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脓毒症（sepsis）是由感染引起的全身炎症免疫反应失调，导致脏器功能受损的一类疾病。脓毒性休克是指脓毒症合并严重的循环障碍，是脓毒症中死亡率较高的类型。本案患者因“发热伴恶寒寒战6小时”就诊于北京中医医院急诊科，经抗感染及补液后血压仍持续下降，由急诊科以“脓毒性休克”收入重症医学科系统治疗。入ICU完善相关检查，依然未明确导致脓毒性休克的感染源，但经中西结合治疗18天后治愈。在治疗方面，西医主要为抗感染、补液、升压、呼吸机辅助通气、CRRT、营养支持等；中医从伏邪辨治，以大柴胡汤加减为基本方，送服安宫牛黄丸，经中药治疗，患者自始至终胃肠功能良好，最终意识完全恢复。
患者王某，男，85岁。主因“发热伴恶寒寒战6小时”就诊，由急诊科以“脓毒性休克”收入ICU治疗。
病历摘要：患者2018年7月3日无明显诱因出现发热，恶寒，寒战，无咽痛，无咳嗽咯痰，体温最高40.1℃，无喘憋胸痛，无恶心呕吐，无尿频急痛，无腹痛腹泻，在我院急诊科就诊，查WBC 9.7×10 9 /L，CRP 5.8mg/L，N 90.1%，予抗感染等治疗后，患者血压持续下降，呼吸喘促，因病情危重，于2018年7月3日傍晚以“脓毒性休克”收入ICU继续治疗。入院查体：T 39.6℃，HR 110次/分，R 38次/分，BP 98/55mmHg（补液扩容状态下）。患者呈嗜睡状态，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，四肢欠温，双下肢无水肿，心腹查体（-）。既往病史：冠状动脉粥样硬化性心脏病史20余年，9年前因急性心肌梗死在北大医院置入2枚支架。2型糖尿病10余年，高血压病史10余年。5年前因肝脓肿在我院外科行CT引导下经皮肝脓肿穿刺引流术。辅助检查：7月3日抽取血培养，7月4日报告为阳球菌感染，7月9日血培养回报提示为乳链球菌。入ICU后再次复查胸部CT、腹部CT、头部CT，均未见新发病灶。初步诊断为脓毒性休克、败血症、重度ARDS、DIC、急性肝损伤、急性肾损伤、脓毒性心肌损害、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉支架植入术后状态、心功能不全［心功能Ⅳ级（NYHA分级）］、陈旧性脑梗死、高血压、2型糖尿病伴血糖控制不佳、电解质紊乱、低蛋白血症。主要西医治疗：①抗感染：亚胺培南西司他丁钠0.5g，q6h（7月3～6日）；去甲万古霉素0.8g，q12h（7月4～9日）；美罗培南1g，q8h（7月4～13日）；万古霉素1g，q8h（7月10～16日）；头孢哌酮舒巴坦钠3g，q8h（7月13～16日）。②纠正休克：补液，并予去甲肾上腺素、多巴胺持续泵入维持血压，氢化可的松每日200mg抗休克（7月6～12日）。③呼吸机辅助通气：气管插管，呼吸机辅助通气（7月4～16日）。④血液净化治疗：CRRT防治急性肾损伤并清除炎性介质（7月4～9日）。⑤纠正DIC：输注新鲜血浆400mL（7月4日），输注血小板1个治疗量（7月7日，PLT18×10 9 /L），低分子肝素抗凝。⑥营养支持：肠内营养液瑞代1500mL/d胃管持续泵入（7月3～12日）。
2018-7-4，一诊：患者嗜睡，四肢厥冷，脉沉数。升压药维持血压，呼吸机辅助通气。
