第三节
脊髓损伤患者的康复

案例导入

患者王某，男，28岁。因高处坠落致腰部外伤后双下肢瘫痪、二便失禁1年入院。伤后行哈氏棒内固定术，术后双下肢感觉功能与运动功能未恢复。目前患者可独立完成翻身、坐起、床与轮椅间的转移动作，但如厕、入浴动作需要协助，步行不能独立完成，借助腹压排尿每次可达300mL，大便每日1次，伤后双下肢麻木和烧灼样感。上肢肌力、肌张力正常，最低感觉平面为T10；双下肢肌力0级，腹壁反射上（+）、中（+）、下（-），肛门反射（+），余反射均为阴性，肌张力无明显增高，下肢被动关节活动度正常。辅助检查：X线显示T11～L1骨折脱位，哈氏棒内固定术后。请问：

1.该患者初步诊断为什么？

2.针对该患者如何进行康复评定？任务目标

【知识目标】

1.了解 脊髓损伤的概念和病因、功能障碍的评定、康复治疗技术。

2.熟悉 脊髓损伤的分类、并发症，不同损伤平面患者的功能预后。

3.掌握 脊髓损伤的康复评定和康复治疗。

【能力目标】

1.能判断脊髓损伤的分类。

2.能对脊髓损伤患者进行康复评定。

3.能制订脊髓损伤患者的初步康复治疗方案。

4.能对脊髓损伤患者进行康复治疗和康复指导。

一、概述

（一）脊髓损伤的定义

脊髓损伤（spinal cord injury,SCI）是由于外伤、炎症、肿瘤等各种原因引起的脊髓结构、功能的改变，造成损伤平面以下的脊髓神经功能（运动、感觉、反射及自主神经功能）障碍，部分患者可出现体温异常、肌张力异常（低肌张力、高肌张力、痉挛）等。脊髓集中了承上启下的多种传导束，具有支配躯体运动、传导躯体感觉、控制自主神经和内脏功能的多种重要作用，因此，脊髓一旦损伤，就是一种严重的致残性损伤，至今尚无有效治疗方法治愈。脊髓损伤不仅给患者及其家庭带来灾难性后果，也给社会带来沉重的经济负担，是临床康复的主要治疗对象之一。

（二）脊髓损伤的病因、病理

1.病因

（1）外伤性脊髓损伤：是指脊柱、脊髓受到直接或间接的机械外力作用造成脊髓结构与功能的损害。如弹片贯穿、刀刃刺伤、重物撞击或打击等直接外力可致脊髓损伤；交通事故、高处坠落及体育运动性损伤，虽然外力多未直接作用于脊髓，但可导致各种不同类型的脊柱骨折、脱位，间接导致脊髓的损伤。

（2）非外伤性脊髓损伤：是指脊柱脊髓受病理因素作用导致的损害。其病因很多，主要分为：①发育性病因，包括脊椎滑脱、脊椎裂、脊柱侧弯等；②获得性病因，主要包括感染（如脊柱结核、脊柱化脓性感染、脊髓前角灰质炎、横贯性脊髓炎等）、肿瘤（如脊柱或脊髓的肿瘤）、血管性病变（如动脉炎、脊髓血栓性静脉炎、动静脉畸形）、脊柱退行性疾病（如脊柱肌肉萎缩、肌萎缩性侧索硬化等）、代谢性疾病及医源性疾病等。

2.病理 脊髓为极易受到损伤的柔软组织，损伤的形式主要有震荡伤、撕裂伤、挫伤和断离伤等，震荡伤可于伤后数日恢复功能。

（1）原发性脊髓损伤：是指脊髓由外力在瞬间造成的损伤，其形态学可见有出血、水肿、循环障碍等导致组织缺血坏死。脊髓损伤后30min，脊髓灰质多处片状灶性出血；伤后3h，灰质出血增多，出血呈离心性沿着纵轴扩展；伤后6h，灰质神经细胞肿胀溃变，急性损伤位于灰质中心部位，若损伤严重，可累及相邻白质，出现白质出血，轴突水肿；伤后12h，灰质呈梭形出血坏死，白质轴突退变；伤后24h损伤部分灰质、白质均坏死；伤后48h完全坏死。损伤程度不同，病理改变亦由轻到重。

（2）继发性脊髓损伤：是指脊髓损伤后，损伤组织及其周围存活组织对创伤发生一系列分子水平的反应，此反应会对损伤部位造成进一步损害。继发性病理变化以损害部位为中心，在一定时间内发展，造成最初病灶周围原来完整的组织发生自身破坏性改变，其损害范围要远远大于原发性损伤。继发性损伤的主要病理改变为：损伤部位出血、血管收缩、微血栓形成、局部缺血、局部缺氧、毛细血管通透性增强、水肿及肿胀等，以及多种包括分子生物学的变化。

（三）脊髓损伤的分类

脊髓损伤的分类诊断对患者的治疗、康复及预后判断具有重要的意义。

1.按脊髓损伤致病原因分类 按脊髓损伤致病原因分为外伤性和非外伤性脊髓损伤。

2.按脊髓损伤部位分类 脊髓损伤的部位可反映功能障碍的严重性，损伤水平越高，功能障碍越严重。

（1）四肢瘫：是指由椎管内颈段脊髓（C ₁ ～T ₁ ）损伤而导致的四肢和躯干的完全或不完全性瘫痪。

（2）截瘫：是指由椎管内胸段、腰段或骶段脊髓（T ₁ 以下，包括马尾和圆锥）损伤导致的下肢及躯干的完全或不完全性瘫痪。

3.按脊髓损伤严重程度分类 脊髓损伤严重程度的评定需要脊髓休克期结束后才能评定。

脊髓休克期是指脊髓损伤后短时间内出现损伤平面以下的脊髓神经功能完全丧失，时间可以持续数小时至数周，偶有数月之久。当脊髓损伤患者出现球海绵体反射（刺激男性龟头或女性阴蒂时引起肛门外括约肌反射性收缩）和肛门反射（直接刺激肛门引起肛门外括约肌收缩）时，提示脊髓休克期结束，可以进行脊髓损伤程度的评定。

