周师认为,肾病对应的中医病名有“肾风”“水肿”“尿浊”“尿血”“腰痛”“淋证”“虚劳”等,其发病虽有先天不足、后天失养、六淫侵袭、药物损害、七情所伤、劳倦过度等不同因素,但其根本内因则在于肾虚。发病之后,多因虚致实,并因实则重虚,致病势加重,迁延难愈。例如,临床上并非所有急性化脓性扁桃体炎、急性咽喉炎、皮肤化脓性疾病等感染性疾病患者均发生肾病,甚至某些患病较重者也不诱发肾病,然而某些症状较轻者却发生了肾病。周师指出,若患者肾之精气充盛、肾阴肾阳功能正常,即使外感六淫或疮毒,或使用常规剂量、疗程的肾毒性药物后,一般并不易发生肾病,即使发病也相对易于控制。正如《灵枢·百病始生》所说,“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人”;《素问·刺论法》云“正气存内,邪不可干”。且中医有“肾为先天之本”“五脏之根”以及“肾病多虚证”之说。故周师认为,慢性肾脏病的病位主要在肾,以肾虚为主,“五脏之阴气非此不能滋,五脏之阳气非此不能发”(《景岳全书》)。
周师指出,各种肾脏病的病因虽不同,肾之精、气和肾阴、肾阳的虚损程度亦不同,然而其病理实质乃肾之阴阳失衡所致,故治疗以平衡肾之阴阳为目的。诚如《素问·至真要大论》所云“谨察阴阳之所在,以平为期”。
对于肾病而言,既往多数学者受“水为阴邪,非温不化”理论影响,认为本病多为阳虚阴盛。但周师指出,近二十年来,随着疾病的演变和糖皮质激素、利尿剂、抗菌药物的广泛运用,南方肾病患者临床以气虚或气阴两虚或阴虚证多见,而温化肾气法已有逐渐少用之趋势。邵朝弟教授认为,慢性肾脏病初期多以气虚证多见,但中、后期气阴两虚或阴虚证则为导致本病发展的重要病因。周师早年临床也发现,慢性肾脏病早期患者,以气虚或气阴两虚证多见,而临床表现为慢性肾衰竭者,则以阴阳两虚或阳虚证为主。慢性肾炎患者以肾气虚或肾气阴两虚证占多数,而糖尿病肾病患者则以气阴两虚证更为多见。另外,国医大师邹燕勤教授也发现,慢性肾炎呈气阴两虚者占38.5%,而气虚者占48%。因此,补益肾气或肾之气阴为周师常用的肾病治法之一。但周师强调,若临证确有阳虚证时,也需酌情运用温阳药,且多数取其通阳化气、通调水道之功,并多需配合养阴填精之品,以防其温燥伤阴。
关于肾病的遣方选药,周师认为补肾药一般应以药性轻平为宜,慎用温燥及过于苦寒之品。即使用之,也当中病即止。具体用法如下。
1.对于慢性肾脏病早期患者,周师常拟参芪地黄汤加减,不仅对肾气阴两虚证有效,而且在辨别气虚证和气阴两虚证之轻重缓急后,运用本方可预防本病的气虚证向气阴两虚证转变,有“既病防变”之意。周师临证喜用生黄芪、党参、太子参、芡实、金樱子、覆盆子、桑寄生、杜仲、川续断、生地黄、枸杞子、女贞子、墨旱莲、制何首乌等甘淡平和之品,无滋腻碍胃之弊,宜于常服,以缓补肾之气阴。她主张此时熟地黄、黄精等滋腻呆滞之品宜慎用,或不宜多用,所谓“治主当缓”。