临床思维：该患者骤然发病，进展迅速，6小时内便出现高热寒战，体温40.1℃。抗感染及补液后血压仍持续下降，并出现嗜睡，四肢厥冷。根据患者发病特点来看，属中医“伏邪温病”范畴。王孟英《温热经纬》云：“伏气温病，自里出表，乃先由血分，后达于气分。”“伏气为病，皆自内而之外，不止春温一病。盖四时之气，皆有伏久而发者，不可不知也。”该患者高龄，基础病多，正气虚弱，具有邪气潜伏的条件。患者发病即出现神志欠清，四肢厥冷，此属阴血分热邪炽盛，扰动心包。《伤寒论》335条云：“伤寒一二日至四五日厥者，必发热。前热者，后必厥。厥深者，热亦深；厥微者，热亦微。”此为邪热内闭，且患者已经出现了正气欲脱，如果没有升压药物维持血压、呼吸机辅助通气，患者可能已经死亡。伏气温病的治疗，不能囿于“卫之后，方言气，营之后，方言血”的框框，而应早用清热、解毒、攻下，以祛邪为目标，使药先于病，截断其发展，治疗需要在清热解毒、凉血开窍、透邪外达基础上扶正固脱。
处方予大柴胡汤合葛根芩连汤加减，送服安宫牛黄丸。
柴胡60g，黄芩30g，清半夏30g，枳实60g，大黄30g，红参120g，葛根60g，黄连15g，赤芍30g，炙甘草10g。2剂，共煎煮800mL，每6h饲汤药200mL，24小时内送服安宫牛黄丸2丸。
方药分析：大柴胡汤方中柴胡、芍药、枳实即四逆散，畅气机，透热外达，黄连、黄芩解毒，大黄通腑，使邪热由下而解。患者发病之初有恶寒，此为邪热内伏又兼有表证，柴胡、葛根解表。大剂量红参补元气，扶正固脱。吴鞠通在《温病条辨》中言安宫牛黄丸乃“芳香化秽浊而利诸窍，咸寒保肾水而安心体，苦寒通火腑而泻心用之方也”，“郁金草之香，梅片木之香，雄黄石之香，麝香乃精血之香，合四香以为用，使闭固之邪热温毒深在厥阴之分者，一齐从内透出，而邪秽自消，神明可复也”，故安宫牛黄丸可使内闭厥阴包络之邪透出。
现代研究表明，柴胡具有抗炎、抗菌、抗病毒、免疫调节等作用，大剂量使用有退热的作用。赤芍具有清热解毒、凉血散瘀之用，《医学衷中参西录》言“芍药原有白、赤二种……至于化瘀血，赤者较优……为其能化毒热之瘀血不使溃脓也”。该患者以阴分热毒为主，故本方按照《伤寒论》原法用赤芍。枳实行气破结，除了协同大黄兴奋胃肠外，且具有良好的抗休克作用。大黄具有通腑泄热、凉血解毒功用，药理研究发现，大黄可以通过影响肠道细菌微生态、保护肠道屏障功能的完整性、调节机体免疫力、抑制脂多糖诱生的细胞因子来治疗脓毒症。
2018-7-5，二诊：患者服药后未排便，刘清泉教授指示前方加芒硝30g，加强通腑泄热之力。仍是24小时服药2剂，送服安宫牛黄丸2丸。
2018-7-6，三诊：服药后腑气得通，CRRT间歇期间测体温最高40.5℃。CRRT具有物理降温的作用，CRRT期间发热症状会被掩盖。患者仍有高热，邪热炽盛，仍需重用凉血解毒，透邪外达，拟方如下：
鲜地黄300g，大黄60g，青蒿60g，银花120g，生甘草15g。1剂，煎煮400mL，每12小时取200mL汤药送服安宫牛黄丸1丸。
2018-7-7，四诊：服上方后患者未排便，请示刘清泉教授后，再次予大柴胡汤清透邪热，加入芒硝以协助大黄通便泻热，加入人参补元气扶正固脱。
柴胡60g，黄芩30g，半夏30g，枳实60g，大黄30g，红参120g，芒硝30g，赤芍60g。3剂，煎煮法同前，每日1剂，共送服安宫牛黄丸5丸。
2018-7-10，五诊：停用CRRT，测体温最高39.6℃。患者仍有高热，予大柴胡汤合犀角地黄汤加减。
柴胡60g，黄芩30g，半夏30g，枳实60g，大黄30g，红参120g，水牛角90g，丹皮30g，丹参30g，鲜地黄60g。1剂，煎煮400mL，每12小时取200mL汤药鼻饲，共送服安宫牛黄丸1丸。
2018-7-11，六诊：体温最高38.5℃，邪热渐退。舌苔渐浊腻，湿浊显露。停用安宫牛黄丸。予大柴胡汤加丹皮、水牛角清热解毒，凉血透邪，加苍术、槟榔、草果化湿浊。