（1）完全性损伤：是指脊髓损伤平面以下的最低骶段（S ₄ ～S ₅ ）感觉、运动功能完全丧失。骶段（S ₄ ～S ₅ ）的感觉功能包括肛门皮肤黏膜交接处感觉和肛门深部感觉。骶段（S ₄ ～S ₅ ）的运动功能是通过肛门指检时肛门外括约肌有无自主收缩来确认的。

（2）不完全性损伤：是指脊髓损伤平面以下的最低位骶段（S ₄ ～S ₅ ）感觉和运动功能部分存留。特别注意的是脊髓横贯性损伤表现为损伤平面以下的感觉功能和运动功能障碍，但不完全性脊髓损伤具有一些特殊的临床表现。

①脊髓半切损伤综合征：由于刀伤或枪伤等导致脊髓只损伤半侧，临床症状主要表现为损伤平面以下同侧运动障碍、深感觉丧失。运动功能障碍表现为肌张力增高、腱反射亢进和病理征阳性等上运动神经源性损害特征，肌肉无明显萎缩。同时对侧皮肤痛温觉消失，精细触觉正常。

②脊髓中央综合征：多见于颈髓损伤，主要表现为上肢功能障碍严重，如上肢运动功能丧失，但下肢运动功能存在；或上肢运动功能丧失比下肢严重。患者往往具有良好的步行功能。损伤平面以下的感觉功能可部分丧失，但不如运动障碍表现明显，但骶段感觉正常。

③前脊髓损伤综合征：脊髓前部的神经组织结构损伤，如皮质脊髓束（皮质脊髓前束和皮质脊髓侧束）、椎体外系的一些传导束以及脊髓灰质前角的运动神经细胞等损伤，临床症状主要表现为损伤平面以下不同程度的运动功能和感觉功能障碍，但深感觉存在。

④脊髓后部损伤综合征：脊髓后部多为传导各种感觉的神经细胞及传导束，如薄束和楔束等，其损伤临床主要表现为损伤平面以下深感觉丧失，但运动感觉和痛温觉存在。

⑤脊髓圆锥综合征：多见于第1腰椎骨折引起脊髓圆锥损伤，临床症状主要表现为会阴部皮肤感觉缺失，呈鞍状分布，括约肌功能丧失致大小便失禁和性功能障碍，但下肢感觉功能和运动功能仍保留。

⑥马尾综合征：马尾神经损伤多为不完全性的，主要表现为损伤平面以下弛缓性瘫痪，有感觉功能障碍、运动功能障碍及括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，锥体束征正常。

⑦脊髓震荡：是指暂时性、可逆性的脊髓或马尾神经生理功能丧失，可见于单纯压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者，主要表现为反射亢进但肌肉痉挛。

（四）脊髓损伤的常见并发症

1.压疮 压疮是脊髓损伤的主要并发症之一，据统计约60%的完全性脊髓损伤和约40%的不完全性脊髓损伤患者常合并发生压疮。压疮给患者和家属带来额外的经济负担，给患者带来极大的痛苦。

2.泌尿系统并发症泌 尿系统并发症是脊髓损伤的主要并发症之一。脊髓损伤患者通常存在排尿功能障碍、尿道解剖结构及泌尿系统病理生理的改变，进而引起尿动力学的变化，如处理不当容易出现反复泌尿系统感染、泌尿系统结石，甚至引起肾积水及肾功能损害。同时排尿障碍和泌尿系统感染等引起的肾功能衰竭是脊髓损伤晚期患者的主要死亡原因。

3.呼吸系统并发症 呼吸系统并发症是急性期死亡的主要原因。T9平面以下的脊髓损伤患者，呼吸功能正常。颈髓尤其是高位脊髓损伤者，由于膈肌和肋间肌等呼吸肌不能正常工作，要依赖呼吸机维持生命，极易发生肺炎。此外，外伤性胸髓损伤常合并胸膜炎、血气胸、肺挫裂伤等损伤，这也是引起肺部感染及肺不张的重要因素。

4.深静脉血栓及肺栓塞 深静脉血栓及肺栓塞是急性脊髓损伤后的一种主要并发症，与其相关的肺栓塞直接危及生命。

5.疼痛 疼痛在脊髓损伤患者中非常常见，脊髓损伤平面以下多数均有不同程度的疼痛，可能是由于感觉、痉挛、压疮、膀胱和肠道问题、情绪等因素诱发，约有40%的脊髓损伤患者的疼痛影响日常生活。疼痛的类型有运动系统疼痛、神经痛、脊髓痛、内脏痛、自主反射障碍性头痛等。

6.痉挛 脊髓损伤患者一般在损伤后3～6周开始出现痉挛，6～12个月达到高峰。痉挛可引起疼痛，阻碍肌肉的随意运动，使身体处于不舒适或不需要的体位。

7.骨质疏松 骨质疏松是脊髓损伤患者废用综合征的表现之一。截瘫1个月后即检测腰椎及下肢骨密度降低，卧床时间越长，骨质疏松越严重。

8.自主神经反射亢进（autonomic dysreflexia,AD）自主神经反射亢进是脊髓损伤最严重的并发症。由机体交感神经系统过度激活乃至失控所引起。自主神经休克后，内脏器官反射活动苏醒，此时血管紧张度升高，很少出现低血压。但T6损伤平面以上的患者有时出现自主反射亢进的现象，表现为血压升高（比平常血压升高40mmHg以上）、搏动性头痛、眼花、视物不清、心动过缓、损伤平面以上出汗、面部潮红和鼻塞等。最常见的是下尿路受激，如尿潴留、感染、尿道扩张、结石或睾丸扭转等，其次是大便潴留。

9.异位骨化（heterotopic ossification）异位骨化是指在通常无骨的部位形成骨组织，多见于软组织中。脊髓损伤后发生率为16%～58%，常见于髋关节，其次是膝、肩、肘关节及脊柱。一般发生在脊髓损伤后1～4个月，在损伤3周左右或晚期至伤后数年也可发生。通常发生在损伤水平以下，局部多有炎症反应，伴全身不明原因的低热。

