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患者，女，38岁，于2个月前因车祸致头部外伤，当时有昏迷呕吐，被送当地医院急诊，行左侧颅内压减压术，术后给予营养神经等对症治疗，约15天后神志转清。现神志清楚，自诉运动功能稍有好转，但仍存在右侧肢体乏力、记忆力不好等症状，日常生活基本依赖，为进一步治疗转入康复科。
查体：神清，基本可回答问题，言语流畅，进食无呛咳，记忆力和计算力均减退，四肢肌张力不高，肌力稍减退，床上能独立翻身，坐起需辅助，病理反射（-）。
请问该患者可能存在哪些功能障碍？并对其进行功能评定，提出合适的治疗方案。
1.了解 颅脑损伤的临床表现及分类。
2.熟悉 颅脑损伤的康复治疗分期及各期目标。
3.掌握 颅脑损伤后的主要功能障碍项目和内容、康复评定、康复治疗各期内容。
1.能对颅脑损伤后主要功能障碍进行评定。
2.能为颅脑损伤患者制订初步的康复治疗方案。
3.能对颅脑损伤后主要功能障碍进行康复训练。
颅脑损伤（traumatic brain injury,TBI）是头颅部特别是脑组织受到外界暴力作用所造成的脑部损伤。常同时伴有身体其他部位的损伤。
颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨骨折和脑损伤，这三种情况可单独发生，也可同时发生。其中脑损伤患者可导致意识障碍、认知功能障碍以及运动、感觉、言语等功能障碍。本节主要论述脑损伤的康复。
颅脑损伤常见的原因有交通事故、工伤事故、意外坠落、运动损伤、建筑物倒塌、失足跌倒、火器伤等，难产及手术时引起婴儿颅脑损伤也偶有所见。
颅脑损伤是一种发病率高、死亡率高、致残率高的损伤，且有伤情复杂、病情急骤多变、遗留多种功能障碍及多发生于青壮年的特点，严重危害人类生命健康。随着临床医疗水平的提高，大多数患者能存活下来，但很多患者会遗留不同程度的功能障碍，针对这些功能障碍应尽早介入康复治疗，最大限度地恢复患者的身心和社会功能，一直以来都是临床康复的重点工作内容。
颅脑损伤的康复是指利用各种康复手段，对患者身体、心理、职业上的功能障碍进行训练，使其消除或减轻功能缺陷，最大限度地恢复患者正常或较正常的生活，恢复患者的劳动能力并参与社会活动。
（一）临床分类
1.按外伤后脑组织是否与外界相通分类
（1）开放性脑损伤：多为锐器或火器直接造成。头皮、颅骨和硬脑膜同时破裂，脑组织与外界相通，有脑脊液漏。
（2）闭合性脑损伤：多为头部接触较钝物体或间接暴力所致。头皮、颅骨和硬脑膜至少有一项保持完整，脑组织不与外界相通，无脑脊液漏。
2.按病理类型分类
（1）原发性脑损伤：是暴力作用于头部时直接造成的脑损伤，如脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤等，伤后立即出现相应的临床症状与体征。
（2）继发性脑损伤：指在受伤一定时间后在原发性损伤的基础上出现的病变，主要有脑水肿、颅内血肿、颅内压增高、脑疝等，其症状体征在伤后逐步出现或加重。
3.按血肿部位分类
（1）硬膜外血肿：血肿位于颅骨与硬脑膜之间。
（2）硬膜下血肿：血肿位于硬脑膜下腔。
（3）脑内血肿：血肿位于脑挫裂伤附近或裂口中，也可在脑白质深部。
（二）临床表现
颅脑损伤的表现虽呈多样性与多变性，但受伤后常见症状与体征仍有一定的共性，具体表现有以下几个方面。
1.意识障碍 绝大多数脑损伤患者有不同程度的即刻出现的意识丧失，可表现为嗜睡、昏睡、浅昏迷和深昏迷等。意识障碍程度与脑损伤程度一致，如昏迷时间长、程度深提示重型脑损伤；昏迷时间短、程度浅则为轻型脑损伤。意识障碍还提示脑损伤的病理类型，如伤后立即昏迷，多为原发性脑损伤所致；清醒后又昏迷，多为继发性脑损伤（如脑水肿、血肿等）所致。
