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急性髓细胞性白血病（acute myeloid leukemia，AML）是一种恶性髓系造血干细胞疾病，以贫血、出血、感染、脏器浸润、代谢异常等为主要表现，大多病情急重，预后凶险，如不及时治疗常可危及生命。该病发生的病理机制为原癌基因激活，或抑癌基因失活，骨髓中髓系定向造血干细胞变异，使骨髓髓系细胞分化受阻，原始或幼稚髓系细胞克隆性增生，外周血中白细胞出现质和量的异常，红细胞和血小板减少，并在体内各组织器官广泛浸润，使正常造血受抑制，引起感染、出血、贫血和浸润。其中高热往往提示存在继发感染，是本病最常见的并发症，可发生于任何部位，以口腔、牙龈、咽峡最常见，严重者可致败血症，最常见致病菌为革兰阴性杆菌。本病病机为先天禀赋不足，正气亏虚，无力抗邪，邪毒过盛，侵及五脏，损及骨髓，伤及营血，遍及全身，诸虚不足，终致精髓不复，而迁延不愈，难以救治。本例患者在接受化疗结束后继发了严重的细菌感染，生命垂危，因为细菌耐药，抗菌药已经无效，后经中医诊治转危为安。
患者某，男，41岁。主因“发现白细胞升高9个月，发热伴意识障碍1个月”于2008年7月9日16∶30以“急性髓细胞白血病、颅内感染、肺部感染”由协和医院转入东直门医院ICU。
病历摘要：患者2007年10月中旬无明显诱因持续低热，体温在38.5℃以内，双颈部淋巴结肿大，伴有白细胞升高，在我院查血WBC＞10.0×10 9 /L，PLT＜10×10 9 /L，经外周血细胞分类及骨髓穿刺涂片，诊为急性髓细胞白血病（AML-M2）。患者先后行化疗共计七程，各项指标均恢复至正常。2008年6月8日七程化疗结束，患者出现咽痛，发热，体温38℃，至协和医院急诊科抗感染治疗，1天后体温持续在40～42℃之间波动。6月12日患者出现意识障碍，6月16日行腰穿后确诊为颅内感染，合并呼吸功能衰竭、肺部感染。6月24日患者意识完全丧失，呼之不应，呼吸急促，喉中痰声辘辘，生命体征不稳定，痰培养结果为多重耐药肺炎克雷白杆菌。7月9日患者家属要求转入我院重症监护病房行中西医结合治疗。入院时患者神昏，呼之不应，呼吸急促，喉中痰声辘辘，持续高热，左侧肢体偏瘫，右侧肢体有无意识活动，鼻饲饮食，留置导尿管，大便每日3～5次。查体：T 38.8℃，HR 133次/分，R 20次/分，BP 147/100mmHg。浅昏迷状态，右眼睑闭目漏睛约3mm，左瞳孔直径2mm，直接对光反射存在，右眼瞳孔3mm，直接对光反射消失，颈抵抗。两肺可闻及痰鸣音。肠鸣音2～3次/分。双侧巴宾斯基征（+），双侧查多克征（-），霍夫曼征（+）。血常规检查：WBC 7.03×10 9 /L，Hgb 90.6g/L，N 77.20%，PLT273×10 9 /L。头颅磁共振检查：脑干、双侧大脑半球额顶及颞枕叶多发脑软化灶，伴多处新发病灶。胸部X线检查：两肺纹理重，右中下肺可见斑片状影。初步诊断：①急性髓细胞白血病（AMLM2），急性髓细胞白血病化疗恢复后。②颅内感染。③肺部感染伴低氧血症。
入院后予吸氧、监护、营养支持、米诺环素抗感染。中医治疗予大剂犀角地黄汤凉血解毒，加诸药解郁开窍、清热化痰［水牛角片100g（先煎），生地黄90g，赤芍30g，丹皮15g，生黄芪60g，当归15g，银花15g，石菖蒲15g，郁金15g，广地龙30g，生甘草10g，羚羊角粉3g（分冲），连翘30g，全瓜蒌60g，天竺黄10g］；血必净注射液以化瘀解毒。经上述治疗，病情无明显改善，痰培养结果为全耐药“醋酸鲍曼不动杆菌”，7月21日患者仍处浅昏迷状态，双侧肢体均瘫痪，舌体短缩，呼吸困难，需加用口咽管才能保证通气。
