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第二节
对药与角药

一、肾性蛋白尿

1.生黄芪、汉防己

本对药为《金匮要略》防己黄芪汤之核心药物,该方用于治疗风水(湿)表虚证,症见脉浮、身重、汗出恶风者。其中黄芪一味,补脾肺之气,使气机上升外达,正如陈修园《神农本草经读》指出的,黄芪“入脾而主肌肉……入肺而主皮毛……入胆而助中正之气……入三焦而助决渎之用……余细味经文,俱主表症而言……诸方皆借黄芪走表之力,领诸药而速达于表而止汗”。扶正托邪之药,首推黄芪,自古以来,黄芪即为中医外科“托疮生肌”要药。

周师认为,慢性肾病的基本病机,多为正虚邪陷,风湿内伏。而黄芪为“扶正托邪”“补托气分之要药”(唐容川语),汉防己擅长祛风湿。两药相配,益气固表,扶正托邪,托透风湿外出,正好切中慢性肾病卫表不固、正虚邪陷的病机,实为治疗肾病之重要药物组合。本对药为周师临床治疗慢性肾病的基本配伍。如风湿之证明显者,酌情再加用穿山龙和徐长卿,加强祛风湿的功效。

常用量:黄芪15~60g,汉防己10~20g。

2.生黄芪、知母

黄芪益气健脾、补气固表,为慢性肾病临床常用之药,对于气虚易于外感患者,甚至是必用之品。但有些患者,除了气虚之外,往往合并阴虚内热,这时用大量温补之黄芪,难免有伤阴助热之弊。但对于卫虚不固者,黄芪又不可或缺。“黄芪既善补气,又善升气。惟其性稍热,故以知母之凉润者济之。”(张锡纯语)而且,张锡纯认为,“黄芪不但能补气,用之得当,又能滋阴”。他用黄芪配知母,“黄芪能大补肺气以益肾水之上源,使气旺自能生水,而知母又大能滋肺中津液,俾阴阳不至偏胜,而生水之功益普也”(《医学衷中参西录》黄芪解)。

周师继承前贤经验,对于慢性肾病属气阴亏虚兼有内热者,以黄芪和知母相配,既能益气固表,又能滋阴清热,且防黄芪助热伤阴之弊,常常取得满意的效果。

常用量:生黄芪15~60g,知母10~15g。

3.桑寄生、杜仲

桑寄生和杜仲均为补肝肾、强筋骨之常用药,为独活寄生汤中的重要配伍。其中,桑寄生除了补肝肾、强筋骨外,擅长祛风湿,能守能通;杜仲则于补肝肾之中,偏向于固缩小便,守而不走,不利于泄除湿浊。周师认为,慢性肾病患者常常在肾虚的基础上,出现肾失固摄,表现为尿中精微漏出,夜尿频多,小便清长等,同时又有正虚邪袭,风湿内陷。所以周师临床上治疗慢性肾病时,常常将桑寄生和杜仲并用,既能补肾固肾,又能祛风除湿,能补能固,能守能走,两相兼顾。

常用量:桑寄生10~15g,杜仲10~15g。

4.金樱子、芡实、覆盆子

金樱子酸涩,固精缩尿;芡实甘涩,益肾固精。两药相合,为传统名方“水陆二仙丹”,擅长治疗男子遗精白浊、女子带下,以及遗尿、尿频等属肾虚固摄无力者。周师临床常用于慢性肾病患者之肾虚不固证,临床症见腰膝酸软,夜尿频多,小便清长,或伴有蛋白尿等。且芡实一味,除补肾固摄之外,尚能补脾祛湿,与慢性肾衰之核心病机(脾肾亏虚为主,常兼湿邪)尤为合拍。

在水陆二仙丹的基础上,周师常加入性味酸温、益肾固摄之力甚强的覆盆子,能明显增加全方益肾固精之力。在此基础上,周师往往再配合大剂量的黄芪益气升提,对肾虚失固之蛋白尿,有较好的效果。

常用量:金樱子10~15g,芡实10~15g,覆盆子10~15g。

5.生黄芪、党参(太子参)、白芍

此组角药乃周师临床治疗脾肾气虚型慢性肾脏病常用药组。周师强调,生黄芪不仅可补益肺脾之气,同时具有显著的补益肾气作用。正如《汤液本草》提及生黄芪时曾云“其入手少阳、足太阴经、足少阴命门”,且可“治伤寒尺脉不至,又补肾脏元气,为里药”。同时,周师临证甚为重视生黄芪的量效关系:固表、益气健脾和补益气血时,其常用剂量多为15g~30g,并强调“缓补慢来”;治疗蛋白尿时,则多以30g作为初始剂量,且主张酌情渐增至60g或以上。

另外,周师主张临证时切勿“中药西用”,主张中医立方应以传统中医理论为基础,以中药配伍为核心内容,再结合现代中药药理学研究成果。周师临证强调“补肾非独肾”,遵“上下交损,当治其中”之论,常用生黄芪、党参益后天以补先天。