2.头痛、呕吐 头皮损伤及颅骨骨折可有伤处局部疼痛。颅内高压时，头痛常呈持续性胀痛，同时可伴有频繁的、喷射状的呕吐。
3.生命体征的改变 体温、呼吸、脉搏、血压的变化可以反映脑损伤的程度和部位。如：颅内血肿形成时，常出现呼吸深慢、脉压增大、心率减慢、血压升高；脑挫裂伤时脉搏和呼吸加快；枕骨大孔疝时早期即可出现呼吸节律紊乱，甚至呼吸骤停；脑干、下丘脑损伤常有中枢性高热。
4.眼部征象 眼部症状与体征对伤情判断和预后估计有重要意义。如：一侧瞳孔先缩小，继而散大，光反射迟钝或消失，而另一侧瞳孔正常，提示小脑幕切迹疝；双侧瞳孔均散大，光反射消失，提示濒危状态；颅内高压时常伴有视神经乳头水肿或视神经萎缩。
5.神经系统局灶症状与体征 根据损伤部位不同可出现单肢瘫、偏瘫或四肢瘫，感觉障碍、失语等。如一侧大脑半球损伤时，可出现对侧上肢或上下肢的中枢性瘫痪，伴感觉障碍；内囊损伤可出现对侧偏瘫，偏盲与偏身感觉障碍的“三偏”综合征。
6.脑疝 颅内高压进一步发展导致颅内各腔室间压力不均，高压部分脑组织向解剖间隙移位，引起脑疝的发生。最常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝等。一旦出现脑疝，若不及时抢救，很快导致死亡。
（三）常见的主要脑损伤类型
脑损伤除了前述的共性表现外，不同类型的脑损伤可有各自的临床表现特点，分述如下。
1.脑震荡 脑震荡主要表现为伤后立即出现短暂的意识障碍，常为数秒或数分钟，一般不超过30min。清醒后多数患者对受伤当时情况及受伤经过无记忆，但对受伤前的事能清楚地回忆。神经系统检查无阳性体征，脑脊液检查无红细胞，CT检查颅内无异常。
2.脑挫裂伤 脑挫裂伤主要为大脑皮质的损伤，是脑挫伤和脑裂伤的统称，二者多同时存在，临床上常难以区别。好发于额叶与颞叶，往往合并硬膜下血肿或外伤性蛛网膜下腔出血，可有继发性脑水肿和颅内压增高。其临床表现主要有意识障碍、与损伤部位相关的局灶症状和体征（如运动障碍、失语等）、颅内压增高的症状和体征（头痛、呕吐、视神经乳头水肿等）及生命体征的改变等。CT检查可了解损伤部位、范围、脑水肿程度及中线结构移位情况。
3.弥漫性轴索损伤 弥漫性轴索损伤是一种脑实质的弥漫性损伤，多为车祸导致头部加速运动，造成脑白质广泛性轴索损伤。病变可分布于大脑半球、胼胝体、小脑或脑干。其主要表现为伤后立即昏迷，而且昏迷程度深、持续时间长，CT或MRI检查显示弥漫性脑肿胀，两侧大脑半球白质内、胼胝体、脑干等处可见多发性点、片状出血灶。不仅死亡率高，而且是导致脑外伤后植物生存状态和严重脑神经功能障碍的重要原因。
4.原发性脑干损伤 原发性脑干损伤常与其他部位的脑损伤同时存在，主要病理表现是脑干表面挫裂伤和脑干内点、片状出血。MRI检查可了解损伤的部位和范围。其主要表现为伤后立即昏迷，且程度深，时间长，瞳孔大小不等，缩小或大小多变，对光反射迟钝或消失；出现双侧病理反射，肌张力增高，中枢性瘫痪，去大脑强直等；延髓损伤时则出现呼吸、循环功能障碍，严重者导致死亡。
原发性脑干损伤与继发性脑干损伤的区别是前者症状和体征在损伤当时即出现，且不伴有颅内压增高的表现，常与弥漫性脑损伤并存。
5.颅内血肿 颅腔内出血并在某一部位积聚形成占位性病变称为颅内血肿，是颅脑损伤后常见和重要的继发性病变之一。血肿达到一定程度，可压迫脑组织，引起颅内压增高和相应的局灶性症状。若不及时处理，最终导致脑疝形成而危及生命。根据血肿来源和部位颅内血肿分为以下几种。
