7.多发性骨髓瘤合并重症肺炎案

多发性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）是一种起源于浆细胞的恶性肿瘤，表现为浆细胞克隆性增殖，发病率位居血液肿瘤前列，临床表现及预后具有明显异质性。起病徐缓，早期无明显症状，容易被误诊。MM的临床表现多样，主要有贫血、骨痛、肾功能不全、感染、出血、神经症状、高钙血症、淀粉样变等。多发性骨髓瘤可归属于中医的“腰痛”“骨痹”“虚劳”的范畴，发病病机主要是由于六淫、饮食、情志、房劳等因素，使阴阳气血失调，脏腑亏损，肝郁气滞，痰瘀互结，热毒内蕴而成，其中，肝肾失调、脏虚瘀毒在本病发病过程中十分关键。

患者某，男，51岁，主因“腰痛伴后背部放射痛1个月，行走障碍3周”于2009年7月26日收入住院，2009年8月3日由骨科转入ICU病房。

病历摘要：患者于1个月前摔伤后出现腰痛伴后背部放射痛，当时行走自如未在意，3周前开始不能行走，遂到某医院拍X片示“L5椎体向前滑脱，峡部裂可能”，建议卧床治疗。7月26日患者腰部疼痛加重来我院就诊，为行系统治疗门诊以“腰椎滑脱”收入我院骨科，入院后，查生化示Ca ²⁺ 3.44mmol/L，Cr 169.1μmol/L，TP 156.3g/L。血常规检查示WBC 8×10 ⁹ /L。高度怀疑“多发性骨髓瘤”。骨穿及病理学检查提示：全片以恶性增生的骨未输髓瘤细胞为主，占64%。血轻链：kap41g/L，lam＜0.15g/L。24h尿轻链：175mg/L。免疫功能：IgG 114g/L，β ₂ -MG 15.8mg/L。明确诊断为多发性骨髓瘤IgG K型D-SⅡB期IPSSⅠ期。于7月31日转入血液肿瘤科，予盖瑞宁、地塞米松、博宁、速尿治疗高钙血症，岩舒、艾迪抗肿瘤，赛兰欣抗感染，及保肝止痛治疗。患者肺部感染重，Ⅰ型呼吸衰竭，肾功能衰竭，肿瘤负荷重，应用抗感染治疗效果差。8月3日，患者喘憋明显，口唇发绀，HR 140～160次/分。血气分析：PO ₂ 46.1mmHg，SpO ₂ 80.5%。生化检查：Ca ²⁺ 3.03mmol/L，CR 361μmol/L，ALT 45IU/L，AST 125IU/L，CK 1299IU/L，LDH 1143IU/L。为进一步治疗于转入ICU。转入后查体：T 36.7℃，HR 131次/分，BP 153/88mmHg，SpO ₂ 85%（氧流量8L/min），神清，精神不振，喘促，呼吸费力，双肺呼吸音粗，可及散在干鸣音、痰鸣音，下肺呼吸音低，腹膨隆，质软，肠鸣音弱，双下肢不水肿。血常规检查：WBC 11.1×10 ⁹ /L，Hgb 8.1g/dL，N 78.81%。生化检查：Ca ²⁺ 3.03mmol/L，PHOS 2.08mmol/L，CREA 361μmol/L，ALB 30g/L，LDH 1143IU/L，AST 125IU/L，CK 1299IU/L。血凝检查：PT 16.4s，PT%57，INR 1.46，D-D 3169μg/L。β ₂ -MG 15.8mg/L。血气分析：PO ₂ 120.3mmHg，PCO ₂ 36.5mmHg（气管插管呼吸机辅助通气）。西医诊断为重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、多发性骨髓瘤IgG K型（骨转移）、高钙血症、肾功能不全、腰椎压缩性骨折（L ₁ 、L ₂ 、L ₃ ）、腰5椎滑脱、高血压病。治疗予气管插管，呼吸机辅助通气，先后予美罗培南、夫西地酸钠、甲磺酸左氧氟沙星、万古霉素、伊曲康唑、氟康唑等联合抗感染，同时予对症支持治疗。

刘清泉教授查房：患者少神，舌象未及（呼吸机辅助通气），脉细数。

临床思维：本病属于严重内伤疾病，外感邪气，太少合病，喘促，大汗，其厥脱之变，当属失治误治导致的坏证。证属元气大虚之证，突受外感热毒之邪，虚实互存，进一步演变，虚实互损，而致脱证。中药治疗当救逆扶正，解毒祛邪。予生脉注射液联合参附注射液，鼻饲汤剂如下：

生黄芪120g，红参30g，熟地黄30g，生山药60g，山萸肉15g，青黛30g，海蛤壳30g，炒白术15g，当归15g，柴胡10g，升麻6g，陈皮10g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎）。

方药分析：上方重用黄芪、人参大补脾胃之气；熟地黄、山药、山萸肉取六味地黄丸中的“三补”，补肾填精生髓；青黛、海蛤壳清热化痰，解毒散结；当归活血散瘀；白术、陈皮健脾化痰；柴胡、升麻升举清阳；生龙骨、生牡蛎潜降重镇，防阳气外脱。诸药配伍，救逆扶正，化痰散瘀解毒，邪正兼顾。

治疗结果：患者在ICU治疗期间，间断发热，多在37.5～38.5℃，最高39.5℃，每次发热持续时间不长。8月24日患者顺利拔管撤机，神清，精神可，无发热，无明显胸闷、呼吸困难等不适。8月26日转回血液肿瘤科。转出时，HR 95次/分，BP 134/95mmHg，R 20次/分，SpO ₂ 98%，双肺呼吸音粗，可及少量干湿啰音，心律齐，腹软，双下肢不肿。转回血液肿瘤科后继续应用化疗、抗感染等。复查血蛋白电泳阴性，IgG12.5g/L（较前下降89%），K轻链3.8g/L，WBC6.4×10 ⁹ /L，Hgb112g/L，PLT212×10 ⁹ /L，ALB36.4g/L，肾功能正常，病情平稳出院。

按语：刘清泉教授在讲解本病案时，阐述了在ICU中的中西医融合医疗观：“对于这样一个复杂病，我们中医怎么来认识？第一，它是严重的内伤疾病，在内伤疾病的基础上出现了太阳和少阳合病，喘、出大汗、厥脱，这是我们中医所说的失治和误治导致的，属于中医的坏证和变证。对于坏证和变证，我们救逆是根本，救逆是维持其生命体征。如何保存这一口正气？给他开了方子，是补气回阳的，用了补中益气汤，补元气为核心，加用了一些解毒清肺的药物。治疗一方面是扶助正气，一方面是解毒，通过这样治疗，患者病情逐渐稳定，拔管脱机。这个患者在中西医结合治疗过程中，西医进行了机械通气、康复治疗，中医来保存正气，扶助正气，最终是患者完全恢复正常了，精神状态很好，也没有发热，没有呼吸困难，脱机以后回到了原来的状态。对于这样一个复杂的危重患者，中医以救逆为根本，西医以支持治疗为根本，这位因感染而出现呼吸衰竭的危重患者最终完全康复。”