水肿是慢性肾病患者的常见症状。对于肾病水肿的诊治,中医拥有一套非常完备的理论并在临床上积累了极为丰富的实践经验。时至今日,尽管西医的利尿剂便捷高效,能够解决临床许多的水肿问题,但周师认为,中医药治疗仍能在临床发挥很好的作用,尤其对某些西药治疗无效的水肿患者,中医药仍有可能发挥作用,值得我们认真研究和好好继承。
中医理论认为,水液代谢是一个涉及肺、脾、肾、肝、三焦、膀胱等多个脏腑的复杂过程。一般认为,慢性肾功能不全患者的水肿,多属阴水,多为脾肾阳虚所致。其临床表现常见一身尽肿,腰以下肿甚,按之凹陷不起,或见腹胀,纳呆便溏,身重乏力,畏寒肢冷,口淡不渴,舌淡红边有齿痕,苔滑腻,脉沉迟。此为脾阳虚衰之证,用实脾饮加减治疗;若伴有畏寒肢冷,腰膝冷痛,舌淡嫩,苔白滑,脉沉细,则以肾阳虚为主,用真武汤或济生肾气汤加减。许多患者往往合并脾肾阳虚之表现,可以实脾饮和济生肾气汤及真武汤之合方加减治疗。
另外,周师认为,肺主皮毛,慢性肾病之水肿尚可尝试从肺论治。一般认为,风水或皮水等属水在皮表者,可以从肺论治,宣肺利水,即《黄帝内经》“开鬼门”之法。但周师认为,宣肺利水之法并不局限于风水和皮水等病,里水及阴水亦可应用。因肺为水之上源,若多种原因(不仅限于外邪)导致肺气被郁,宣降失司,水道不通,溢而为肿,通过宣畅肺气,可以恢复水道之畅通而消肿。故古人强调“治水先治肺”。周师治疗水肿,常常于对证方药中加入炙麻黄、杏仁、紫苏叶等宣肺之品,可以增强疗效。
此外,中医向来有“气行则水行,气滞则水停”的说法,气与水密不可分。所以,行气疏滞也是治疗水肿的常用方法。对于肾病水肿患者,不论其是否并见腹胀等症状,周师常于对证方药中加入佛手、大腹皮、陈皮、枳壳等以行气利水。
对于某些顽固性水肿,反复治疗无效者,要考虑瘀血导致水肿的可能。早在《素问·调经论》就已经提出“瘀血不去,其水乃成”。《金匮要略》亦指出:“血不利则为水。”清代唐宗海在《血证论》一书中,更是作了全面和深入地阐述:“血与水本不相离”“病血者未尝不病水,病水者未尝不病血”“瘀血化水,亦发水肿”“血积既久,亦能化为痰水。”这些论述都明确指出,瘀血日久可以导致水肿。对于这些患者,周师认为,他们在临床上往往会有一些血瘀证的表现,如病程往往较长,面色黧黑,肌肤甲错,腰痛固定不移,舌黯有瘀斑,脉涩等。可以在对证方药中加入益母草、泽兰、桂枝、牡丹皮等活血利水之品。
某些慢性肾病患者,系阴虚之体合并水肿;或水肿患者反复应用利尿剂,久而伤阴;或肾病水肿而长期使用激素者,临床在出现水肿的同时,常有口干口渴,小便短赤,舌红苔少,脉细等一派阴虚之象。此时不可一味利水消肿,应当育阴利水,临床上可以选用猪苓汤或六味地黄汤加车前子、牛膝等进行治疗。
某些慢性肾病患者高度水肿,尿少腹胀,甚至呼吸困难,一般利水消肿法无效,可使用逐水法,使水饮之邪从大小便而去。但该法峻猛,正虚不支者忌用。现代医学尚有血液滤过等方法可以选用。
不管是服用何种利尿剂,周师强调,限盐都是临床必不可少的基本要求,应该引起医患双方的重视。