2008-7-21，刘清泉教授查房：患者面色㿠白，汗出如油，呼吸35～45次/分，HR 130～140次/分，血压突降至（70～90）/（40～60）mmHg，生命体征出现不稳定。
临床思维：该患者正值壮年，但基础病髓细胞白血病属中医“虚劳”的范畴，病已近10个月，经过7次化疗。本次发病又经过40多天，更换多种抗菌药物及中药祛邪治疗，使正气大伤，无力祛邪外出，虚者更虚，邪气更盛，最终导致阴竭阳脱，危及生命。目前患者虽然高热，呼吸气粗，痰声辘辘，但面色㿠白，汗出如油，舌体卷缩，四肢软瘫，一派元气大伤之象，急需益气扶正，培元固本，佐以化瘀解毒祛邪。其他脱水降颅压及支持治疗如前。
补中益气汤合麻黄附子细辛汤、黛蛤散加减。
党参100g，生黄芪240g，肉桂15g，甘草15g，熟地黄60g，当归30g，柴胡6g，升麻6g，生麻黄6g，细辛6g，制附片15g，青黛30g，海蛤壳60g，银花30g，陈皮10g，石菖蒲30g。
方药分析：处方以大剂量党参、生黄芪大补元气，配以肉桂、甘草又为保元汤，熟地黄、当归养血填精以培元固本，佐以升提药升麻、柴胡使元气生发；麻黄附子细辛汤振奋阳气，温经退热；青黛、海蛤壳为黛蛤散，具有化痰解毒功效；银花可解瘀毒，陈皮、菖蒲化痰浊开窍。
治疗结果：上方服用5剂，患者汗出减少，高热时间缩短，以午后为主，夜静早凉，血压恢复至以前状态，但呼吸、心率仍频快。效不更方，继服上方3周，其间几次痰培养结果均为“醋酸鲍曼不动杆菌”或夹有“铜绿假单胞”，且为全耐药。抗菌药物从7月14日用美罗培南1周，头孢吡肟1周，头孢他啶10天，于8月5日因效果不明显而停用。继续服用上方到8月19日，患者热退，体温36.5～37.2℃，复查胸片明显好转，肺部感染控制，双侧肢体再次有不自主活动，右侧明显，但因经济问题家属拒绝复查核磁共振。生命体征平稳，喉中痰声减轻。继续调理20余日，肝功能恢复正常，非吸氧状态下，血气分析氧分压及氧饱和度均达到正常水平，精神也较前明显好转，双目有神，喉中痰声消失，双肺呼吸音清，双侧肢体能轻微活动，能自主吞咽少许水果及果汁。9月17日出院，建议康复治疗。住院间共服上方58剂，出院后仍服药调理。
按语：本例患者“虚”“实”及“虚与实”的孰轻孰重，辨析清楚至关重要。正气本虚，热毒留恋，内陷心包，瘀滞不行，瘀毒互阻是使该患者久病不愈的关键。因此我们先以血必净注射液静脉滴注，并以犀角地黄汤化裁以凉血化瘀，解毒开窍，兼益气扶正，用药虽对证，但效果不佳。必须注意该患者就诊时已化疗7次，消除癌毒之邪的同时，正气同样受损，而大剂量凉血解毒以期重击毒邪，反损正气，后来的治疗也证实首方效逊的原因是邪气过盛，正气已伤，而补虚扶正药轻力弱，不足以抗邪外出。
常言“治病求本”，疾病之本是什么？如何去求？是我们面对复杂难治之症必须回答的问题。元气大伤是本患者体质因素，再加邪气过盛，久病祛邪，从而造成伤正的结果。如徐灵胎所说：“疾病之人，若元气未伤，虽病甚不死，元气或伤，虽病轻亦死。……故诊病决生死者，不视病之轻重，而视元气之存亡。”张景岳也说：“世未有正气复而邪不退者，亦未有正气竭而命不侵者。”元气的消长决定着本病的转归预后，患者在治疗过程中出现“脱证”的表现，元气欲绝，不急予扶正固脱，很快就会有生命危险。所以对于疑难危重病，其治病之本在于“固本培元”。补气的力度与参、芪的剂量在一定范围内可能呈正相关，所以关键时刻还要“重拳出击”。这也是我们今后值得探讨的课题。耐药菌的感染是危重症治疗难题，此例患者的成功经验给我们的启发是，在治疗耐药菌感染时，中药肯定能够发挥更大的作用。