位时尽量保持腰部挺直。不要长时间团坐在软沙发上；睡硬板床；写字、打字时桌面高度要正好适合患者在直腰和保持头颈部稍屈曲（10°）位下工作；尽量去掉房间内的地毯和垫子，防止患者被绊倒；卫生间尽量无障碍，墙壁上安装把手等。
（十）帕金森病的日常护理
1.创造安静的环境 保持环境安静、避免精神刺激以免加重震颤或肌强直；严重震颤或肌强直者应卧床休息。应适当按摩及运动锻炼，急性期应由旁人协助、指导患者自我保护，完成日常生活活动。
2.饮食护理 少量多餐，给予低胆固醇、高维生素、易消化的食物。喂食时要缓慢，以防窒息，对流涎、呛咳者，应指导患者缓慢进食半流质，必要时插鼻饲管。
3.防止便秘 鼓励患者多做主动运动和腹部运动；定时练习腹式呼吸，以促进肠蠕动从而防止便秘。
4.加强生活护理 对动作笨拙及生活不能自理的患者要加强生活护理，防止摔伤和烫伤。晚期卧床不起的患者应做好皮肤护理和肢体的被动锻炼，以防关节僵直等并发症。
5.观察药物副作用 用多巴胺治疗时注意观察有无体位性低血压、心绞痛、心律失常，并观察胃肠道反应及精神症状。应用乙酰胆碱药物时注意观察患者的视力、胃肠道症状等。
6.心理护理 本病多发于中老年，精神障碍多表现为情绪低落、反应迟钝、行为拘谨，退缩、不愿与人交往等。尤其是忧郁应引起注意，实施心理治疗及护理，多与患者交谈，并引导患者与周围其他患者建立良好的关系。鼓励亲属多探视，热情关怀，细心观察，防止意外发生。
7.智能障碍的护理 护士引导患者适当参加医疗体育，并多说、多看、多听、多练，去除忧郁心理，提高抗病信心，提高生活质量。
9.家庭的作用 由于帕金森病患者功能丧失逐渐加重，影响着生活自理能力，患者常需要依靠配偶或已成年的子女，如果家庭成员在日常生活中很注意尊重患者，鼓励患者参与各种活动，这样有利于调动患者的主动性和生活的积极性；家庭成员和护理人员在与患者的交谈时要注意强调患者在社会和家庭的价值，以维护患者的自信心。
帕金森病是慢性进展性疾病，药物治疗及康复治疗均只能减轻症状及障碍，延缓病情发展，提高生活质量，而不能改变最终结局。是否达到康复目标，取决于对疾病的认识、损伤和残损的结果，必须持之以恒地给予药物及康复治疗。
帕金森病又称震颤麻痹，是中老年人最常见的黑质和黑质纹状体通路上神经变性疾病。帕金森病可能与年龄老化、遗传和环境因素有关。原因不明的多巴胺减少导致的震颤麻痹称为原发性震颤麻痹，即帕金森病。主要表现有静止性震颤、肌肉僵直、运动迟缓、姿势步态异常、流涎、吞咽困难、言语障碍、自主神经功能紊乱、异常感觉。少数患者可合并痴呆或抑郁等精神症状。
临床常用的康复功能评定有单项评定和综合评定，单项评定包括身体功能评定（关节活动度评定、肌力评定、肌张力评定、平衡能力评定、步行能力评定）、吞咽功能评定、认知功能评定、日常生活活动能力评定、心理功能评定等。综合评定包括统一帕金森病评定量表、Hoehn-Yahr分期、改良的Webster评分法。帕金森病的总体治疗原则强调综合性的治疗方法。帕金森病的康复治疗目标是延缓病情进展，预防和减少继发性功能障碍，教会患者代偿策略，发挥患者最大功能，维持其最大限度的独立能力，帮助患者和家属调整心理状态，延长患者寿命，提高生活质量。帕金森病的常见康复治疗方法有运动疗法、日常生活活动能力训练、言语训练、吞咽训练、认知训练、心理治疗、中医康复、辅助装置的应用和环境改造，做好康复护理等。临床中应坚持持之以恒给予药物治疗与康复治疗相结合的综合治疗原则，提高治疗效果，延缓患者病情进展，提高生活质量。
根据该患者的病史、临床表现及既往治疗情况一般不难做出帕金森病的诊断，目前主要的功能障碍为肌张力异常、震颤、姿势异常及运动障碍、言语吞咽障碍。针对上述功能障碍，应该进行关节活动度、肌张力、步行功能、言语障碍及吞咽障碍评定、日常生活活动能力评定等单项评定同时可进行帕金森病量表的综合评定，综合各种评定结果，制订合理的康复治疗方案。康复治疗的内容有松弛训练、关节活动范围训练、肌力训练、口面部肌群的训练、姿势训练、步行训练、医疗体操等运动疗法、日常生活活动训练、语言训练、吞咽训练等。
A 1 型题
1.帕金森病最早期的表现往往是（ ）。
A.震颤
B.肌肉僵直
C.运动迟缓
D.姿势异常
E.步态异常
2.帕金森病的异常步态表现为（ ）。
A.划圈步态
B.慌张步态
C.鸭步
D.跨域步态
E.蹒跚步态
3.帕金森病患者震颤的特点包括（ ）。
A.意向性震颤
B.运动性震颤
C.静止性震颤
D.细震颤
E.粗震颤
4.帕金森病松弛训练的主要目的是（ ）。
A.精神放松
B.面部放松
C.增强舒适感
D.缓解强直，为运动疗法创造条件
E.以上都不是
5.下列关于统一帕金森病评定量表，哪项异常？（ ）
A.1级为最严重
B.0级为最严重
C.4级为最轻
D.5级最严重
E.4级最严重
1.铅管样强直
2.小写症
3.冻结步态
1.帕金森病会出现哪些功能障碍和康复问题？
2.帕金森病常用的综合评定方法有哪些？
3.早期帕金森病患者日常生活活动能力训练主要训练项目有哪些？
（罗萍）