（1）硬膜外血肿：多见于颅盖部，血液积聚在颅骨内板与硬脑膜之间。若原发性脑损伤较轻，血肿形成又不是太迅速，原发性昏迷与继发性昏迷之间有一段意识清醒（或好转）期，称为中间清醒期。如原发性脑损伤重且血肿形成迅速，则无中间清醒期。视血肿大小可有瞳孔异常、锥体束征及生命体征的改变。CT检查可明确血肿部位、出血量、脑室受压及中线移位情况等。
（2）硬膜下血肿：血肿位于硬脑膜下腔，由于常合并脑挫裂伤及继发性脑水肿，故病情多较重。其表现为意识障碍、颅内高压及脑挫裂伤等。CT检查有助于明确诊断。
（3）脑内血肿：血肿位于脑挫裂伤灶附近或损伤灶裂口中，也可位于脑白质深部。其主要表现是进行性意识障碍加重及局灶性症状和体征。CT检查有助于明确诊断。
（4）脑室内出血：外伤性脑室内出血多见于脑室邻近的脑实质出血破入脑室，出血量大者可形成血肿。病情常较复杂严重，除原发性脑损伤、脑水肿及颅内其他血肿表现外，脑室内血肿可堵塞脑脊液循环导致脑积水，引起急性颅内压增高，加重意识障碍。确切的诊断有赖于CT检查。
（5）迟发性外伤性颅内血肿：是指颅脑损伤后首次CT检查无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿或在原无血肿的部位发现了新的血肿。其临床表现为伤后经历了一段病情稳定期后，出现了进行性意识障碍加重等颅内压增高的表现。确诊需进行多次CT检查的对比。
（四）临床治疗
脑外伤临床治疗原则是在密切观察病情的基础上，根据损伤程度及性质进行处理。早期治疗的重点是及时处理继发性脑损伤，着重于脑疝的预防和早期发现，特别是颅内血肿的发现和处理。对原发性脑损伤的处理主要是对已发生的昏迷、高热等护理和对症处理，预防并发症。有手术指征者则及时手术，以尽早解除脑组织受压。其治疗措施如下。
1.病情观察 重点观察患者的意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征。必要时进行头颅CT或MRI检查、颅内压监测、脑电图、脑诱发电位检查等。
2.脑水肿的治疗 主要是进行脱水治疗。
3.手术治疗 手术主要针对颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高和脑疝，其次为颅内血肿引起的局灶性脑损害。
4.对症治疗及并发症的处理 对高热、躁动、蛛网膜下腔出血、上消化道出血等予以相应处理，同时注意加强护理等。
由于颅脑损伤部位的多发性及损伤的复杂性，障碍不仅是单纯的肢体运动障碍，更涉及中枢高级功能障碍，主要表现在以下几个方面。
（一）意识障碍
颅脑损伤大多数在受伤早期存在意识障碍，伤情不同，意识障碍的程度可不等，可表现为嗜睡、昏睡、浅昏迷或深昏迷，甚至呈持续性植物状态。
（二）认知障碍
认知障碍是脑损伤导致大脑为解决问题而摄取、储存、重整和处理信息的基本功能出现的异常表现，主要有注意障碍、记忆障碍、思维障碍、失认症、失用症等。
（三）情绪情感障碍
情绪情感是人对于客观事物是否符合个人的需要而产生的一种反应，无论何种伤病，当一个人察觉到自己失去健康时，必然产生某种痛苦或不适的情绪。颅脑损伤患者大多数表现为焦虑或抑郁，少数严重的患者会出现行为障碍，如发作性失控、负性行为障碍、额叶攻击行为等。
（四）运动功能障碍
颅脑损伤后所致的运动功能障碍与脑卒中后的运动功能障碍相似，但由于颅脑损伤的原发性脑损伤的复杂性、多样性，故临床表现比脑卒中后运动障碍要复杂，其表现有痉挛、瘫痪（偏瘫、三肢瘫、四肢瘫）、平衡障碍、协调障碍等运动障碍。
（五）感觉障碍
脑组织损伤部位不同，感觉障碍表现各有特点。依据脑损伤部位的不同感觉障碍可分为脑干型感觉障碍、丘脑型感觉障碍、内囊型感觉障碍、皮质型感觉障碍等。
（六）言语障碍
颅脑损伤患者常见的言语障碍是失语症和构音障碍。失语症是大脑语言中枢直接损伤造成的语言能力丧失或受损。颅脑损伤后言语障碍主要表现为命名障碍和言语错乱。构音障碍属于痉挛性构音障碍。