（五）诊断要点

（1）有明确的脊柱过度屈、伸的外伤史，或有高处坠落、脊柱直接外伤史。

（2）颈、胸、腰部活动受限，局限棘突压痛、畸形。

（3）有不同程度的颈、胸、腰神经根或脊髓损伤的表现。

（4）X线片显示有椎体骨折或脱位。

（5）脊髓CT和MRI检查可发现脊髓受损情况。

二、康复评定

脊髓损伤引起的障碍多种多样，主要障碍有运动障碍、感觉障碍、排便功能障碍、性功能障碍、体温控制障碍等。它与损伤水平和程度密切相关。对于脊髓损伤患者的评定是一个持续的过程，从入院后持续到出院以后。

（一）生理功能评定

1.神经损伤平面的评定 神经损伤平面是指在脊髓损伤水平后，保留身体双侧正常运动和感觉功能的最低的脊髓节段水平，而非实际损伤所在的脊髓节段。脊髓损伤平面的综合判断主要以运动损伤平面为依据，但第2胸髓至第1腰髓（T ₂ ～L ₁ ）损伤，运动损伤平面难以确定，故主要依赖感觉平面确定神经损伤平面。

（1）运动损伤平面评定：运动损伤平面是指最低的正常运动平面，在身体的两侧可以不同。根据神经支配的特点，选择10块关键性肌肉，按照徒手肌力检查法进行肌力测试和分级，该损伤平面关键性肌肉的肌力必须大于等于3级，该平面以上的关键性肌肉的肌力必须正常（表2-3-1）。同时检查身体两侧各10对关键肌，采用MMT肌力评分法，肌力分0～5级，将两侧各关键肌的分值相加，肌力评定分的总和即为运动功能评分，评分越高表示肌肉运动越好，正常人两侧运动平面总分值为100分，据此可评估运动功能。

（2）感觉损伤平面评定：感觉损伤平面是脊髓损伤后保持正常感觉功能的最低脊髓节段，依据皮肤28个感觉位点的检查来确定（表2-3-2）。选择第2颈髓至第5骶髓（C ₂ ～S ₅ ）共28个关键性感觉点，每个关键点要检查痛觉（针刺觉）和轻触觉两种感觉，并按三个等级分别评定打分：0分为感觉缺失；1分为感觉异常（减退或过敏）；2分为感觉正常。分值越高表示感觉功能越接近正常，正常人每一个皮节一侧正常共4分，感觉总评分为224分。

2.损伤严重程度评定 损伤是否完全的评定是以最低骶节有无残留功能为准。残留感觉功能，刺激肛门皮肤与黏膜交界处有反应或刺激肛门深部有反应。残留运动功能，肛门指检时肛门外括约肌随意收缩，否则为完全性损伤。根据美国脊髓损伤学会（ASIA）的损伤分级进行评定（表2-3-3）。

3.脊髓损伤平面与功能预后关系评定 患者的损伤水平与预后有一定关系，不完全性脊髓损伤时，变异较大，常不易定出统一的预测标准。但完全性脊髓损伤时，患者功能障碍恒定，可根据脊髓损伤水平推断康复治疗效果和进行功能恢复的预测（表2-3-4）。损伤脊髓功能恢复的程度取决于其损伤平面。

由表2-3-4可知，依据生活能力方面可推测，C ₄ 以上脊髓损伤患者生活完全不能自理，C ₅ 和C ₆ 部分自理，C ₇ 基本上能自理，可见C ₇ 是个关键水平；从轮椅能否独立角度分析，C ₈ 是个关键水平，C ₈ 以下均能独立完成；从步行能力分析，T ₃ ～T ₁₂ 能治疗性步行，L ₁ ～L ₂ 能家庭功能性步行，L ₃ ～L ₅ 可实现社区功能性步行。

（二）日常生活活动能力评定

脊髓损伤活动水平的评定一般通过患者的ADL来评定，对于截瘫患者采用改良的Barthel指数（modified Barthel index,MBI）进行评定，对于四肢瘫患者采用四肢瘫功能指数法（QIF）进行评定（表2-3-5）。

（三）心理功能评定

心理功能评定是评定患者的心理状态、人际关系与环境适应能力，了解有无抑郁症、焦虑、恐惧等心理障碍，评估患者的社会支持系统是否健全。

（四）社会参与能力评定

社会参与能力评定主要对生活质量和职业进行评定。

三、功能障碍

1.运动障碍 C ₄ 以上损伤者出现躯干和四肢瘫痪，即四肢瘫痪；T ₁ 以上损伤者引起下肢瘫痪；T ₆ 以下损伤者，引起瘫痪。

2.感觉功能障碍 如脊髓半侧损伤综合征为感觉分离，脊髓横贯性损伤为感觉缺失或减退等。

3.自主神经功能紊乱 常发生于T ₆ 或T ₆ 以上脊髓损伤患者。其特点是严重的高血压、波动性头痛、多汗、颜面潮红、恶心、呕吐、颤抖、视物模糊、心动过缓、皮肤充血等，一般发生在损伤2个月以后，主要由于脊髓损伤后，自主神经系统中交感与副交感功能失衡所引起，脊髓损伤水平以下的刺激一旦引起交感肾上腺素能递质突然释放就会发生。

4.循环功能障碍 T ₆ 以上的脊髓损伤患者，失去了对交感神经元的调控，导致循环功能障碍，出现心动过缓、体位性低血压、水肿、深静脉血栓形成或栓塞。

5.呼吸功能障碍 T ₉ 平面以下的脊髓损伤患者呼吸功能正常。颈髓特别是高位脊髓损伤患者，因支配呼吸肌的神经出现障碍，而导致呼吸肌瘫痪，出现呼吸功能障碍。C ₁ ～C ₃ 脊髓损伤患者由于肋间肌和膈肌均发生瘫痪，可出现呼吸暂停；下颈或上胸脊髓完全性损伤的患者膈肌功能虽得以保留，但肋间肌和上腹部肌肉常伴有麻痹而影响正常胸壁运动，同时气道内分泌物增多，咳嗽无力，也可造成患者气道功能障碍。

