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重症肺炎的病死率高达30%～50%，病情变化快，可导致严重的并发症，往往需要收住ICU。中医无重症肺炎病名，根据患者不同阶段临床表现可归属于喘病、咳嗽、热病、喘脱、厥脱等病证，且常因内伤基础上的外感而诱发，发病迅速。
患者皮某，男，66岁。主因“发热、喘息2天，神志不清30分钟”于2017年11月22日7∶40由急诊以“风温肺热病”收入顺义中医院ICU。
病历摘要：患者11月20日外感后出现发热、喘息，体温最高39.0℃，自服感冒药（具体不详），发热略有好转。22日凌晨再次出现喘息加重，急来我院急诊科就诊。查体：T39.1℃，双肺可闻及明显哮鸣音。胸部CT提示慢支合并感染。血气提示pH 7.32，PCO 2 74.5mmHg，PO 2 57mmHg。血液检查：WBC 19.1×10 9 /L，CRP 159.51mg/L。诊断为肺部感染，予头孢唑肟抗感染，甲强龙、多索茶碱静脉滴注平喘，患者汗出后热退，于7∶10突发神志不清，呼唤不应，指尖血氧饱和度下降至55%，即刻血气分析检查，pH 7.199，PCO 2 98.1mmHg，PO 2 50mmHg，考虑重症肺炎、呼吸衰竭，由急诊科收入ICU。既往支气管哮喘病史60年，每于冬春季受凉后出现喘息气促，未曾系统治疗。高血压病2年，服用硝苯地平缓释片（10mg，bid），血压维持在140/90mmHg。刻下症：喘息气弱，口唇发绀，神志不清，汗出，四末不温，尿少色深。体格检查：T 35.8℃，HR 90次/分，R 25次/分，BP 74/40mmHg。深昏迷，查体不合作，言语不能，球结膜水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径1mm，对光反射迟钝。胸廓对称，无桶状胸，双侧呼吸粗，可闻及湿啰音及哮鸣音。心音正常，心率90次/分，律齐，未及病理性杂音。腹膨隆，肠鸣音减弱，叩诊呈鼓音，肝脾未及。脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿。舌淡紫，脉细弱。CT检查（2017年11月22日）示慢性支气管炎合并肺部感染、左侧基底节区陈旧性脑梗死。
中医诊断：风温肺热；外邪侵入，热毒炽盛，阳气暴脱证。
西医诊断：重症肺炎，脓毒性休克，慢性支气管炎急性发作，Ⅱ型呼吸衰竭，肺性脑病，支气管哮喘，高血压1级，应激性溃疡。
入院后即刻予开放气道，气管插管，呼吸机辅助呼吸，多巴胺升压，头孢美唑钠（1.0g，q6h）抗感染，甲强龙（40mg）平喘，生脉注射液益气固脱，并予丙泊酚镇静。
2017-11-22，一诊：患者身形胖硕，有创呼吸机辅助呼吸，四末不温，汗出，体温35.8℃，腹胀如鼓，无大便，小便少而色深。
临床思维：患者起病时高热喘促，属于中医风温肺热病，因外邪侵入，热毒炽盛而发，治疗应宣泄肺热。患者在发病第二天出现了体温骤降，汗出，肢冷，神昏，属于阳气暴脱之脱证，治疗应回阳固脱。患者在阳气暴脱之时，及时入院抢救，给予气管插管，呼吸机辅助通气，升压药物维持血压，生命体征暂时稳定，但是肢冷，体温低，血压仍需升压药物维持，均是脱证的表现，中医治疗仍然要注重“固脱”。导致患者阳气暴脱的原因是风温肺热，热毒炽盛，邪热内闭，进而内闭外脱，在固脱的同时治疗原发病也很重要。入院时患者体温仅35.8℃，舌淡紫，这是因邪热郁闭在内表现，非用大剂量石膏不可。这里石膏主要起到透热作用，将邪热透发出来，不要被舌象所蒙蔽。若认为是寒证，阴阳辨错，则谬以千里。
予参附汤合宣白承气汤加减，送服安宫牛黄丸。
红参60g（单煎），桑白皮30g，附子15g，枳实30g，苦杏仁15g，生麻黄15g，石膏60g，瓜蒌60g，大黄30g（后下），安宫牛黄丸1粒（化服）。2剂，每日2剂，分4次鼻饲。
同时予生脉注射液10mL/h泵入。
方药分析：处方以大剂红参配附子补元气，固脱回阳。上痰喘气促，下腑气不通，方选宣白承气汤加减。石膏清透热邪，麻黄、杏仁一宣一降，恢复肺的宣发肃降功能，大黄通腑泄浊，瓜蒌通腑兼以化痰，枳实走气分，调气机，降气以助通便之力。高热神昏患者早期应用安宫牛黄丸能起到很好的清热、醒神的作用，以保证脑细胞、脑功能不受损。