（七）其他功能障碍
1.吞咽功能障碍 颅脑损伤后可出现神经性吞咽障碍。
2.脑神经损伤 颅脑损伤部位不同有时可伴有面神经、位听神经、动眼神经、滑车神经、展神经、视神经等损伤。
3.迟发性癫痫 颅脑损伤后约有50%的患者在伤后半年到一年内有癫痫发作的可能。
4.日常生活活动能力障碍 颅脑损伤患者由于运动、认知等功能障碍，导致患者日常生活活动能力下降。
颅脑损伤存活者中40%常有不同程度的神经功能障碍，如意识、认知、运动、言语等原发性功能障碍。脑外伤患者多数病情重、卧床时间长，如未及时进行康复治疗常会造成不同程度的继发性功能障碍，如关节挛缩、肌肉萎缩、肩手综合征、足下垂等。在对颅脑损伤患者进行康复治疗前，必须对各种功能障碍进行评定。
（一）严重程度评定
颅脑损伤严重程度主要依据昏迷的程度和持续时间、创伤后遗忘（post traumatic amnesia，PTA）持续时间来确定。临床常用的有格拉斯哥昏迷量表、盖尔维斯顿定向力及记忆遗忘检查表等来评定。
1.格拉斯哥昏迷量表（Glasgow comascale,GCS）是脑损伤中最常用的评定量表（表2-2-1）。国际上普遍采用GCS来判断急性损伤期患者的意识情况。该量表通过检查脑损伤者的睁眼反应、言语反应和运动反应3项指标，分别计分。3项指标分数相加，作为判断伤情的依据，对预后也有估测意义。该量表的优点是简单、客观、定量。
GCS最高计分15分为正常，最低计分3分；8分及以下属昏迷，9分及以上不属昏迷；得分越低，昏迷越深，伤情越重。
根据GCS计分及昏迷时间长短可将颅脑损伤分为以下3种。
（1）轻度：GCS 13～15分，伤后昏迷时间在20min以内。
（2）中度：GCS 9～12分，伤后昏迷时间为20min至6h。
（3）重度：GCS 8分及以下，伤后昏迷时间在6h以上。
表2-2-1 格拉斯哥昏迷量表（GCS）
2.盖尔维斯顿定向力及记忆遗忘检查（Galveston orientation and amnesiatest,GOAT）该检查（表2-2-2）主要通过向患者提问的方式了解患者连续记忆是否恢复。满分为100分，患者回答不正确时按规定扣分，将100减去总扣分即为GOAT实际得分。得分75～100分为正常；66～74分为边缘；少于66分为异常。一般认为达到75分才可以认为脱离了PTA（伤后遗忘）。
表2-2-2 盖尔维斯顿定向力及记忆遗忘检查表（GOAT）
根据PTA时间长短，将颅脑损伤严重程度分为：PTA小于1h为轻度；PTA在1～24h为中度；PTA在1～7天为重度；PTA超过7天为极重度。
（二）认知功能障碍评定
认知功能障碍不仅在颅脑损伤患者中相当常见，而且往往影响其他功能障碍的康复治疗效果，因此进行认知障碍的评定有特别重要的意义。认知障碍的评定主要涉及认知功能障碍严重程度分级、认知障碍的成套测验和注意、记忆、思维、失认症、失用症、痴呆等的评定。
1.认知功能障碍严重程度的分级 可采用Rancho Los Amigos（RLA）医院的认知功能分级标准评定表（表2-2-3）评定。
表2-2-3 Rancho Los Amigos医院的认知功能分级标准
2.认知障碍的成套测验 颅脑损伤患者常常需要评估多领域的认知功能，因此往往需要进行认知功能的成套测验。临床上较为普遍采用的是一些综合性的、较简易的方法，如神经行为认知状况测试（NCSE）、洛文斯顿作业治疗用认知评定（LOTCA）等。
3.注意功能的评定 注意是指人们在某一段时间内集中于某种特殊内、外环境刺激而不被其他刺激分散的能力，是各种认知功能形成的基础。根据参与器官的不同，可以分为视觉注意、听觉注意。