周师遵循王永钧教授将“风湿内扰”作为慢性肾脏病常见证型的思想,根据“气为血之帅”“治风先治血、血行风自灭”理论,运用生黄芪、党参配炒白芍以助平息内风,诚如张锡纯所言,黄芪“与养阴清热药同用,更能息内风也”,且仿“当归补血汤”组方之义,以益气为主。若阴虚明显者,将党参改为太子参,以防党参助热伤阴之弊。现代药理学及临床研究均已证实,白芍饮片提取物——白芍总苷,有明显的祛风湿及抗炎、免疫调节作用,在类风湿性关节炎和慢性肾炎治疗中,应用广泛且有确切的疗效。

常用量:生黄芪15~60g,党参(太子参)10~15g,白芍10~15g。

6.生黄芪、党参、升麻

这一组角药是组成补中益气汤的核心药物。该方补气升阳,治疗劳倦伤脾、中气不足、气虚下陷,甚至气虚引起出血等病证。

周师认为,慢性肾病患者,其病位不仅在肾,亦多涉脾。脾虚气陷,可以导致蛋白尿和血尿。如张锡纯《医学衷中参西录》云:“中气虚弱,不能摄血,又兼命门相火衰弱,乏吸摄之力,以致肾脏不能封固,血随小便而脱出也。”所以补气升阳也是周师治疗肾病蛋白尿和血尿的基本治法之一。

慢性肾病患者在脾虚的同时,往往合并肾虚。用补气升阳法,有“拔肾根”之虞。柯韵伯曾指出,补中益气汤“唯不宜于肾,阴虚于下者,不宜升。阳虚于下者,更不宜升也”。周师认为,临床当根据具体病情斟酌处理:如脾虚为主,肾虚不重者,仍可予补气升阳之法,酌加桑寄生、菟丝子、生地黄、怀山药等兼顾补肾;如肾气虚甚、肾精不固者,周师认为,应当先予补肾固摄治疗,待肾虚之证明显好转后,再合用补气升阳之法为妥。

常用量:生黄芪30~50g,党参10~15g,升麻3~5g。

7.汉防己、穿山龙、徐长卿

这一组药是周师常用的祛风湿组合,用于“风湿扰肾”这一慢性肾病常见证候的治疗。

汉防己利水消肿,祛风止痛,古人认为它能“泄经络之湿邪,逐脏腑之水气”,“善走下行,长于除湿,通窍,利道,能泻下焦血分湿热,及疗风水要药”。《金匮要略》防己黄芪汤以之治疗风水、风湿。现代药理研究表明,汉防己有较好的镇痛、抗炎及抗过敏作用,汉防己甲素有显著的降压作用。临床上,将汉防己用于肾病伴高血压和水肿者,如配伍得当,则疗效显著。

穿山龙祛风除湿,活血通络,临床常用于风湿痹证。药理研究发现,其主要成分薯蓣皂苷,具有调节免疫等药理作用。

徐长卿祛风止痛,活血解毒,利水消肿。

周师临床常以汉防己配黄芪,益气健脾,扶正托邪,托透风湿外出。风湿证候明显者,则再加穿山龙和徐长卿。

常用量:汉防己15~20g,穿山龙15~30g,徐长卿10~15g。

8.杏仁、白豆蔻、薏苡仁

本组药物是三仁汤的核心组成药物,也是周师治疗慢性肾病之蛋白尿的常用药组。周师认为,慢性肾病患者,病位多涉及脾肾。脾虚湿盛者,其湿邪郁热,可以弥漫三焦,亦可乘患者之肾虚而由中焦陷入下焦,导致蛋白尿。故慢性肾病之蛋白尿患者,出现胸闷脘痞,小便不利,舌苔白厚腻或黄腻等症,属湿热弥漫三焦,气机不畅,可以使用上述药组,甚至直接使用三仁汤全方来治疗。

其中,杏仁应重用,以开宣肺气,正如吴鞠通在三仁汤方后自注中所指出的,“惟以三仁汤轻开上焦肺气,盖肺主一身之气,气化则湿亦化也”;白豆蔻芳香,可以宣畅中焦湿浊;薏苡仁可以渗利下焦之湿热。三药合用,重在宣肺气,畅三焦,对于湿热弥漫三焦者,能起到三焦分消、湿热分解的作用。

常用量:杏仁10~15g,白豆蔻6~10g,薏苡仁15~30g。

二、血尿

1.大蓟、小蓟、侧柏叶

此三味药为周师治疗各种急慢性肾病之血尿属于血热妄行者的常用组合。

此三味药均能凉血止血,其中小蓟“善入血分,最清血分之热,凡咳血、吐血、衄血、二便下血之因热者,服者莫不立愈”(《医学衷中参西录》)。小蓟历来是中医治疗血证的常用药物,止血名方如小蓟饮子、十灰散等均用之。周师认为,小蓟尚能利尿通淋,尤善治血尿血淋。大蓟除了凉血止血之外,散瘀消痈力强。而侧柏叶性涩,兼能收敛止血,各种血证均常用之。