6.二便功能障碍 脊髓休克期膀胱括约肌功能消失，出现尿潴留；脊髓休克期过后，损伤发生在颈、胸、腰髓，膀胱肌肉痉挛出现尿失禁；发生在骶髓及马尾神经损伤的患者，膀胱括约肌瘫痪出现尿潴留；排便障碍主要表现为便秘及大便失禁，或者两者交替出现。

7.性功能障碍及生殖功能障碍 男性颈髓和胸髓损伤患者多数均可勃起，具有勃起能力的患者大部分伤后6个月至1年内恢复性功能。女性脊髓损伤患者，不论节段平面和受损程度如何，除生殖器官的感觉丧失外，其卵巢功能出现长期紊乱的情况较少，大部分患者伤后6个月即恢复月经，可正常怀孕和分娩。

8.心理障碍 心理障碍一般分四期。①心理反应休克期：脊髓损伤患者面对突发横祸的冲击，初期感到茫然不知所措，对疾病或外伤所致的残疾缺少认知。②否认期：患者进入不相信残疾的来临及其严重后果的时期。③焦虑抑郁期：随着残疾状态的持续存在，患者逐渐认识到残疾将不可避免，性情变得粗暴，情绪处于焦虑和抑郁中。④承认适应期：患者会逐步承认现实，接受残疾状态，能比较正确地对待身边的人和事。

9.吞咽障碍 脊髓损伤早期，可伴有吞咽障碍。

四、康复治疗

（一）康复治疗目标

脊髓康复治疗的目标是提高患者生存能力，最终回归家庭和社会。但脊髓损伤的损伤水平和程度不同，患者的具体康复目标也不同。对于完全性脊髓损伤患者来说，脊髓损伤一旦确定，其康复的目标基本确定（表2-3-6）；对于不完全性脊髓损伤患者来说，应具体确定脊髓损伤水平以下的残存肌力评分，参考患者的年龄、体质、有无其他并发症等情况修正上述康复目标。

（二）康复分期

脊髓损伤康复可分为早期康复和中后期康复。

1.早期康复 急性期一般是指在脊髓损伤后的8周内，临床上将早期康复分为急性不稳定期和急性稳定期。

（1）急性不稳定期（卧床期）：此期为脊髓损伤后的2～4周内。此期因外伤对脊柱的破坏或虽经手术固定制动但时间较短，脊柱还不完全稳定或刚刚稳定；同时大多数患者合并有胸腹部、颅脑及四肢的复合伤，以及脊髓损伤特别是高位脊髓损伤造成多器官系统障碍，均可造成生命体征不稳定。此期康复训练，应以床边训练为主，同时要注意脊柱骨折部位的制动和保护。急性不稳定期的具体训练内容有床上关节活动度训练、肌肉力量加强训练、呼吸功能训练、膀胱功能训练和床上翻身训练。为避免体位性低血压的发生，可先将患者床头逐步抬高直至患者适应。床头抬高角度应从15°～30°起，根据患者适应情况，逐渐增加体位的倾斜度，逐步过渡到60°，直至最后的90°。若患者体位性低血压严重，可加用下肢弹力绷带、腹带，以减轻下肢及腹腔血液淤积。

（2）急性稳定期（轮椅活动期）：此期为卧床期结束后，约为脊髓损伤的第4～8周。患者经过支架的应用，对脊柱的稳定进行了重建，危及生命的复合伤得到有效的治疗和控制，脊髓休克期多已经结束，脊髓损伤进入相对稳定的阶段。此期患者的所有功能都应该进行积极的康复治疗。急性稳定期的具体训练内容有关节活动度训练、坐位平衡训练、轮椅转移训练、乘坐轮椅训练、上下马路训练、轮椅地面转移训练、使用支具和双拐步行上下台阶训练、减重步行训练和水中步行训练等。

2.中后期康复 一般应在脊髓损伤后2～3个月以后，经过早期康复训练，患者在轮椅上已基本能独立，并已学会一些生活自理方法之后，除巩固和加强这些训练之外，对有可能恢复步行的患者可开始进行以站立和步行为特点的训练，对于不能步行的患者，则训练其熟练地在轮椅上生活的技巧，并加强其残存肌力和全身耐力的训练。中后期康复的具体训练方法有轮椅操作训练、肌力和耐力增强训练、支具及辅助器具应用训练、步行训练、治疗性站立训练、功能性步行训练等，根据患者的实际情况，安排合适的训练方法。

（三）治疗方法

1.运动治疗 脊髓损伤患者一旦生命体征稳定，应及早进行康复治疗，最大限度调动残存功能，减轻残疾程度，提高患者的生活能力。

1）早期康复治疗：目的主要是采用积极的手段预防和处理并发症，维持关节活动度和肌肉软组织的正常长度并防止失用综合征。如预防肌肉萎缩、骨质疏松、关节痉挛等，对残存肌力和受损平面以上肢体进行肌力和耐力的训练，为今后的康复治疗创造条件。

（1）保持床上正确体位：正确的体位有助于骨折部位的稳定，促进肢体功能的恢复，预防压疮和关节痉挛。原则上应将肢体安放在与挛缩方向相反的位置上。

①仰卧位：双上肢置于身体两侧，用软枕垫起，使其稍高于肩部；双肩下垫枕头，以确保两肩不后缩；肘关节伸展；腕关节位于功能位，背屈约45°；手指屈曲，利于后期抓握功能的恢复；拇指对掌。髋关节呈伸展位，两腿之间放一枕头以保证髋关节轻度外展；膝关节伸直；踝关节背屈，足趾伸展。

②侧卧位：双肩呈屈曲位，下面的上肢直接置于床上，上面的上肢与胸壁之间垫一软枕；肘关节屈曲；腕关节伸展；手指自然屈曲。下面的髋膝关节伸展放置在床上，上面的髋膝关节屈曲放置于软枕上，踝关节自然背屈，足趾伸展。