4.记忆功能的评定 记忆是人们对过去经历过的事物的反应，是指以往感知过的事，思考过的问题，曾有过的情绪体验，学习过的动作行为等在大脑留下的一些印记，并且这些印记在一定条件下在头脑中浮现出来。记忆分瞬时记忆、短时记忆和长时记忆。
5.思维的评定 思维是心理活动最复杂的形式，是认知过程的最高级阶段。思维的过程包括分析、综合、比较、抽象、概括等，表现于人类解决问题的过程中。评定可采用韦氏成人智力量表中的相似性测验和图片排列测验进行测试。也可用一些简易方法：从一系列的图形或数字中找出其变化的规律；将排列的字、词组成一个有意义的句子；说出某个词语的反义词；成语或谚语解释；假设的突发情况下如何应变，如赴约路上遇到塞车，不能按时到该怎么办。
6.严重认知障碍的评定 颅脑损伤后严重认知障碍（外伤性痴呆）是指记忆、注意、思维、言语等认知功能的严重衰退，从而影响患者的日常生活与社会交往。临床常用简易精神状态评定量表（mini-mentalstate examination ,MMSE），具体内容见表2-2-4。
表2-2-4中共30题，每题1分，回答错误为0分。总分标准：文盲≥17分，小学文化程度≥20分，中学文化程度及以上≥24分。在标准分以下者考虑存在认知功能障碍，需做进一步检查。
表2-2-4 简易精神状态评定量表（MMSE）
7.失认症的评定 失认症是指在没有感觉障碍、智力减退、意识不清、注意力不集中的情况下，不能通过感觉器官正确认识身体部位和熟悉物体的一种临床症状。失认证包括视觉、听觉、触觉和身体部位的认识能力缺失。
8.失用症的评定 失用症是指在无运动、感觉障碍时，不能按指令完成以前能完成的行为动作。常见的失用类型有结构性失用、运动性失用、穿衣失用、意念性失用、意念运动性失用等。
（三）情绪障碍评定
颅脑损伤患者的焦虑，可用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）进行评定；抑郁可用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）进行评定。量表具体内容可参阅本套教材《康复评定技术》相关章节。
（四）行为障碍评定
颅脑损伤患者行为障碍的评定，主要依据临床症状。
1.常见的行为障碍
（1）正性：攻击、冲动、脱抑制、幼稚、反社会性、持续动作。
（2）负性：丧失自知力、无积极性、自动性、迟缓。
（3）症状性：抑郁、类妄想狂、强迫观念、循环性情绪（躁狂-抑郁气质）、情绪不稳定、癔症。
2.几种典型行为障碍的临床表现
（1）发作性失控：发作性失控常见于额叶损伤患者，临床表现为无诱因、无预谋、无计划的突然发作，直接作用于身边的人或物，如打砸家具、冲人怒吼、打伤他人等发狂行为，发作时间短暂，过后有自责感。
（2）负性行为：负性行为障碍常见于额叶和脑干部位受损患者，临床表现为精神萎靡、感情淡漠、缺乏主动性、嗜睡、不愿活动，即使最简单、最常规的日常生活活动完成起来也很困难。
（3）额叶攻击行为：额叶攻击行为又称脱抑制攻击行为，因额叶受损引起，临床常见为对细小的诱因挫折发生过度强烈的反应，表现为间歇性激惹。
（五）运动障碍评定
颅脑损伤可致痉挛、偏瘫、平衡和协调障碍等，其评定与脑卒中所致运动障碍评定相似，可参阅本章第一节。
（六）言语障碍评定
颅脑损伤患者言语障碍的评定方法，可参阅本套教材《言语治疗技术》相关章节。
（七）日常生活活动能力评定
颅脑损伤患者日常生活活动能力评定可用Barthel指数评定，颅脑损伤有认知障碍者，宜选用功能独立性评定量表。评定方法可参阅本套教材《康复评定技术》相关章节。
（八）其他功能障碍评定
部分颅脑损伤患者还可能涉及吞咽障碍、感觉功能障碍、脑神经损伤、迟发性癫痫等，也需要评定。