2.周师主张对于3~5期慢性肾脏病患者或老年患者,慎用附子制剂,因其药性大热、大辛、走窜,极易迫津外越而妄行。临床上应用不当,可能导致各种血证发生。当出现肾阳虚衰轻证时,周师常选用菟丝子、淫羊藿、肉苁蓉等药,逐渐加量,另配合生地黄、山茱萸、怀山药、枸杞子等,以取“善补阳者必于阴中求阳”之意。若阳虚水泛者,可酌情采用真武汤加桂枝、车前子等。
周师临证反复强调,慢性肾脏病虽病本在肾,然因“水肿”“肾风”“尿浊”“尿血”等病证的主要病理因素之一为湿邪,而《素问·至真要大论》云“诸湿肿满,皆属于脾”,《景岳全书》也曾提及“凡水肿等证,乃脾、肺、肾三脏相干之病。盖水为至阴,故其本在肾……水唯畏土,故其制在脾”,故周师认为本病其制在脾。脾为后天之本,化生气血以充先天之肾;若脾失健运,则先天易失养,可加重肾虚。同时,周师早年发现,慢性肾衰竭早期患者以脾虚者为多,且逐渐转化为脾肾气虚证及其他证型,提示中焦脾胃可能为反映病变进退之枢机。正如藕塘居士所云“善补肾者,当于脾胃求之”。
另外,周师指出:慢性肾脏病临床以脾肾两虚证为常见。脾肾气虚则气化无权,水湿潴留,则易发水肿;肾失封藏之职,脾运不健,升清无力,固摄无权,则可出现蛋白尿和血尿。诚如沈金鳌在《杂病源流犀烛》中所云“脾肾宜兼补。肾虚宜补,更当扶脾。既欲壮脾,不忘养肾可耳”。
现将周师临床常用的扶脾以益肾的治法介绍如下。
本法适用于脾胃气虚,兼湿滞证。主症为:大便稀溏,食欲欠佳,神疲乏力。舌质淡胖,边有齿痕,苔白腻。常选方包括参苓白术散、香砂六君子汤等方剂加减。若湿重于热者,加薏苡仁、茯苓、川厚朴花等;若风湿重者,可加汉防己、徐长卿等。同时周师强调,医者此时若不明辨虚实标本之缓急、轻重,极易因“中药西用”而误治。比如,临证辨证不明,即对大量蛋白尿患者治以中或大剂量生黄芪为主的方剂,且配伍不当,易成“虚虚实实”之弊,反而加重病情。
邹燕勤等早年曾对一组20例慢性肾功能不全患者进行了2年以上的随访,发现本组患者在各个阶段均有不同程度的湿浊表现,且多因外感,或饮食不洁,或饮食不节,或梅雨季节而诱发。
周师认为,本法适用于湿浊内蕴且尚未明显化热之证。主症为:中脘痞满,腹胀纳呆,口黏不爽,口中秽气,大便不畅且稀溏。舌体胖大,苔厚腻。周师常选三仁汤加味。
本法适用于湿浊中阻而化热,呈湿热之证者。主症为:纳差,口苦口黏,恶心呕吐或欲呕,大便秘结不畅。舌苔黄腻,脉滑数或滑。周师常在辨其寒热主次之后,采用黄连温胆汤或苏叶黄连汤和(或)半夏泻心汤加减。患者临床常伴见咽痛、咽干、口腔溃疡,但大便溏泄等寒热错杂证,周师在辨证基础上多予半夏泻心汤加减。
聂莉芳教授认为,慢性肾脏病的病位在脾或在胃,系指导辨证用药的重要方法之一。周师也认为,脾胃分治是中医学术发展之必然,也是中医诊断和治疗细化之必需。故她指出,脾病多以气虚证和水湿证为主,治宜健脾助运为主,可酌情佐以升提之品;胃病多以胃的受纳腐熟功能失常和“火热”为主,治宜清热、和胃降浊。
周师认为,慢性肾脏病患者久病多虚,卫气不固,易反复感冒,导致肾病复发或加重;同时,肺宣发的津液和卫气均来源于脾胃运化的水谷精微,故脾土可生肺金。这就提示我们,脾胃之气足,肺卫方能固。故在临床上,周师对长期服用糖皮质激素和(或)免疫抑制剂,且(或)脾虚证明显的肾病患者,常予玉屏风散健脾固卫,且符合中医“治未病”之义。