（2）关节被动活动：被动活动可以改善血液循环，保持关节最大的活动范围，从而防止关节挛缩和畸形的发生，但需待患者入院后生命体征稳定后进行。每个肢体由近端到远端活动各个关节，每个关节活动应在10min以上，每天至少2次，直至恢复主动运动。尤其注意肩胛骨、肘、指、髋、膝、踝关节活动度的保持，防止肩内收挛缩、肘屈曲挛缩及足下垂。操作时动作要轻柔、缓慢，活动范围应达到最大生理范围，但不可超过，以免拉伤肌肉和韧带。对于髋关节屈曲时同时要外展，但外展要控制在45°以内，以避免损伤内收肌群；对于膝关节的内侧也应加以保护，防止损伤内侧副韧带。在下胸段或腰椎骨折时，进行屈髋屈膝运动时要注意在无痛范围内，不可造成腰椎活动。腰椎平面以上损伤的患者，髋关节屈曲及腘绳肌牵拉运动尤其重要，只有伸膝位屈髋达到或超过90°才可能独立坐位，这是各种转移运动和床上活动的基础。

（3）早期坐起及起立床站立训练：长期的卧床会引起压疮、骨质疏松、关节挛缩、体位性低血压等并发症，影响患者的康复效果，给患者增加额外的经济负担。训练的时机要根据患者的具体情况而定，在患者病情允许的情况下越早越好。

①早期坐起训练：当脊柱稳定性良好时应早期开始坐起训练，每日2次，每次30min至2h，根据患者耐受程度逐渐增加坐起时间。其具体训练方法如下：床头从30°开始摇起，观察患者有无不良反应（如头晕、心慌、无力、恶心等），如无不良反应，则每1～2日升高10°～15°，直到90°，以无头晕等低血压症状为度；如有不良反应，则将床头调低，恢复原体位，以后减少升高的角度及速度，使患者逐渐适应后再抬高床头。

②起立床站立训练：起立床站立训练适用于C ₅ ～T ₁₂ 损伤患者。当患者坐起训练无体位性低血压等不良反应时，即可进行起立床站立训练。训练时应保持脊柱的稳定性，佩戴腰围腹带，下肢可用弹力绷带以增加回心血量。其具体训练方法如下：起立床从最初20°开始，每日2次，每次15min，可逐渐增加倾斜的角度，以无头晕、恶心等不适感为度。

（4）呼吸与排痰训练：高位脊髓损伤患者，由于损伤平面以下呼吸肌瘫痪，胸廓的活动度明显降低，肺活量降低，痰不能咳出，尤其是急性期，因呼吸道分泌物增多且排痰能力下降，易发生坠积性肺炎与肺不张等并发症。为增加肺活量，清除呼吸道分泌物以保证呼吸道顺畅，应每日进行2次以上的呼吸及排痰训练。如训练效果不理想，必要时行气管切开，连接人工呼吸机，严密观察呼吸功能。

①呼吸训练方法：为保证通气良好，所有患者都要进行深呼吸训练。以呼吸操的形式辅导患者进行深呼吸训练，将腹式呼吸、缩唇呼吸及肢体运动相结合。T ₁ 以上损伤时，为鼓励患者充分利用膈肌吸气，治疗师可用手掌轻压在胸骨下方，以协助患者专心用膈肌吸气。腹肌部分或完全麻痹的患者，治疗师可用单手或双手置于上腹部施压，在呼气接近结束时突然松手以代替腹肌的功能。在施加压力时，应将两手尽量分开，每次呼吸后，应变换手的位置，尽可能多地覆盖胸壁。一般训练时间为15～20min，其中以腹式呼吸为重点辅导内容。单纯腹式呼吸每日训练3次，每次5～10min。在训练的同时辅导咳嗽方法，其具体训练方法如下：先做深呼吸3～5次，然后深吸气，憋气1～3s，张口，腹肌用力，一口气呼3次，肩膀保持不动。年老的患者长期卧床，医护人员或陪护可压住胸廓或腹壁辅助咳嗽。为提高患者的肺活量，延长呼吸时间，提高呼吸肌肌力，可以采取吹气球、吹蜡烛等呼吸训练。应遵循循序渐进原则，一般每日3次，每次15min或吹3～5个气球。

②排痰训练方法：当患者因腹肌麻痹而不能完成咳嗽动作，可采用体位排痰法。

（5）肌力训练：以防止卧床期间肌力下降，在保持脊柱稳定的前提下，尽量调动所有主动运动的肌肉运动。超负荷训练会诱发骨折部位的不稳定而产生疼痛，训练时不应以疼痛为度，做等长运动及左右对称运动。

2）中后期康复治疗：当患者生命体征稳定、脊柱稳定性良好、神经损害或压迫症状稳定，并且离床坐轮椅时间≥2h，即可开始进行中后期康复治疗。此期的康复目标如下：使患者获得姿势控制和平衡能力、转移和移动能力，提高日常生活能力和工作能力，提高肌力并保持肌肉软组织的功能。中后期康复治疗主要围绕功能改善、代偿和替代三个方面。其训练内容包括以下几个方面。

（1）肌力增强训练：其训练目的如下。提高和改善损伤平面以下瘫痪肌肌力，增强残存肌力；强化肩和肩胛带和上肢肌肉的力量；提高获得翻身、坐起等日常生活动作能力。肌力增强训练包括受损肌力和未受损肌力的维持。脊髓损伤患者为了使用轮椅、助行器，要重视训练肩和肩胛带的肌肉，尤其是肱三头肌、肱二头肌、腰背肌、腹肌等的训练。对于下肢有残存肌力的患者，应鼓励其早期进行主动运动。当肌力1级时采用功能性电刺激和被动运动；当肌力2级时采用助力运动；肌力3级以上采用渐进抗阻训练。颈髓损伤者用徒手抗阻运动、悬吊和弹簧等简单器械进行训练；胸髓损伤者用哑铃逐渐强化肌力。早期在床上可采用拉力器、沙袋、哑铃、铅球、滑轮、吊环等进行训练；腰背肌训练，如俯卧位腰背训练及俯卧位上肢及头背后仰训练；离床时可采用电动自行车、支具、双拐、平行杠进行训练。