周师临床治疗过敏性紫癜性肾炎、IgA肾病等疾病之血尿,常常三药同用,加强凉血止血之力。如患者热毒炽盛,出血势急量多,尚需加用清热凉血药和收敛止血药。

常用量:大蓟10~15g,小蓟10~15g,侧柏叶10~15g。

2.仙鹤草、侧柏叶、茜草

此三味药为周师治疗多种慢性肾病血尿之常用组合。其中仙鹤草味涩,擅长收敛止血,又能益气补虚;侧柏叶凉血止血,兼能收敛止血;茜草凉血止血,又能活血行瘀,对于血分瘀热所致出血,尤为适宜。三味药相合,凉血、收敛、补虚、行瘀。周师治疗慢性肾病之顽固性血尿,在辨证选方的基础上,加入上述三味药物,针对导致出血的致病因素(如虚、瘀、热等)多方面发挥作用,取得较好的疗效。

常用量:仙鹤草15~30g,侧柏叶10~15g,茜草10~15g。

3.墨旱莲、女贞子、生地黄

此三味药为周师治疗慢性肾病之血尿属肝肾阴虚、虚火灼络者。墨旱莲合女贞子为“二至丸”,为滋补肝肾之名方。其中墨旱莲既长于补肝肾之阴,又能凉血止血,尤其适合于阴虚血热之出血证;女贞子滋补肝肾之阴。而生地黄既能滋阴降火,更为清热凉血止血之要药。三药合用,与血尿属阴虚火旺者十分合拍。

常用量:墨旱莲15~30g,女贞子10~15g,生地黄10~20g。

4.生地黄、赤芍、牡丹皮

此三味药周师用于治疗急慢性肾病之血尿属血热妄行或兼有瘀热者。生地黄入营血,为清热凉血止血之要药,其性味甘寒,又具养阴生津、滋阴降火之功。牡丹皮与赤芍,不仅能清热凉血以止血,同时又能活血祛瘀。周师认为,此三药合用,既能清热凉血、滋阴降火,又能活血行瘀,对肾病血尿属于血热者,无论是实火或虚火均有效,对于瘀热致出血者,尤其合适,且有止血不留瘀之长。

常用量:生地黄10~20g,赤芍10~15g,牡丹皮10~15g。

5.生黄芪、党参、升麻

参见“蛋白尿”中相关内容。

6.生黄芪、党参、三七粉(或龙血竭)

此药组为周师治疗慢性肾病患者之血尿属气虚血瘀证的常用配伍。周师认为,慢性肾病患者多本虚标实,虚实夹杂,而气虚血瘀证为临床最常见证型之一。周师治疗此类患者之血尿,以黄芪、党参补气为基础,配伍三七粉或龙血竭以活血止血。

周师认为,三七粉化瘀止血,有止血不留瘀、化瘀不伤正的特点,正宜于气虚血瘀证之患者。龙血竭具有活血化瘀、收敛止血、消肿止痛、软坚散结、生肌敛疮等功效。明代医药学家李时珍称它为“活血圣药”。现代药理学研究证明,龙血竭一方面可以增加体内凝血因子,有利于止血,另一方面可以改善微循环,加速淋巴回流,有利于活血。临床上已有对血瘀型心脑血管疾病、伤科和妇科疾病等的治疗有较好疗效的研究报道。近年来,周师将其引入肾病血尿的治疗,在益气活血方药基础上配合龙血竭片,治疗气虚血瘀证之血尿,取得了显著的疗效。

常用量:生黄芪15~40g,党参10~20g,三七粉3~6g。龙血竭片,1次4片,1日3次。

三、肾性水肿

1.汉防己、黄芪、白术

此角药乃周师治疗脾虚之风水常用药组。此药组来源于《金匮要略》之“防己黄芪汤”:“风湿,脉浮身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。”“风水,脉浮身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。腹痛者加芍药。”清·张秉成对防己黄芪汤有精妙注释:“卫阳不足,风湿乘虚客于表也。风湿在表,当以风药胜之,从汗出而愈。此为表虚有汗,即有风去湿不去之意,故不可更用麻黄、桂枝等药再发其汗,使表益虚。防风、防己二物,皆走表行散之药,但一主风而一主湿,用各不同,方中不用防风之散风,而以防己之行湿。然病因表虚而来,若不振其卫阳,则虽用防己,亦不能使邪退去而病愈,故用黄芪助卫气于外,白术、甘草补土德于中。”周师取其中的黄芪、汉防己发表而泄湿,白术补中而燥土。周师认为,出现风水表虚证之典型症状者较少,但肾病多虚证,且脾虚者亦较多。脾为太阴湿土,根据“脏腑别通”理论,太阳太阴相通,故脾虚患者易出现太阳之证,表现为卫外失司,膀胱气化失常,而为水肿。故周师认为,有脾虚水肿之见证均可考虑此药组。

常用量:黄芪15~60g,汉防己10~20g,炒白术10~15g。

2.炙麻黄、连翘、赤小豆

此角药乃周师治疗内有湿热之风水常用药组,来源于《伤寒论》:“伤寒,瘀热在里,身必黄,麻黄连翘赤小豆汤主之。”麻黄连翘赤小豆汤治疗伤寒表邪未解而见发热恶寒、无汗身痒等表证,又为热不外泄,与湿相合,湿热郁遏于里而发黄的阳黄兼表证者而设。因本证外有表邪,内兼湿热,单纯采用清利或解表法治疗均非所宜,故设此方表里双解,用于治疗外感风寒、湿热内蕴之证。后世多用其治黄疸、肾炎、荨麻疹、皮肤瘙痒等多种疾病。