（九）颅脑损伤预后评定
颅脑损伤患者的预后估计常用综合评定量表评定（表2-2-5），在入院后立即评估患者的预后，该量表最低分7分，最高分36分。7～19分为预后不良；25分以上为预后良好；20～24分不能判定。
表2-2-5 综合评定量表
（十）颅脑损伤结局评定
颅脑损伤的结局评定常用格拉斯哥结局量表（Glasgow outcomescale，GOC）（表2-2-6）评定。
表2-2-6 格拉斯哥结局量表
（一）康复原则
1.早期介入 有利于提高康复治疗效果，应从急性期就介入。
2.全面康复 颅脑损伤所引起的功能障碍是多方面的，因此要兼顾多种障碍，综合应用物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗及传统康复治疗和药物治疗等方法。
3.循序渐进 在进行功能训练时，为使患者有一个适应的过程，训练时间应由短到长，训练难度由简单到复杂，运动量由小到大。
4.个体化 由于损伤部位及程度不同，患者年龄、体质、功能障碍等差异，治疗和训练应因人而异，采用个体化的治疗方案。
5.持之以恒 功能的恢复和提高是个漫长的过程，要持之以恒，坚持进行康复治疗。
（二）康复目标
颅脑损伤的康复目标是预防各种并发症，促进患者运动、感觉、认知、言语功能、生活自理能力、社会生活功能等恢复到尽可能达到的最大限度，促进其回归家庭、回归社会，提高生活质量。
（三）康复治疗方法
颅脑损伤的康复治疗可分为急性期康复、恢复期康复和后遗症期康复，每期康复治疗各有不同的目标与策略。
1.急性期康复 急性期采取综合性治疗措施，除药物治疗外，康复治疗也发挥重要作用，应早期介入。
1）康复介入时间：颅脑损伤患者的生命体征稳定，颅内压持续24h稳定在2.7kPa（20mmHg）以内即可进行康复治疗。
2）康复目标：维持生命体征平稳，促醒治疗，防治并发症，促进功能恢复。
3）康复治疗：包括一般康复处理，综合促醒治疗，躁动不安的康复处理等。
（1）一般康复处理：不仅有助于预防各种并发症的发生，也有助于促进功能障碍的恢复。
①床上良肢位摆放：参阅本章第一节。
②保持呼吸道通畅：定时翻身，约2h1次，并用空心掌在背部拍打（从肺底部向上拍打至肺尖部），以帮助患者排痰，并指导体位排痰引流。
③关节被动活动：对肩、肘、腕、手、髋、膝、踝足各关节进行被动运动，每个关节5～10遍/次，3～4次/日。
④牵伸训练：牵伸易于缩短的肌肉和软组织，以防止挛缩致关节畸形，必要时应用矫形器固定关节于功能位。
⑤尽早活动：一旦生命体征稳定，神志清醒，应尽早帮助患者进行呼吸训练、床上活动、翻身、坐起、站位的练习。
⑥对弛缓性瘫痪患者，可用低频脉冲电刺激，提高肌张力，提高肢体运动功能。
（2）综合促醒治疗：严重的颅脑损伤会出现不同程度的昏迷，临床上除应用药物促进脑细胞代谢、改善脑的血液循环外，还可给予各种感觉刺激，以帮助患者苏醒，恢复意识。
①听觉刺激：患者家属反复与患者谈及病前感兴趣和关心的人或事，也可定期播放患者病前较熟悉的音乐，通过患者面部表情和肢体变化，观察其对听觉刺激的反应。
②视觉刺激：在患者头部上方放置五彩灯或播放色彩变换频繁的电视广告节目，利用彩光刺激视网膜和大脑皮质。每日2次，每次1h。
③肢体运动和皮肤感觉刺激：由治疗师或家属对患者的四肢关节进行被动运动，每次30min，每3h1次。或进行肢体按摩，或用毛巾、毛刷等从肢体远端至近端进行皮肤刺激，以增加感觉输入。
④穴位刺激：选择头针、体针进行穴位刺激，并连接电针仪加以电刺激。
⑤高压氧治疗：在颅脑损伤患者的促醒和功能恢复方面有着重要作用，能增加脑组织的氧含量，促进脑功能的恢复，一般要常规应用。每日1次，每次90min，10次一个疗程，可连续数个疗程。