（2）肌肉牵拉训练：腰以上的脊髓损伤者大部分存在肌张力增高和肌肉痉挛，因此肌肉牵拉训练是治疗中必须始终进行的项目。如牵伸腘绳肌是为了使患者直腿抬高大于90°，以实现患者直腿长坐，可以进行转移性活动和穿裤子、袜子、鞋子等；牵伸胸前肌是为了使肩关节充分后伸，有利于进行床上活动、转移和轮椅上作业；牵伸内收肌是为了避免因内收肌痉挛而造成会阴部清洁困难和行走困难；牵伸跟腱是为了防止跟腱挛缩，以利于步行训练。

（3）翻身训练：翻身训练可以促进血液循环，预防压疮等并发症的发生。一般翻身次数为2h 1次，尽量鼓励患者尽可能地发挥自己残存肌力，不能独立翻身者需给予必要的协助和指导。翻身时必须托稳患者后再移动，注意沿身体的轴线翻转，防止出现脊柱扭转。翻身后要仔细观察全身皮肤（尤其好发压疮部位）的颜色，保持皮肤干净，骨突出部位垫软垫，床单平整、柔软、干燥。对于使用导尿管和各种引流管患者，应先固定好引流管，并注意保持管道通畅。

①颈段脊髓损伤患者的翻身训练：C ₆ 损伤者缺乏伸肘和屈腕能力，手功能丧失，故只能利用上肢摆动的惯性翻身将头颈、肩胛带的旋转力通过躯体和骨盆传到下肢完成翻身动作。如向左侧翻时，先将头肩向右前屈，双上肢向右摆动，左下肢置于右下肢下方，然后双上肢迅速从右侧摆至左侧，呈左侧卧位；向右侧翻身则方向相反。C ₇ 损伤者可利用腕关节残存肌力进行翻身。

②胸腰脊髓损伤患者的翻身训练：可直接利用肘部和手的支撑向一侧翻身。

（4）坐位训练：坐位是转移、乘坐轮椅、穿鞋、穿裤和步行训练的前提，因此坐位训练至关重要。坐位分长坐位（膝关节完全伸直）和短坐位（膝关节屈曲90°）两种姿势。坐位平衡训练时，患者前面可放一面镜子，使患者能通过视觉反馈不断调整自己的姿势。训练时让患者坐在镜子前，通过镜子视觉反馈进行正确姿势矫正。训练之初，每次5～10min，以后可逐渐延长到30min。一般颈段脊髓损伤训练时间不少于8周，上胸段脊髓损伤训练时间大于6周，下胸段脊髓损伤训练要进行1～2周。

①坐位平衡训练：脊髓完全性损伤者，受损平面以下的姿势觉和运动觉消失，导致平衡感觉障碍。坐位平衡训练是转移和站立的基础，可分为静态坐位平衡训练、自动坐位平衡训练和他动动态坐位平衡训练。

②坐位支撑训练：患者长坐位，身体前倾以保持坐位平衡，使重心在髋关节前方，双上肢靠近身体两侧，手支撑在髋关节稍前方，双肘关节伸直，用力下撑，双肩下降，将臀部抬起。肱三头肌麻痹者，双上肢可呈外旋位以增加肘关节的稳定性。

③坐位移动训练：在坐位支撑训练基础上，将头和躯干前倾，使臀部向前移动；向右移动时，左手紧贴臀部，右手离臀部约30cm，与左手位于同一水平，肘伸直，前臂中立位或旋后，躯干前倾，双手用力下撑抬臀，与头、躯干一起右移。向左移动与向右移动方法相同，动作相反。

（5）转移训练：患者脊髓损伤平面、残存肌力、关节活动度等不同，则转移训练的方法也不同。如：C ₅ 损伤者可以利用屈肘功能，用上肢抱住治疗师的颈部，在其协助下完成床与轮椅间的转移；C ₆ 损伤者伸肘功能差，需要借助辅助器具进行转移；C ₇ 及以下脊髓损伤患者可自由选择转移方式。四肢瘫痪患者只能完成相同高度之间的转移，而多数截瘫患者经过训练后能转移到任一高度的平面。做转移动作时，头、肩和躯干应保持前倾姿势从而维持躯体平衡。

（6）轮椅训练：轮椅是脊髓损伤患者代替下肢的重要行走工具。轮椅训练是提高患者生活质量的重要保障。脊髓损伤后2～3个月损伤部位较低脊柱稳定性良好、坐位训练已完成、可独立坐15min以上者，即可进行轮椅训练。脊髓损伤平面不同则是使用的轮椅不同，如：C ₄ 损伤者训练时需使用气控或颏控操纵电动轮椅；C ₅ 损伤者可用手控操纵电动轮椅。在训练前要考虑轮椅高度、座宽、座长、靠背、脚踏板的高度、坐垫等因素，选择合适的轮椅。具体的训练内容包括以下三个方面。

①减压动作训练：久坐轮椅易引起压疮，故每坐30min要进行一次臀部减压训练。具体训练方法如下：用上肢撑起躯干，或侧倾躯干（C ₅ 、C ₆ 损伤），使臀部离开椅面每次坚持15s。

②肌力训练：上肢肌力及耐力、躯体的肌力与控制力在轮椅操作中具有至关重要的作用，可用哑铃、沙袋等进行强化上肢肌力和耐力的训练。

③轮椅使用技巧性训练：学会操作手闸，从地上拾物，轮椅前后驱动、左右转弯；前轮翘起及旋转训练；上、下斜坡训练和跨越障碍物训练；上、下楼梯训练；过狭窄门廊训练；安全跌倒及重新坐起训练；轮椅平衡性训练等。