周师用该方治疗湿热内蕴之风水,以麻黄开肺气,以连翘清热邪,以赤小豆使湿热之邪从下焦而解,方中大枣、甘草均为健脾扶中之品。周师认为,此方与后世温病学家之“宣上、畅中、渗下”理论颇为一致。周师常以该药组配合健脾益肾之黄芪、党参、广木香等同用,以宣畅三焦。

常用量:炙麻黄3~6g,连翘10~15g,赤小豆15~30g。

3.茯苓、白术、桂枝

此角药乃周师治疗脾虚水肿之常用药组,来源于《伤寒论》之苓桂术甘汤。苓桂术甘汤是治疗水饮病的一首方剂,具有温阳化饮、健脾祛湿的功效,适用于治疗各种肾脏病因中焦痰饮阻隔、脾胃不能运化水湿导致水饮上犯而出现的病证,具有健脾祛湿、通阳利水之功。

《黄帝内经》云“诸湿肿满,皆属于脾”,周师认为,此角药紧扣《黄帝内经》思想,以桂枝祛湿邪,从脾胃走到肌肉皮肤;以白术健脾胃,以升发清阳;以茯苓从脾胃往下走,利湿泄浊。

常用量:茯苓10~30g,白术10~15g,桂枝10~15g。

四、肾功能异常

1.紫苏叶、黄连

此药组出自薛生白《湿热病篇》之黄连苏叶汤,用于治疗湿热证之呕恶不止。黄连苦寒,治湿热、降胃火、止呕逆;紫苏叶芳香止呕,降气化浊,然其性温散,与黄连配伍,有辛开苦降之功。胃气以降为顺,湿热蕴阻于胃,而致胃气上逆,故呕恶昼夜不止。《素问·至真要大论》谓“诸逆冲上,皆属于火”,故用黄连、紫苏叶清化湿热,降逆上之火。此方虽药简,但止呕之力强。周师认为,对于慢性肾衰患者浊毒内停,郁而化热,出现恶心呕吐等症,可加用此药组。

常用量:紫苏叶6~9g,黄连6~9g。

2.僵蚕、蝉蜕、制大黄

此药组出自清代杨栗山《伤寒温疫条辨》之“升降散”。方中僵蚕升清散火,祛风除湿,清热解郁;蝉蜕性寒,可清热解表,宣毒透达。二药皆升,无助热化燥、逼汗伤阴之弊。周师认为,慢性肾衰患者郁热内结,出现舌苔黄厚腻、呕恶之证,可取温病治疗中“火郁发之”之法,以僵蚕、蝉蜕透达郁热,大黄苦寒降泻,清热泻火,通腑逐瘀,推陈致新。

对于大黄,周师认为,大黄非以泻下燥屎而用,可因泄热而用之,可因解毒而用之,可因疏泄结气而用之,对慢性肾衰者尤可因祛瘀逐痰而用之。但久用大黄,易出现肠道黑便病,故临证可据病情而斟酌,总以热邪下泄之路通畅为宜。

常用量:僵蚕6~10g,蝉蜕3~6g,制大黄6~10g。

3.制大黄、桃仁、积雪草

此药组出自名医王永钧先生所创之“复方积雪草”。积雪草味苦、辛,性寒,归肝、脾、肾经,清热利湿,解毒消肿。研究发现,积雪草有抑制纤维组织增生的作用,是治疗慢性肾炎和狼疮性肾炎的常用药,也是治疗硬皮病和肺纤维化、皮肌炎的常用药,还用于治疗慢性肝病、肝脏部分纤维化。长期服用积雪草,有望使纤维化得到部分逆转。积雪草配合大黄、桃仁同用,能活血化瘀、泄浊消癥,对于慢性肾病,尤其是肾功能不全者,有明确的抗纤维化作用。

常用量:制大黄6~10g,桃仁10~15g,积雪草15~30g。

五、肝功能异常

1.荷包草、垂盆草、平地木

荷包草(小金钱草)是旋花科植物马蹄金的全草,性凉,味苦、辛,归肺、肝经。它具有清热、利湿、解毒的功效,用于治疗肝炎、胆囊炎、痢疾、肾炎水肿、尿路感染、尿路结石、扁桃体炎、跌打损伤等症。平地木性平,味辛、微苦,归肺、肝经。它具有化痰止咳、利湿、活血之功效。现代医学研究发现,平地木有镇咳、祛痰、平喘、抗菌、抗病毒等作用,可预防和治疗慢性支气管炎。垂盆草味甘、淡、微酸,性微寒,归心、肝、胆经。它具有利湿退黄、清热解毒之功效。《天宝本草》曰:“利小便,敷火疮肿痛,汤火症,退湿热,兼治淋症。”现代药理学证实,垂盆草具有护肝、抑菌作用。它被用于治疗急慢性活动性肝炎,有降低肝转氨酶作用。