柴胡45g，黄芩30g，半夏30g，枳实45g，大黄30g，红参120g，水牛角90g，赤芍60g，槟榔30g，丹皮30g，草果15g，苍术30g。1剂，煎煮400mL，每12小时取200mL汤药鼻饲。
2018-7-12，七诊：体温最高38℃，体温渐趋下降，上方加减再进。
柴胡30g，黄芩30g，半夏30g，枳实45g，大黄30g，红参120g，水牛角60g，赤芍30g，槟榔30g，丹皮30g，鲜地黄60g，苍术30g。1剂，煎服法同前。
方药分析：患者虽热渐退，但邪深郁久，郁久热重，耗气伤阴较重，清代医家柳宝诒言“其或邪已化热，则邪热燎原，最易灼伤阴液，阴液一伤，变证蜂起”，继加鲜地黄60g固护阴液。
2018-7-13，八诊：体温最高38.5℃，双下肢水肿。水湿渐生，浸渍经脉隧道，加用甘遂、秦艽、滑石、草果等祛水利湿。
柴胡60g，黄芩30g，半夏30g，枳实45g，甘遂0.6g（分冲），红参120g，厚朴30g，滑石30g，槟榔30g，草果15g，秦艽15g，苍术30g。1剂，煎服法同前。
方药分析：患者出现双下肢水肿，湿浊加重，上方去鲜地黄，加甘遂、秦艽、滑石、草果。甘遂，《长沙药解》云：“味苦，性寒，入足太阳膀胱经，善泻积水，能驱宿物。”秦艽，《神农本草经》云：“主寒热邪气，寒湿，风痹，肢节痛，下水，利小便。”滑石，《长沙药解》云：“清膀胱湿热，通水道之淋涩。”四药合用，可增加逐水祛湿、利小便之效。
2018-7-14，九诊：体温最高37.3℃，热邪渐退，继续加重祛水利湿之力，上方加减。
柴胡30g，黄芩20g，半夏30g，秦艽15g，甘遂0.3g（分冲），红参120g，厚朴30g，滑石30g，槟榔30g，草果15g，石菖蒲30g，苍术30g。2剂，每日1剂，煎服法同前。
方药分析：患者食欲差，困乏，上方加石菖蒲。《玉楸药解》云：“菖蒲辛烈疏通，开隧窍瘀阻，除神志迷塞，消心下伏梁，逐经络湿痹。”石菖蒲可增加化湿醒脾和胃的作用。
2018-7-16，十诊：体温最高36.3℃，热邪已退，意识恢复欠佳。予平胃散合菖蒲郁金汤，化湿醒脾，芳香开窍。
厚朴30g，陈皮15g，苍术60g，石菖蒲30g，郁金30g，红参150g，大戟0.6g（分冲）。水煎服，每日1剂。
治疗结果：经治疗后患者病情好转，7月18日顺利脱离呼吸机，拔除气管插管。此后中药以益气、化湿、健脾、养阴等法加减扶助正气，经治疗患者痊愈，意识及肢体活动、饮食、二便完全恢复正常。
按语：本患者病情危重，进展迅速，从西医角度来看，患者7月3日抽取血培养，7月4日即报告为革兰阳性球菌，7月10日送外院检测结果提示为敏感的金黄色葡萄球菌，在此期间始终在使用能够覆盖金黄色葡萄球菌的抗菌药物，疗效并不理想，7月10日换用万古霉素（中药换用大柴胡汤合犀角地黄汤）后发热开始缓解，很难评价中西药物对于疗效的贡献。但患者在ICU期间自始至终胃肠功能良好，大便基本通畅，未发生胃肠功能障碍、胃液储留现象，肠内营养喂养始终顺利，意识最终恢复至正常水平，未出现严重脑损害，这与中医药的全程参与有直接的关系。
综观治疗全过程，大概可分为三个阶段：第一阶段为初诊至七诊，以开达气机、通腑泄下为法，使邪由内外而解，其间根据大便及邪热情况间断调整大黄、芒硝及凉血解毒药物用量；第二阶段为六诊至九诊，患者热邪渐退，水湿渐生，加用甘遂、大戟、槟榔、草果、滑石、秦艽、苍术等，以宣湿化浊、利尿通阳为法；第三阶段为第十诊至出院，患者水湿渐退，先后以芳香醒脾、开窍、益气养阴、健脾为法，方以平胃散、补中益气汤、增液汤等加减扶助正气。经中西结合治疗，此例高龄、脓毒性休克、多脏器功能衰竭患者得到治愈。