（7）站立及行走训练：经过坐起训练后，患者无体位性低血压等不良反应即可进行站立训练。在患者病情允许的情况下，尽早进行站立及行走训练对脊髓损伤患者的康复和并发症的预防有着重要的作用。根据脊髓损伤水平的不同，选择不同的训练方式，如：C ₂ ～C ₄ 损伤者，可进行起立床站立训练；C ₅ ～C ₈ 损伤者，可在平行杠内进行站立训练；T ₁ ～T ₅ 损伤者，应用骨盆带动长下肢支具及腋杖进行支具站立训练；T ₆ ～T ₁₀ 损伤者，应用骨盆带动长下肢支具及腋杖进行治疗性步行训练；T ₁₁ ～T ₁₂ 损伤者，应用长下肢支具及腋杖进行治疗性步行训练；L ₁ 损伤者，应用长下肢支具及腋杖进行家庭功能步行训练；L ₂ 损伤者，应用长下肢支具及腋杖进行家庭或社区功能步行训练；L ₃ ～L ₄ 损伤者，应用短下肢支具及肘杖进行社区功能步行训练；L ₅ ～S ₁ 损伤者，应用足托或手杖进行社区步行训练；S ₂ 损伤者，使用辅助用品可进行社区步行训练。上肢有足够支撑力，躯干有一定的控制能力是完全性脊髓损伤患者站立行走的基本条件；对于不完全性损伤者，则需根据残存肌力情况进行步态预后的确定。

（8）安全跌倒和重新站立训练：应在垫子上进行训练。患者面向垫子站立，双下肢站立不动，双腋杖保持平衡，一手放开腋杖并支撑地面，再用支撑地面的手保持平衡，另一手放开腋杖，支撑到地面上，两手交替向前移动，直到身体俯卧于地面。重新站立则方法相同、方向相反。

2.作业治疗 主要是日常生活活动训练、辅助器具和手部支具的制作和配备、职业性劳动训练、工艺劳动动作训练等治疗。作业治疗的目的是使患者出院后能适应个人生活、家庭生活、社会生活和职业劳动等。

1）日常生活动作训练：

（1）进食训练方法：有进食动作问题的四肢瘫患者，不同损伤水平的进食自助具不同，进食动作训练即进食自助具的使用训练（表2-3-7）也不同。

（2）独立如厕训练：坐便器的高度与轮椅相当，高约50cm，两侧安装扶手。对于宽大的卫生间，患者驱动轮椅至坐便器旁，抓住一侧扶手转移到坐便器上，然后抓住另一侧扶手，将臀部拉起脱下一侧的裤子，另一侧相同。对于空间狭小的卫生间可以采取直入式，患者从前方靠近坐便器，利用扶手转移到坐便器上。

（3）更衣动作训练：更衣训练是日常生活活动中极其重要的动作。脊髓损伤患者常因运动功能障碍而造成更衣困难，所以当患者可以保持坐位平衡、有一定的运动协调性和准确性时，就可以指导其利用残存的功能进行更衣训练，以尽快获得独立生活的能力，这样不仅减少护理负担，还可提升患者的自信心。更衣训练包括穿脱上衣、穿脱裤子和穿脱袜子等。

（4）入浴训练：入浴用椅的高度与浴池高度要相同，浴池侧壁安装扶手。盆浴时，患者坐在紧靠浴盆椅子上，脱去衣物，托住双侧下肢放入盆内，双手握住盆沿，撑起身体前倾，抬臀移至盆内。出浴盆顺序与入浴步骤相反。淋浴时，患者可坐在淋浴凳或椅子上。

2）辅助器具和手部支具的制作和配备：除脊髓损伤部位极高者外，所有患者都应学习穿衣动作，而且四肢瘫患者还应学习进食、饮水、洗漱等日常活动。部分患者需配备一些辅助器具和手部具。如C ₄ 损伤者需借助带口柄的口棒学习翻书、打字、画画等，或采用环境控制系统（environmental control unit,ECU）。C ₅ 损伤者可用背屈支具固定其腕关节，在支具上固定一些简单的辅助器具，进行进食、打字、翻书等练习。C ₆ 损伤者可用固定带把持餐叉或勺，使用带挡边的盘子，帮助患者完成进食动作。

3.物理因子疗法 可运用功能性电刺激预防肌萎缩，控制肌痉挛，促使肢体产生功能性活动，并减少发生下肢深静脉血栓危险；外周电刺激可以抑制脊髓损伤后慢性中枢性疼痛；应用超短波、紫外线、药物离子导入、肌电生物反馈等治疗可减轻损伤部位的炎症反应，改善神经功能和二便控制能力；应用脉管仪调节肢体血液循环；此外可以应用高压氧综合治疗脊髓损伤。

4.文体疗法 被当做脊髓损伤功能训练中运动疗法的一项重要补充，可以选择脊髓损伤患者力所能及的一些文娱体育活动，如轮椅篮球、排球、台球、乒乓球、射箭、游泳等。文体疗法可辅助提高患者的反应速度、力量、耐力、运动的灵敏和协调性，从心理上增强患者的自信心和自尊心。参加文体活动可以分散患者对自身残疾的注意。

5.心理治疗 脊髓损伤后，患者往往经过心理反应休克期、否认期、焦虑抑郁期和承认适应期等一系列变化，故在整个康复治疗计划实施中，要密切关注患者的心理变化，重视精神因素。针对患者心理状况，需要采用有针对性、长期的心理干预策略，同时要调动患者家属以及有关人员共同参与，帮助患者以积极的心态来应对。

6.职业康复 职业康复主要包括以下三种。①职业康复咨询：建立职业咨询档案，以面谈的方式了解患者一般情况及致残前受过何种专业培训，致残后的打算等，判断患者有无就业愿望和要求以及是否强烈，对自身的能力是否有正确的认识。然后写出咨询报告，提出职业发展建议，与患者一起制订职业康复计划并给予指导和帮助。②职业能力评定：对身体功能评价、智力发展情况进行初步的检查和了解，对手眼协调能力、运动神经协调能力等进行评定。③职业康复训练：可进行电脑操作培训、毛线编织机应用培训、日常家用电器维修培训等。

7.中医传统康复治疗 在脊髓损伤早期，可以给予针灸、推拿、中药疗法等中医传统手段治疗，减轻患者的运动障碍、感觉障碍和二便障碍，为尽早过渡到恢复期做准备。脊髓恢复期通过针灸、按摩、中药疗法等传统疗法，可以改善功能障碍，提高疗效，并争取使之重返社会。

