下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
脓毒性休克是ICU常见的高死亡率疾病，脓毒性休克患者的救治需要积极地液体复苏、使用升压药物维持血压、抗感染、脏器支持等综合救治。本例患者高龄，脏器储备功能有限，经上述脓毒性休克规范治疗后病情仍在进展，生命垂危，结合中医药治疗，使用大剂量人参益气固脱等治疗，生命体征逐渐平稳，为后续的治疗赢得了时机。
患者某，男，80岁，因“骨折术后12天，呼吸困难、乏力、纳差3天”于2021年9月11日就诊于中日友好医院急诊科，因病情持续进展，当日收入ICU。
病历摘要：患者12天前（8月30日）因左髋关节骨折在该院行全髋关节置换术，术后3天出现发热，伴咳嗽、咳痰，体温最高38.0℃，予以头孢西丁抗感染，体温及感染指标好转出院。出院返家途中觉呼吸困难、乏力，返家后症状无改善，卧床，间断吸氧，间断咳少量黄痰。否认发热、畏寒、寒战、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等不适。患者于9月10日就诊于某三甲医院，查体：HR 113次/分，SpO 2 84%，BP 80/40mmHg，R 34次/分。查心电图提示心动过速。血气分析（FiO 2 0.33）：pH 7.414，PaCO 2 33.4mmHg，PaO 2 100.6mmHg，Lac 8.33mmol/L。WBC 16.53×10 9 /L，N 92.9%，Hgb 115g/L，PLT 125×10 9 /L。cTnT 0.117ng/mL（＜0.014ng/mL），NTproBNP 4893pg/mL，TBIL 34.7μmol/L，DBIL 17μmol/L，Cr 183μmol/L，D-D 43.17mg/L。考虑“肺栓塞可能”，予以无创呼吸机、抗凝、升压、抗感染等治疗，症状无缓解，遂就诊于中日友好医院急诊科。CTPA提示急性肺动脉栓塞、双肺下叶炎症或出血性肺不张、左侧膈疝、双肺肺气肿。呼吸科会诊：PE血栓负荷不重，右室未见明显增大，床旁超声提示右心功能未见明显障碍，下腔静脉呼吸塌陷率超过50%，考虑肺栓塞中低危可能，暂无系统性溶栓指征，建议继续抗凝。肺炎诊断明确，建议抗感染治疗。患者既往有慢性阻塞性肺疾病，长期应用噻托溴铵吸入治疗。2周前摔伤，12天前行髋关节置换术。否认高压病、糖尿病史，否认心脏病、脑血管疾病史。因患者病情危重，需进一步加强治疗，收入ICU，主要诊断为重症肺炎、呼吸衰竭、休克原因待查（脓毒性休克可能性大），予以液体复苏、升压、无创呼吸机等治疗，氧合状况及血压仍难以维持，尿量减少，进入ICU 24小时内予气管插管，呼吸机辅助通气，CRRT，多种升压药物联合应用维持血压。9月13日呼吸机支持力度：PC模式，PC20cm H 2 O，f 20次/分，PEEP10cmH 2 O，FiO 2 85%。血管活性药物五种联合应用：多巴酚丁胺10μg/（kg·min），肾上腺素0.03μg/（kg·min），去甲肾2.0μg/（kg·min），间羟胺20μg/（kg·min），特立加压素。患者随时面临死亡，家属提出请求中医会诊。
2021-9-13，一诊：患者四肢厥冷，无脉。
临床思维：患者四肢厥冷，无脉，证属元气将脱。徐灵胎《医学源流论·元气存亡论》云：“故诊病决生死者，不视病之轻重，而视元气之存亡，则百不失一矣。至所谓元气者，何所寄耶？五脏有五脏之真精，此元气之分体者也。”患者多脏衰竭，元气因病而伤，治疗应以回阳固脱为当务之急。
处方予独参汤。
红参500g，浓煎，频服。
并予参附注射液持续泵入。
方药分析：人参味甘，大补元气，《景岳全书·本草正》“附子”条下云：“夫人参、熟地、附子、大黄，实乃药中之四维，病而至于可畏，势非庸庸所济者，非此四物不可，设若逡巡，必误乃事。”阳气虚竭者，人参能回之于无何有之乡，阴血崩溃者，人参能彰之于已决裂之后。人参气壮而不辛，故能固气，味甘而纯正，所以能补血。参附注射液由人参、附子二味药物组成，“药中四维”已占据“二维”，精制为静脉针剂，更适宜于急救回阳。