以上三药合用,具有清热利湿、护肝利胆功效。周师常用于治疗慢性肾病患者之湿热内蕴证,表现为口中黏腻、腹胀厌食、胸胁胀满、大便黏滞,舌苔黄腻、脉弦数。乙肝相关性肾炎患者常夹杂湿热,周师善用本角药治疗,对缓解湿热证候及降低肝转氨酶均有一定帮助。

常用量:荷包草10~15g,垂盆草15~30g,平地木10~15g。

2.柴胡、黄芩、炒白芍

柴胡始载于《神农本草经》,性微寒,味苦、辛,归肝经、胆经,具有和解少阳、退热、疏肝利胆、解郁、升举阳气之功效。该药用于治疗少阳证发热,肝郁气滞,气虚下陷,脏器脱垂。黄芩味苦,性寒,归肺、胆、脾、胃、大肠、小肠经。其功效为清热燥湿,泻火解毒,止血,安胎。黄芩常用于治疗湿温、暑温,表现为胸闷呕恶,湿热痞满,黄疸泻痢,肺热咳嗽,高热烦渴,血热吐衄,痈肿疮毒,胎动不安。《滇南本草》曰:“除六经实火实热。”白芍味苦、酸,性微寒,归肝、脾经。其功效为养血敛阴,柔肝止痛,平抑肝阳,常用于治疗肝血亏虚,月经不调,肝脾不和,胸胁脘腹疼痛,四肢挛急疼痛,以及肝阳上亢,头痛眩晕。此外,本品敛阴,有止汗之功。

柴胡、白芍相配,为疏肝利胆常用对药。柴胡清轻,长于疏达走窜,辛散善行,为疏风解郁之佳品;白芍之功以补养阴血见长,能柔肝平肝。二者相配,即能疏肝解郁以达肝用,又能柔肝养阴以补肝体。柴胡、炒白芍的配伍见于《伤寒论》四逆散、大柴胡汤。两药一散一合,一泻一补,一气一血。

柴胡、黄芩配伍最早见于《伤寒论》小柴胡汤,它是张仲景柴胡系列方剂中最具有代表性的方剂,也是和解少阳的基本组方。柴胡透表邪,黄芩泄里热;柴胡升清解郁,黄芩降浊泻火。二药共起升清降浊、解郁退热、调和表里、和解少阳之作用。

周师将三药合用,用于治疗慢性肝病合并慢性肾病或乙肝相关性肾炎患者而见肝郁化火兼血虚证,症见寒热不调、胸胁胀满疼痛、口苦咽干、头晕目眩、月经不调等。

常用量:柴胡9~12g,黄芩10~15g,炒白芍10~15g。

六、合并感染

(一)呼吸道感染

1.桔梗、前胡

桔梗味苦、辛,性平,归肺经。它能宣肺,祛痰,利咽,排脓,用于治疗咳嗽痰多,胸闷不畅,咽喉肿痛,失音,肺痈吐脓。桔梗还可宣开肺气而通二便,用治癃闭、便秘。因本品性升散,故凡气机上逆之呕吐、呛咳、眩晕,阴虚火旺之咳血等不宜使用,有十二指肠溃疡者慎服。若用量过大,易致恶心呕吐。《珍珠囊药性赋》曰:“一为诸药之舟楫,一为肺部之引经。”

前胡味苦、辛,性微寒,归肺经。功能降气化痰,疏散风热,用于治疗痰热咳喘,风热咳嗽。《药义明辨》曰:“其功先在散结,结散则气下,而痰亦降,所以为痰气要药。”药理学证实,其有较好的祛痰作用,其效力与桔梗相当。

从药性及升降沉浮来看,桔梗升气,前胡降气,一升一降,则肺气得复。从功效来看,两者均可化痰。慢性肾病患者正气不足,外邪易犯,故周师常将二者合用,用于治疗慢性肾病合并外感之初起阶段,见咳嗽咳痰者。

常用量:桔梗9~12g,前胡9~12g。

2.款冬花、紫菀、百部

款冬花性温,味辛,归肺经,可润肺下气,化痰止咳。它常用于治疗咳逆喘息、喉痹。本品治咳喘,无论寒热虚实,皆可随证配伍。紫菀性温,味苦、辛,归肺经,润肺下气,化痰止咳。本品用于治疗痰多喘咳、久咳、劳嗽咳血。《本草从新》曰:“专治血痰,为血劳圣药,又能通利小肠。”现代药理研究认为,其具有祛痰作用。百部味甘、苦,性微温,归肺经,润肺止咳,兼能杀虫。《药性论》曰:“治肺家热,上气咳逆,主润益肺。”现代药理研究发现,其能降低呼吸中枢兴奋性,抑制咳嗽反射。

三药皆入肺经,具有清肺止咳化痰之功效,相配则温而不燥,既可化痰,又能润肺。周师将三药合用,治疗各种咳嗽,尤其外感日久,咳嗽延绵不断时,加用三药以止咳润肺。

常用量:款冬花9~12g,紫菀9~12g,百部9~12g。

3.黄芪、防风

黄芪为补中益气之要药,具有益气固表、敛汗固脱、托疮生肌、利水消肿之功效,用于治疗气虚乏力、中气下陷、久泻脱肛、便血崩漏、表虚自汗、痈疽难溃、久溃不敛、血虚萎黄、内热消渴等。