（3）躁动不安的康复处理：躁动不安是许多颅脑损伤患者表现出的一种神经行为综合征，它包括认识混乱、情感不稳定、运动与活动过度、身体或言语性攻击行为等。
躁动不安的原因很多，可由某些并发症引起，如电解质紊乱、疼痛、尿潴留、体位不适、脑水肿等；也可由某些不舒服状态所致，如亚急性感染、骨骼肌损伤；也可能是药物、嘈杂的环境、床褥不洁等所致。
躁动不安的处理方法有：解除躁动医疗诱因，减少或降低环境中的刺激因素；降低患者的认知混乱，定时安排专人同患者谈话、诊治、护理；允许患者情感宣泄，允许患者在病房内走动，允许有不适当的语言；避免患者自伤或伤害他人，要有专人看护；选择应用有助于控制或减轻症状的药物，如卡马西平、普萘洛尔等。
2.恢复期康复 经急性期临床治疗和康复治疗，生命体征稳定1～2周后，病情已稳定，即可开始恢复期康复治疗。
1）康复目标：最大限度地恢复运动、感觉、认知、言语等功能和生活自理能力，提高生存质量。
2）康复治疗：颅脑损伤患者的运动障碍、感觉障碍、言语障碍、情绪障碍等与脑卒中后功能障碍相似，其康复治疗参阅本章第一节 。这里主要介绍认知和行为障碍的康复治疗。
（1）认知障碍的康复治疗：颅脑损伤的认知障碍主要表现在注意障碍、记忆障碍、思维障碍、失认症、失用症等。
认知障碍可根据RLA分级标准，采用相应治疗策略。
早期（Ⅱ、Ⅲ）：对患者进行躯体感觉方面的刺激，提高觉醒能力，使其能认出环境中的人和物。
中期（Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ）：减少患者的定向障碍和言语错乱，进行注意、记忆、思维的专项训练，训练其组织和学习能力。
后期（Ⅶ、Ⅷ）：增强患者在各种环境中的独立和适应能力，提高中期获得的各种功能的技巧，并应用于日常生活中。
①注意障碍的康复训练：是针对颅脑损伤所致的注意功能障碍所实施的训练技术。目的是改善注意力，促使患者回归家庭和社会。具体方法有猜测作业、删除作业、时间作业、顺序作业。
②记忆障碍的康复训练：是针对记忆障碍进行的，以提高记忆力或代偿记忆障碍为目的的训练技术，包括内部辅助策略、外部辅助策略和环境适应。
每次训练时间不宜过长，开始训练时记忆的内容要少，而信息呈现的时间要长，以后逐渐增加信息量；训练要从简单到复杂，可将整个练习分解为若干小节，分节进行训练，成功后再逐步联合；训练项目不宜过难，每次记忆正确时，应及时给予鼓励，使其增强信心。
③思维障碍的康复训练：是针对思维障碍进行的，是以提高患者推理和解决问题的能力为目的的训练技术。
④计算机在认知障碍康复训练中的应用：使用教育性、专门性训练的计算机软件对注意、记忆、思维等认知功能障碍进行训练，已被广泛应用。
⑤失认症的康复训练：具体有单侧忽略训练方法、视觉失认训练方法、Gerstmann综合征训练方法、触觉失认训练方法等。
⑥失用症的康复训练：具体有结构性失用训练方法、运动性失用训练方法、意念性失用训练方法、意念运动性失用训练方法等。
（2）行为障碍的康复治疗：行为障碍的康复治疗目的在于消除患者不正常的、不为社会所接受的行为，促进其亲社会的行为。
3.后遗症期康复 颅脑损伤患者经过临床治疗和正规的急性期、恢复期的康复治疗后，各种功能已不同程度地改善，大多数可回到社区或家庭，但部分患者仍遗留不同程度的功能障碍，需要进入后遗症期康复。
1）康复目标：使患者学会应付功能不全状况，学会用新的方法代偿功能不全，增强在各种环境中的独立和适应能力，促进回归社会。
2）康复治疗：
（1）加强日常生活活动能力的训练：强化患者自我料理生活能力的训练，逐步加强与外界社会的直接接触和适应外界环境，争取早日回归社会。