（1）针灸治疗：取穴以督脉、华佗夹脊穴和膀胱经背腧穴为主，尤其以损伤脊柱周围的穴位为主，酌情配以诸阳经穴位。常用督脉电针（脊髓电针）、毫针疗法、夹脊电场疗法、针刺配合穴位注射等。

（2）推拿治疗：推拿具有改善血液循环、防止肌肉萎缩、维持和改善关节活动度、缓解痉挛等作用。应用手法时，要结合按、摩、拍等多种手法，共达疏通经络、通利关节、恢复功能之目的。在行推拿时，一定要注意不能引起肌肉痉挛性收缩。

（3）中药治疗：依据辨证论治的原则参考用药。早期以活血化瘀、接骨续骨为主，可用活血止痛汤、和营止痛汤；后期以填精补髓、活血通络为要，如舒络活血汤、补阳还五汤等。中药疗法可配合针灸，针药并举，提高疗效。

五、功能结局

由于不完全性损伤的功能结局受到诸如不完全损伤的程度、恢复功能的时限、痉挛程度等因素的影响，其结局也因人而异。

六、健康教育

（一）关注患者心理状态

脊髓损伤后，患者对突如其来的身体残疾认识不足，会产生强烈的心理波动。因此家属除了生活上给予必要的照顾外，应多倾听、多交谈，使患者感到温暖和被关爱，增强患者的安全感，减轻恐惧及绝望心理，以积极的心态配合治疗。

（二）压疮的预防

要指导患者及家属早期正确认识压疮，积极预防，尤其是骶尾部、髋部大转子、坐骨结节、踝与足跟等骨性标志明显处。要求家属定期给患者翻身，并用软而厚的垫子保护骨突部位不受长时间的压迫，或用防压疮垫。定期按摩，促进血液循环，并保持床褥的清洁、干燥、平整。同时加强患者的营养。

（三）预防感染

高颈段脊髓损伤者或老年长期卧床者已发生呼吸道感染时，要鼓励患者咳嗽，进行体位性排痰等。告知家属及患者，进行间歇性导尿可以有效预防尿路感染，并教患者家属学会导尿，以便后期自行操作。

（四）预防深静脉血栓和水肿

脊髓损伤患者由于长期卧床，易导致手足的小关节水肿，下肢深静脉血栓发生率增高。医务人员应指导家属抬高体位或抬高下肢，勤翻身，按摩腓肠肌，轻揉膝关节、踝关节，促进血液循环，减轻水肿，降低深静脉的血栓发生率。

（五）环境改造

对患者的家庭环境进行必要的评估，指导患者家庭环境的改造，增加安全设施，降低潜在风险，预防摔倒等，为患者出入做好无障碍措施。

此外，还需要对患者的跌倒知识、骨质疏松和骨折的预防、麻痹性肠梗阻的预防及饮食起居进行健康宣教。

小结

脊髓损伤（spinal cord injury,SCI）是由外伤、炎症、肿瘤等各种原因引起的脊髓结构、功能的改变，造成损伤平面以下的脊髓神经功能（运动、感觉、反射及自主神经功能）障碍，部分患者可出现体温异常、肌张力异常（低肌张力、高肌张力、痉挛）等。脊髓损伤患者经过有效持久的康复治疗能最大限度地提高运动功能和日常生活能力，改善患者的生活质量，促进患者回归家庭和社会。同时在治疗过程中应密切避免压疮、深静脉血栓及肺栓塞、痉挛等并发症的发生。脊髓损伤患者的后期恢复情况受不完全损伤的程度、恢复功能的时限、痉挛程度等因素的影响而异。

案例解析

1.患者的康复诊断为：（1）T ₁₁ ～L ₁ 骨折脱位，哈氏棒内固定术后；（2）T ₁₀ 完全性脊髓损伤。

2.应从以下几个方面进行康复评定：损伤水平评定；损伤程度评定；运动功能评定；感觉功能评定；神经源性膀胱评定；心理功能评定；ADL评定等。

3.康复计划：

（1）完善相关检查，进一步明确诊断；

（2）确定康复目标，安排康复治疗；

（3）复查内固定稳定情况，预防和治疗并发症。

能力检测

选择题

A ₁ 型题

1.某脊髓损伤患者损伤部位在第6胸椎，其损伤水平定位在（ ）。

A.T ₅

B.T ₆

C.T ₇

D.T ₈

2.原发性脊髓损伤，病理变化灰质出血增多是发生在哪个时间段？（ ）。

A.脊髓损伤后30min

B.脊髓损伤后3h

C.脊髓损伤后6h

D.脊髓损伤后9h

3.由椎管内胸段、腰段或骶段脊髓（T1以下，包括马尾和圆锥）损伤导致的下肢及躯干的完全或不完全性瘫痪，属于（ ）。

A.四肢瘫

B.截瘫

C.偏瘫

D.软瘫

4.确定C ₄ 平面损伤的关键点是（ ）。

A.大腿前中部

B.T ₁₂ ～L ₁ 之间上1/3

C.股骨内上髁

D.内踝

5.脊髓损伤患者急性卧床期采取仰卧位，患者肩关节应保持在（ ）。

A.外展90°

B.外展45°

C.外展0°

D内收10°

B型题

A.屈肘肌

B.伸腕肌

C.伸膝肌

D.踝背伸肌

6.确定C ₅ 平面损伤的代表性肌肉为（ ）。

7.确定C ₆ 平面损伤的代表性肌肉为（ ）。

8.确定L ₄ 平面损伤的代表性肌肉为（ ）。

A.完全依赖

B.高度依赖

C.中度依赖

D.大部分依赖

9.第2颈椎损伤患者，可判断其生活能力为（ ）。

10.第5颈椎损伤患者，可判断其生活能力为（ ）。

（罗萍） w1RJ63zgbBf7OWJjyGv009cNdwIp2t2Os4YSwOQgvgV8t/xmfZ1g/BL1qjr6Vnzz