防风性微温,味辛、甘,归肺、脾、肝、膀胱经,具有祛风解表、胜湿止痛、解痉、止痒之功效。防风质松而润,祛风力强,为“风药之润剂”“治风之通用药”。本品甘缓微温,不峻烈,用于治疗外感风寒、风湿、风热之表证均可。其性辛温发散,能祛风止痒,可治疗风邪所致的瘾疹瘙痒。它还能祛风散寒,胜湿止痛,可治疗头痛身痛、风湿痹痛、骨节酸痛。除辛散外风,防风还能息内风、止痉,用于治疗破伤风。此外,其性升清燥湿,可用于治疗脾虚湿盛、清阳不升之泄泻,以及腹痛泄泻、肠风下血、风疹瘙痒、疮疡初起等证。

《医方发挥》曰:“防风配黄芪,一散表,一固表,两药合用,黄芪得防风则固表而不留邪,防风得黄芪则祛邪而不伤正。”唐代以前,黄芪、防风合用,多用于外科疮疡后期之气血不足、余邪未净;唐代以后,二者合用,多取其提升固摄之功,如治疗表虚自汗的玉屏风散,治疗脾胃虚弱、清阳下陷的升阳益胃汤、升阳除湿汤等。现代药理学证明,该对药具有抗氧化、抗疲劳、促进机体代谢、调节机体免疫的功能。

慢性肾病患者常见体内之蛋白、红细胞等属于精血范畴的物质随尿排出,往往存在不同程度的气血亏虚。疾病日久则正虚不固,易反复外感,而外感反过来又会导致肾病病情波动。黄芪为周师治疗慢性肾病之要药,可益气利水,减少蛋白尿。而黄芪、防风二者合用,周师常用来治疗慢性肾病之卫气不固、表虚自汗、易感风邪者,用以益气固表,提升正气,防御风湿之邪内扰。

常用量:黄芪10~30g,防风9~12g。

4.黄芩、野荞麦、浙贝母

黄芩具有清热燥湿、泻火解毒、止血安胎功效,尤其擅长清中上焦湿热,泻肺火。野荞麦即为金荞麦的干燥根茎,微辛,涩,凉,归肺经。它具有清热解毒、排脓祛瘀功效,并能清肺化痰,以治疗肺痈之咳痰浓稠腥臭或咳吐脓血为特长。《本草纲目拾遗》曰:“治喉闭,喉风喉毒,用醋磨漱喉。”浙贝母苦寒,归肺、心经,具有清热化痰、散结消痈功效。浙贝母功似川贝母而偏苦泄,长于清化热痰,降泄肺气,用于治疗风热咳嗽及痰热郁肺之咳嗽。周师常将三者合用,用于治疗肺热咳嗽、咯吐脓痰脓血,且咳痰不爽者。

常用量:黄芩10~15g,野荞麦15~30g,浙贝母9~12g。

5.南沙参、麦冬、川贝母

南沙参味甘,微苦,性凉,归肺、肝经。功能养阴清肺,祛痰止咳。沙参有南北二种。清养之功,北逊于南;降润之性,南不及北。麦冬味甘,微苦,微寒,归胃、肺、心经。它具有养阴生津、润肺清心之功,适用于治疗阴虚肺燥有热的鼻燥咽干、干咳少痰、咳血、咽痛音哑等。川贝母味苦、甘,性微寒,归心、肺经。川贝母润肺化痰、清热止咳。《本草汇言》言:“贝母,开郁,下气,化痰之药也,润肺消痰,止咳定喘……”周师将三药同用,治疗肺阴不足、燥热内盛者。

常用量:南沙参9~15g,麦冬9~12g,川贝母(研末服)1~2g。

6.干芦根、冬瓜子、生薏苡仁

干芦根味甘,性寒,归肺、胃经。其功效为清热泻火,生津止渴,除烦,止呕,利尿。因干芦根归肺经,善清透肺热,故用于治疗肺热咳嗽。冬瓜子甘,凉,归脾、小肠经。其功效为清肺化痰,利湿排脓,用于治疗肺热咳嗽,肺痈,肠痈,带下,白浊。生薏苡仁甘、淡,凉,归脾、胃、肺经。其功效为利水消肿,渗湿,健脾,除痹,清热排脓,故用于治疗肺痈肠痈。周师将三药合用,取义于《备急千金要方》苇茎汤,用于治疗肺痈胸痛、常咳吐脓痰者。

常用量:干芦根15~30g,冬瓜子10~15g,生薏苡仁9~30g。

(二)胃肠道感染

周师认为,慢性肾脏病患者多长期使用糖皮质激素和(或)免疫抑制剂,致使胃肠黏膜免疫清除和免疫调节功能异常,因此合并胃肠道感染的概率较大。我国著名中西医结合肾病专家陈以平教授曾发现,临床若遇经“常法”治疗无效的慢性肾脏病患者,可再次详问病史,以了解其是否合并如慢性胃炎、慢性结肠炎、慢性胆囊炎等可能诱发或加重本病的消化道感染性疾病。如果确实合并此类疾病,在采用以中医药为主的治疗方法后,部分患者的蛋白尿、血尿可逐渐减少,甚至消失。周师治疗难治性慢性肾脏病,运用上法确有一定临床疗效,认为此法值得推广。关于其机制,可能为:上述疾病均与肠道菌群紊乱有关,而肠道菌群紊乱与慢性肾脏病的发生和发展有一定相关性。