（2）矫形器和辅助器具的应用：对运动障碍者可使用矫形器和辅助器具提高日常生活能力，如足下垂内翻者可佩戴足托，帮助下肢行走非常困难的患者学会轮椅的操纵等。
（3）继续维持或强化认知、言语等障碍的功能训练：利用家庭或社区环境尽可能开展力所能及的认知与言语训练，如读报纸、看电视、发声和语言的理解与表达训练等，防止功能退化。
（4）复职前训练：颅脑损伤患者大多是青壮年，因此当患者运动、认知功能等基本恢复后，应对患者进行就业前的有关工作技能训练，以利重返工作岗位。
（5）物理因子治疗与传统康复治疗也有很好的作用，可以有选择地应用。
颅脑损伤的预后主要受伤情严重程度、脑损伤的性质与部位等影响，但也与患者受伤至接受治疗的时间、临床与康复治疗、患者的年龄与身体状况等因素有关。脑外伤的病情不同，临床与康复处理不同，其最终的结局可以完全不同。
颅脑损伤的结局评定除神经学表现外，更重要的是要考虑患者的生活自理能力，恢复学习、工作能力等。临床常通过格拉斯哥结局量表和残疾分级量表评定做出判断。一般要求伤后1年通过随访根据患者的恢复情况按上述量表标准来进行评定。
颅脑损伤是一种常见的损伤，常见原因是交通事故、工伤、运动意外等，应努力做好预防工作，加强安全生产、交通安全、运动安全的教育，提高全社会的防范意识，避免各种意外的发生。
颅脑损伤是一种严重的损伤，存活者可残留不同程度的身体的、精神的活动受限，需要接受进一步的康复治疗。要教育患者及家属知晓康复治疗早期介入的重要性，并尽早参与患者的康复计划，同时应对其康复的长期性和艰巨性有清醒的认识，支持和配合康复治疗，积极主动训练；还应教会家属在家中能应付复杂局面和掌握为患者提供帮助的技能。
本节主要论述颅脑损伤的基本概念、主要功能障碍、主要康复评定项目和评定方法、整体康复治疗，并重点介绍了颅脑损伤患者认知功能障碍和行为障碍特点、评定方法和康复治疗的各项技术。
本案例为脑外伤术后，根据案例叙述，患者主要功能障碍为右侧肢体运动功能障碍、记忆力减退，思维方面主要表现为计算力减退、日常生活活动受限。针对患者的功能障碍应对患者进行患侧肌力和肌张力评定、记忆力评定、思维评定、日常生活活动能力评定等，综合评定结果制订康复治疗方案并实施康复治疗。①肢体运动功能训练包括对肢体助力运动、主动运动训练，训练要与日常生活活动相结合，改善和提高上肢运动功能，特别是手的功能，逐步开展独立坐起、坐位平衡、坐站转移、站立平衡和行走训练。②认识功能训练可按本节介绍的记忆功能训练、思维训练的方法进行。使患者肢体运动功能和认知功能、生活自理能力等恢复到最大程度，促进其回归家庭、回归社会、提高生活质量。
A 1 型题
1.颅脑损伤患者认知功能障碍的评定不包括（ ）。
A.注意的评定
B.记忆的评定
C.思维的评定
D.手功能评定
E.失用症评定
2.格拉斯哥结局量表评定，Ι级是（ ）。
A.恢复良好
B.持续植物状态
C.死亡
D.重度残疾
E.中度残疾
3.听觉注意的评定方法不包括（ ）。
A.听跟踪
B.听、认字母
C.声辨识
D.词辨识
E.相貌辨识
4.综合促醒治疗不正确的是（ ）。
A.桥式运动
B.听觉刺激
C.视觉刺激
D.关节被动运动
E.药物治疗
5.注意障碍康复训练方法不包括（ ）。
A.猜测作业
B.指认作业
C.删除作业
D.时间作业
E.顺序作业
6.提高记忆力或代偿记忆障碍的训练技术错误的是（ ）。
A.首词记忆法
B.编故事法
C.提取信息法
D.视意象法
E.背诵法
7.Gerstmann综合征训练内容不正确的是（ ）。
A.失读训练
B.左右失认训练
C.手指失认训练
D.失算训练
E.失写训练
8.颅脑损伤的急性期康复目标是（ ）。
A.改善言语功能
B.提高认知能力
C.恢复运动功能
D.促进意识恢复
E.获得生活自理
（彭力）