刘清泉教授善用人参汤冲服安宫牛黄丸治各种原因引起的高热神昏，尤其是脓毒症急性脑功能衰竭患者，安宫牛黄丸一天可以用3丸，其开窍醒神、清热的效果很好，对于预后也至关重要。
为何用大剂量红参、少量附子？为何不用大剂生黄芪？患者阳本不虚，此次发病核心为元气暴脱，红参峻补元气，又能固脱，附子在元气充足基础上蒸腾气化津液，以助阳气，故少佐即可。刘清泉教授曾形象地讲解黄芪与人参的区别：“补气用人参而不用黄芪，可理解为，黄芪好比火箭，人参好比燃料，黄芪能将气提到胸中，好比火箭可以升到太空，但若有形之燃料不足，火箭再强大也是无用。”中药制剂也能做到与时俱进，刘清泉教授在《中医急危重症讲稿》里提道：“中医一定要研究现代医学的技术，拿来为我所用。例如，从10mL/h、15mL/h、30mL/h的速度去观察研究以上中药（生脉、参附注射液）在使用过程中的效果。”可惜由于各种限制，此患者生脉注射液只用到了60mL/d。
2017-11-24，二诊：患者23日凌晨减停多巴胺，意识清醒，并于23日早晨始服上方，至24日中午共服一剂半。痰培养结果可见甲类溶血性链球菌，痰涂片可见阳性球菌，随后加用盐酸莫西沙星联合抗感染。刘清泉教授认为，固脱开闭是治疗核心，通腑是治疗的重要环节，必须保证大便每日三次以上。患者服药1剂后大便未通，加用大黄颗粒（30g，q4h），灌肠（共用大黄90g），开塞露灌肠数次，只解出3粒羊屎状大便。
向刘清泉教授汇报病情：患者神志转清，体温正常，四肢温暖，经气管插管可吸出中等量黄色黏痰，腹胀如鼓，叩诊全腹鼓音，肠鸣音弱，小便色深，量不少，舌淡紫，苔白腻，脉滑沉取有力。调整方药如下：
红参60g（单煎），桑白皮30g，附子15g，枳实30g，苦杏仁15g，生麻黄15g，石膏60g，瓜蒌60g，大黄30g（后下），安宫牛黄丸1粒（冲服），芒硝30g（冲服），每日2剂，分4次鼻饲。
并再次强调：保证大便质稀，每日3次以上。
方药分析：患者神志转清，本着“中病即止”的原则，故去掉安宫牛黄丸。患者大便不通，刘教授加用芒硝30g通便。为何一定要保证大便3次以上，质稀？《温病条辨》云：“喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。”肺与大肠相表里，肺气壅滞不通，宣发肃降不能，大肠亦壅滞不通，燥屎内结，腹胀如鼓，脉滑沉取有力，故当选用宣白承气汤，只有腑气通了，肺气才会降。用此方不拘泥于重症肺炎、体格壮实者。若瘦弱者与上述症状、病机符合，亦可以在顾护元气基础上应用此方。
2017-11-25，三诊：25日晨起患者服用自煎药，当日大便数十次，量多而稀，小便色淡黄，刘教授调整方药如下：
红参60g（单煎），桑白皮30g，枳实30g，苦杏仁15g，生麻黄15g，石膏60g，瓜蒌60g，大黄30g（后下），芒硝30g（冲服），天冬30g，虎杖15g。4剂，每日2剂，分4次鼻饲。
方药分析：方中加入天冬以养阴，虎杖不仅能利湿退黄，还能清热解毒，止咳化痰。刘教授治疗耐药菌感染自拟方芪归银方中就有虎杖。
治疗结果：患者27日上午顺利拔除气管插管，无明显的喘憋气促，给予序贯无创呼吸机治疗。患者此时痰少色白而稀薄，腹软膨隆（素体肥胖），肠鸣音较前增加。27日夜间拔除胃管，自主饮食。28日完全脱离无创呼吸机，改为鼻导管吸氧。29日诊查患者舌象由紫变为淡暗。患者素有痰饮，遵刘清泉教授治疗肺系疾病经验，以补中益气汤合苓甘五味姜辛汤加麻黄、杏仁，予以补中、温肺、化饮，善后收功。针对患者的腹胀还配合了针刺治疗，针刺后肠鸣音明显，腹胀症状缓解。
按语：患者起初神昏、四末凉，需要气管插管，这是他能活下来的先决条件。刘清泉教授曾说过：“呼吸机为强力的人参，能够在短时间内峻补胸中宗气以回阳，这是中药不可比拟的。”患者第一次处方，由医院煎药室统一煎煮，对于生晒参单煎和大黄后下难以做到。鉴于患者服用后大便未通，二诊处方要求家属在同仁堂购买，且细细交代先煎、后下等煎煮方法，所煎煮药汁深色浓稠，服用后通便效果转佳。患者在买药期间发生了一个有趣的插曲，家属中途折回要医生双签字，因《中国药典》规定附子与瓜蒌不能出现在同一张处方上。古人认为的十八反、十九畏，司药者仍在遵守，但患者服用后无任何不良反应，我们应该重新思考一下药物之间的配伍禁忌。