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第六节
兼顾他脏,知常达变

一、兼顾他脏

周师认为,慢性肾脏病的病因病机,先天主因肾虚,而后天则与五脏相关。各种原发性肾脏病与肾关系最为密切,而继发性肾脏病则多因他脏及肾。

1.肺肾相关

周师指出,肺失宣肃,通调水道功能失职,必累及肾,导致少尿、水肿;而肾阳不足,关门不利,则水泛为肿,甚至上为喘呼,咳逆倚息而不得卧。正如《素问·水热穴论》所云“其本在肾,其末在肺,皆积水也”。此时应“开鬼门”,“腰以上肿者当发汗乃愈”,常采用麻黄连翘赤小豆汤、越婢汤、越婢加术汤、防己黄芪汤等以宣肺解表发汗为主,佐以利水消肿。

若水肿日久,必损伤脾肾,易致外邪犯肾,导致正虚邪实证,病情迁延。正如《灵枢·经脉》所说“足少阴之脉,其直者从肾上贯于肝膈,入肺中,循喉咙,夹舌本”,咽喉不仅为肺之门户,也是外邪循经伤肾之门户。外邪犯肾,又可发为“风水”“肾风”,出现水肿、蛋白尿、血尿等。故临床常见肾病患者因咽喉部炎症发作而加重血尿,这与慢性肾脏病急性发作的症状类似。正如《诸病源候论》云“风邪入于少阴则尿血”。肺肾气虚者,肺虚卫外不固,易反复外感,邪犯肺卫,搏结咽喉,下扰及肾,肺失宣肃,通调失司,导致肾病反复发作。故周师认为,肺肾相关,从肺论治,可阻断和缓解疾病发展。

同时,她常强调明辨标本主次的重要性。若正虚邪实状态下,外邪较甚者,以标实为急,本虚为辅。如风热犯肺证,可用银翘散加减;风寒犯肺证,可用麻杏石甘汤加减;风湿袭肺者,可用防己黄芪汤加减;湿热蕴结证,常用麻黄连翘赤小豆汤加减。待标实减轻而呈虚实夹杂证时,多在治本基础上加用连翘、黄芩、蒲公英等品。对于因“风咳”而致发作性咽痒作咳和(或)皮肤瘙痒者,多加用炒僵蚕、蝉蜕、徐长卿、白鲜皮、地肤子等品,以祛风止咳、止痒。对于因“肺失宣降”而致慢性咳嗽者,常仿国家级名老中医杨少山先生之经验,加用止嗽散;肺阴不足或阴虚肺热者,常仿杨师之经验,选用千金苇茎汤合(或)沙参麦冬汤加减。

2.乙癸同源

中医学认为,肝藏血,肾藏精,肝血与肾精相互滋生转化,即所谓“精血相生”;肝阴和肾阴息息相通,称之为“肝肾同源”;两者皆由水谷精微所化,相互资生,休戚相关。若肝血不足,可导致肾阴不足,可见肝肾阴虚证。故周师多在补益肾阴的同时,不忘滋养肝阴,以滋水涵木,使肝阳不亢,可防肝阴亏损日久,续损真阴。

同时,周师常告知学生,水肿的治疗需时刻注意疏肝理气。她认为,在水肿的发生、发展过程中,需重视水、气、血三者的关系。气行则水行,气滞则水停;“血不利则为水”,“经水前断后病水,名曰血分”,“先病水后经水断,名曰水分”等论述,提示我们血能病水,水能病血。同时她认为,水与血的关系,实则是反映了肝与水液代谢的关系。若肝气条达而无气滞,则不易产生瘀血;若肝失疏泄而气机不畅,气滞血瘀,则可形成水肿。

另外,周师指出,各种原因导致的慢性肾脏病,不论虚实,勿忘从“肝”论治。她常言,临床上肝肾同病者屡见不鲜。如乙肝相关性肾炎患者,在治疗过程中运用某些免疫抑制剂、雷公藤制剂、激素后,可出现肝功能损伤;慢性肾炎合并慢性胆囊炎、脂肪肝发作时,出现肝功能异常等情况。详审脉症后,多可发现其中医辨证存在“肝郁血虚”或“肝郁气滞”的表现。周师强调,在上述情况下,可考虑从肝论治。

3.心肾相交

肾为水火之宅。肾水不足,不能上济于心,则心火偏亢;而相火禀命于心火,正如《医门棒喝·六气阴阳论》所言“人之心火,名为君火,而其运用施为、生化气血者,相火之功也”,故心火亢盛则相火妄动,水火失济,临床表现多见心烦不寐、心悸不安、眩晕耳鸣、健忘、五心烦热、口干咽燥、腰膝酸软、遗精带下、舌质干红、脉细数等表现。

周师临证常采用大补阴丸加味以“泻南补北”,调节机体水、火之平衡。她认为此时应少用熟地黄、阿胶等大补滋腻之品,应补而不滋,滋而不腻。即使需要使用补益重剂,也宜轻投,从而以平稳和缓之法顾护肾水。

二、知常达变

周师临床治疗慢性肾脏病,多从脾、肾论治,认为这是“常法”;然针对变证,则需采用“变法”,起到提高疗效之作用。

1.清利咽喉法

现代医学已证实,感染源系引起免疫复合物性肾炎最为常见的外源性抗原。多项临床研究发现,约60%~70%的急性肾炎患者的发病与上呼吸道感染相关。咽喉部的红、肿、热、痛是导致慢性肾脏病反复发作和蛋白尿、血尿增多及肾功能损害加重的重要因素之一。故周师临证反复强调,治疗肾脏病应善于“抓咽喉”,望诊时需注意观察患者咽喉,因为咽喉为肾经循行的重要部位。在治疗上,周师多主张先以祛邪为主,兼顾扶正;待外邪减少后,予扶正祛邪兼顾法。

2.清利保肝法

如前所述,肝肾之间在生理和病理上均有明显相关性,肝肾疾病可同时并存。周师强调,若单治肾,常疗效不显。她主张扶正、祛邪兼顾。故临床上对湿热余邪未净、肝郁脾虚兼血瘀证患者,她常以清利湿热、疏肝健脾、活血化瘀之法治疗,自拟“清利保肝方”(详见“第四章之经验方”)。

周师曾治一徐氏女性,患者经肾活检后,确诊为乙肝后肝硬化相关性肾损害。前医以治肾常法治之,而反致肾功能减退。周师予前方加减化裁,治疗十余年,患者的血肌酐处于正常范围内,肾小球滤过率在70~90mL/min。 6aIvnQPoBgqmGe9JoSs8foEFnGSVszsd2+xQGUsvM+jDWdLh8IlBCAPyhXF1FbXB

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