2021-9-18，二诊：患者处于药物镇静状态，气管插管，呼吸机辅助通气，升压药物较前用量已明显下降，去甲肾上腺素0.7μg/（kg·min）+多巴酚丁胺7μg/（kg·min）+肾上腺素0.03μg/（kg·min）。患者痰液检查有耐药菌。周身轻度水肿，腹部胀满，手足不温，脉沉微。
处方予参附汤合芪归银方加减。
红参300g，制附子60g，生黄芪120g，银花60g，虎杖30g，当归20g，生大黄30g，炒白术15g，炙甘草10g，葶苈子30g，全瓜蒌60g。5剂，每剂浓煎300mL，分6次给药。另予芒硝10g单包，共5包，看大便情况，酌情加服。
安宫牛黄丸2丸，分次服用。
并予参附注射液10mL/h，泵12小时；血必净注射液50mL/d。
方药分析：处方重用人参，佐以附子以回阳固脱。加入瓜蒌、葶苈子、大黄以化痰浊，泻肺平喘。血必净注射液为治疗脓毒症的经典中药制剂，具有凉血散血、改善循环、保护脏器功能之效。芪归银方（黄芪、当归、银花、虎杖、青蒿）是刘清泉教授工作30余年在古方透脓散基础上逐步形成的有效经验方。透脓散是中医外科的经典名方，最早见于明代陈实功《外科正宗》，组成为黄芪、当归、穿山甲、皂角刺、川芎五味药。清代程钟龄《医学心悟》将此方加入银花、白芷、牛蒡子，成为改良版的透脓散。在用于耐药菌治疗时，去掉白芷、皂角刺、牛蒡子、穿山甲这些外科特色突出的药物，根据内科疾病的特点加入青蒿、虎杖，以协同银花增加解毒透邪的力量。在临床主要用于顽固性发热类疾病、耐药菌感染和重症感染，属气血不足、邪毒内伏证者，症见发热，倦怠，面色无华，或汗出，舌质淡或淡胖或淡红而胖，舌苔白腻或厚，脉细弱。与现有抗菌药物合用，可改善上述临床症状，延缓耐药现象的发生，提高抗感染的临床疗效。黄芪、银花、当归三味药为本方的主体。黄芪与银花相配为外科疮疡方中常用配伍，意在益气和营清热，两药相配，味甘性稍凉，即免苦寒耗损气阴，又可透邪外出。而大剂量黄芪与当归相配，为《内外伤辨惑论》的当归补血汤，是经典的气血双补之方。方中重用黄芪大补肺脾，以资气血生化之源，配以当归以补气生血，令血气充盈，可针对热病日久，耗气及血而致气虚血亏、气滞血瘀之证，并可退虚热。当归、银花取自四妙勇安汤，有通利血脉、活血补血、透邪外出之意。
治疗结果：经用大剂量人参治疗后，患者休克状态逐渐改善，升压药物逐渐减量，胃肠功能改善，CRRT可以脱出体内组织间的水液（此前因循环极不稳定，CRRT无法脱水），水肿消除，危象解除。
按语：重用人参救治危重症是导师刘清泉教授鲜明的临床特色，是宝贵的治疗经验。关于人参的剂量问题，刘清泉教授向我们讲解了《古今医案按》中朱丹溪治疗中风医案：“丹溪治浦江郑君，年近六旬，奉养膏粱，仲夏久患滞下，又犯房劳，一夕如厕，忽然昏仆，撒手遗尿，目上视，汗大出，喉如拽锯，呼吸甚微，其脉大而无伦次部位，可畏之甚。此阴虚而阳暴绝也。急令煎人参膏，且与灸气海穴，艾壮如小指，至十八壮，右手能动，又三壮，唇微动。参膏成，与一盏，至半夜后，尽三盏，眼能动，尽二斤，方能言而索粥，尽五斤而利止，十数斤全安。”朱丹溪使用了大剂量的人参煎煮成膏，最终挽救了垂危状态。《古今医案按》的作者俞震感叹道，一般医生用人参不过3～6g，最大也就30～60g，像丹溪这样几天之内使用十几斤人参的真是闻所未闻。刘清泉教授认为，抢救危重症时使用独参汤，剂量没有上限，以知为度。
在本例患者的治疗中，中药注射液的使用也体现了刘清泉教授的用药特色。刘清泉教授指出，中药注射液是创新技术，最早用静脉推注、静脉滴注，现在血必净、生脉注射液更多的是直接用纯液经微量泵泵入，这是使用方法的创新，如何调节泵注速度，需要我们去观察、摸索。另一个需要我们探索的是，中药注射液与西药之间的关系，比如在一天的治疗中先输谁后输谁，血必净的使用频次是否可以参考抗菌药物，区分出时间依赖和浓度依赖，也是值得探索的。刘清泉教授习惯在用抗菌药物之后泵注血必净，取其序贯凉血解毒之效果，弥补抗菌药物的不足。
临床治疗急性脑水肿时常会使用甘露醇，刘清泉教授会同时配伍生脉注射液、清开灵注射液，在使用时采取与甘露醇频次相匹配的方式使用中药注射液，如甘露醇每6小时一次，则清开灵、生脉注射液也按照每6小时一次使用，对于血压稳定或偏高的，先输注甘露醇再用中药注射液，对于血压偏低脱水困难的则先用生脉注射液、再用甘露醇、最后用清开灵注射液的策略。这些宝贵的经验值得我们学习和有意识地临床观察研究。