1.黄连、广木香、杭白芍

本角药由香连丸加芍药甘草汤去甘草组成,乃周师治疗慢性肾脏病患者因饮食不节或不洁而感受外邪,出现湿热蕴结、气血不利型泄泻的常用药组。患者多表现为腹痛、便黄而黏、便后不爽等。周师认为,此类患者较易发生急性肠炎、胃炎,临证常取“土得木而达之”之义,于处方中加佛手片,柔肝、疏肝以实脾。

常用量:黄连6g,广木香12g,杭白芍12g。

2.黄连、吴茱萸

周师常将本对药用于治疗慢性肾衰竭合并尿毒症性胃炎患者,或长期服用糖皮质激素等药物者,或因病致郁者,常出现右胁肋胀痛、口苦呕吐、中脘痞闷不舒、嘈杂吐酸、嗳气等肝火犯胃表现。黄连、吴茱萸两药相反相成,周师临证凡遇各种疾病导致的肝胃郁热证时,多喜用之。然而她强调,取效关键在于两药的配伍比例以及加味药的选择。若实热不甚或泛呕不显时,常以紫苏梗代吴茱萸;若湿热甚者,可酌加黄芩、蒲公英。

常用量:黄连6~12g,吴茱萸3~5g。

3.黄连、紫苏叶

周师常将本对药用于治疗慢性肾衰竭进展期,因湿浊瘀毒日久,郁而化火,气机上逆所致的食欲不振、恶心欲吐、食入即吐等症状。她强调,此时标实证较本虚证更为突出。周师临证擅用黄连配紫苏叶,将两药合用以降浊、止逆、和胃,治疗标实为主的虚实夹杂证,每获良效。

常用量:黄连6g,紫苏叶12~15g。

4.黄连、姜半夏、炮姜

周师临床发现,来源于半夏泻心汤的本角药,对各种慢性肾脏病患者因脾胃虚弱、外邪侵袭或内生热邪而致寒热错杂、气机升降失调、清浊混淆的肠胃不和证疗效甚佳,同时患者的血尿、蛋白尿、水肿亦可随着治疗而部分缓解。她强调,本角药是否取效,以区分寒、热之主次为前提,关键在于三种药的剂量及其与加减药的配伍。

近年来,以肠道菌群为靶点,探讨慢性肾脏病治疗的新方法已成研究热点。多位现代中医以此为靶点,研究多种中药的干预机制。如占永立团队发现,半夏泻心汤加减可能通过干预IgA肾病患者肠道黏膜免疫相关功能而发挥治疗作用。

常用量:黄连6~12g,姜半夏10~15g,炮姜10~15g。

(三)慢性尿路感染

周师认为,湿热内蕴虽为尿路感染的根本原因,但在慢性尿路感染发生、发展过程中,随着邪正盛衰的变化,虚实夹杂证多见。虚证患者复感湿热邪毒而致急性发作者,多属本虚标实证。急者可先治标,待标证缓解后,转予治本为主或标本兼顾。正如《诸病源候论·诸淋病候》所云“诸淋者,由肾虚而膀胱热故也”,提示虚实夹杂为淋证的基本病机。

然而自古即有“淋证忌补”之说。丹溪曾云:“最不可补气治淋,气得补而愈胀,血得补而愈涩,热得补而愈盛。”然周师认为,本病病程日久而呈肝肾阴虚或脾肾两虚证者,自当运用补益之法,不必拘泥,扶正固本法为慢性尿路感染取得远期疗效的关键。同时周师指出,本病的扶正固本,必当以扶正而不留邪、祛邪而不伤正为原则。

1.知母、黄柏、牛膝

该角药为周师治疗素体肾阴不足或因常用苦寒之药伤及肾阴,复感湿热邪毒所致的慢性尿路感染的常用药组。知母性寒质润,具有滋肾阴、泻肾火的特点;黄柏苦寒沉降,不仅泻肾家之火,尚可清下焦湿热。牛膝味苦、酸,配黄柏、苍术、薏苡仁,名四妙丸,具有清热利湿之效;配知母、黄柏,则有补益肝肾、引诸药下行于肾之效。同时周师嘱咐,若标证缓解而肾阴虚证突出时,可在上方中加生地黄、玄参、石斛之类。

常用量:知母10g,黄柏10g,牛膝15g。

2.萹蓄、瞿麦

本对药乃周师治疗湿热下注所致小便短赤、淋漓涩痛为主症的尿路感染之常用组合。周师指出,两药均味苦性寒,苦寒泄降,皆有清热利湿通淋之效,常相须为用,以治疗热淋。同时周师嘱咐,兼血淋者,可加黄柏、白茅根;兼石淋者,可加石韦、金钱草、海金沙;对血热兼瘀阻之月经不调者,可酌加赤芍、制大黄、当归。

常用量:萹蓄15~20g,瞿麦15~20g。

3.生黄芪、蒲公英、黄柏

本角药为周师治疗素体脾肾气虚,或因长期、反复运用抗菌药或药性寒凉的中药而伤及脾肾之气,伴有湿热邪毒未净或复感,而呈正虚邪恋之象的慢性尿路感染之常用药组。周师指出,生黄芪不仅可补益肺脾之气,尚具有显著的补肾益气作用,临证多在明辨患者标本之缓急、轻重后,从小或中剂量开始用之,且配合蒲公英、黄柏两味苦寒药治疗。周师指出,蒲公英对三焦之热毒、湿热证均有良效,临证常以其为君药,用于治疗各种部位的实热证或虚实夹杂证,且其具有燥湿而不伤阴、苦寒而不损气之效。若兼湿热内蕴者,多加土茯苓、薏苡仁等。

常用量:生黄芪20~30g,黄柏10~15g,蒲公英30g。

4.生黄芪、知母、蒲公英

本角药为周师治疗素体气阴两虚,或因中、西药误用而致脾肾气阴两虚,伴有邪毒未净,而呈正虚邪恋证之慢性尿路感染的常用药组。《医学衷中参西录》记载“黄芪不但能补气,用之得当,又能滋阴”,“黄芪能大补肺气以益肾水之上源,使气旺自能生水,而知母又大能滋肺中津液,俾阴阳不至偏胜,而生水之功益普也”。临床运用生黄芪配伍知母治疗气阴两虚证有效,知母能防黄芪之甘温助热。

常用量:生黄芪20~30g,知母10~15g,蒲公英30g。

(四)妇科炎症

近年来,国内外多项研究发现,在慢性肾脏病患者中,女性的发病率高于男性;但在终末期肾病的患者中,男性明显高于女性。与女性患者相比,男性患者从慢性肾脏病进展至终末期肾病的速度更快,死亡风险更大。这提示了慢性肾脏病的发生和发展存在性别差异,性激素在其中可能具有重要作用。

陈以平教授曾发现,临床若遇经“常法”治疗无效的慢性肾脏病患者,需再次详问病史,以了解其是否合并包括妇科炎症在内的上焦(肺)、中焦(脾胃肠肝胆)、下焦(肾、膀胱)的风湿、湿热、寒湿、瘀血、水饮等病邪。这些邪气易乘肾虚而内陷于肾,导致肾病难治。在上述症状改善后,部分患者的蛋白尿、血尿可逐渐减少,甚至消失。同时有研究发现,各种生殖道感染可影响女性性激素水平,从而影响其受孕和妊娠结局。

周师在临床上常遇到慢性肾脏病女性患者,因各种原因合并妇科炎症、月经不规则等,采用中医药治疗后,可取得满意的疗效。现将周师常用的治疗妇科炎症的药组介绍如下。

1.红藤、败酱草、蒲公英

周师临证常以本角药治疗热毒瘀滞型慢性肾脏病女性患者,这类患者常合并急性盆腔炎或慢性盆腔炎急性发作、阴道炎等。红藤、败酱草两药均属性平味苦之品,具清热解毒、活血化瘀之功。然两药比较,败酱草兼有消痈排脓、祛瘀通经止痛作用,而红藤尚可活血化瘀、通络止痛。两药配合蒲公英,以增强清热解毒之效。三药配伍,达到清热解毒、活血化瘀之效。

加减法:若兼夹湿邪,可加薏苡仁、土茯苓等;瘀滞明显者,可加赤芍、牡丹皮、丹参、延胡索等;脾肾气虚者,可酌情加生黄芪、太子参。

常用量:红藤30g,败酱草30g,蒲公英30g。

2.臭椿皮、鸡冠花、制大黄

本角药为周师治疗湿热瘀滞型慢性肾脏病女性患者的常用药组,此类患者多合并念珠菌性阴道炎、细菌性阴道炎等而出现白带异味、带下量多色黄。臭椿皮、鸡冠花性甘寒,清热利湿,均兼收涩之性。周师强调,两药配制大黄,作用有二:其一,湿热日久易致瘀,瘀久亦可致热,故三药合用,以清利湿热、瘀热;其二,用大黄以防前药收涩而致诸邪留滞。

常用量:臭椿皮15g,鸡冠花15g,制大黄6~9g。

3.薏苡仁、败酱草、附子

周师临床发现,来源于仲景“薏苡附子败酱散”的本角药,治疗寒热错杂型慢性肾脏病女性患者有效,这类患者常合并慢性盆腔炎、老年性阴道炎等妇科炎症性疾病,或者出现月经先期、经期延长、崩漏。她强调,本角药临证取效的关键在于随证加减。如热重于寒者,加蒲公英、黄柏;寒重于热者,加小茴香;寒热错杂夹瘀滞者,加制大黄;兼气滞血瘀者,加金铃子散;兼气血两虚者,加当归补血汤;兼血虚肝郁脾弱者,加当归芍药散;兼肾阳虚者,可酌加巴戟天、炒川续断;合并癥瘕者,加桂枝茯苓丸。

常用量:薏苡仁30g,败酱草20~30g,炮附子10~12g。 NUsF2TNeqeAqsNyLZmX15gyJja1Yl1+5qSdE3NCXOR8NNqjzFkKtt0aasCgcezQG

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