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发热伴全身或局部皮疹是很多疾病可能出现的症状，大致可分为病毒或细菌感染性疾病、变态反应性皮肤病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤四大类。本案患者属于感染引起的，但自始至终未能寻找到明确的感染部位。当患者出现感染性休克后，按西医指南治疗，患者的症状仍然在加重，最终在中医的参与下，中西医结合救治，使病势得以快速逆转，最终痊愈。
患者张某，女，32岁，主因“间断发热伴皮疹1周”，于2014年10月26日入院，2014年11月2日由感染科转入某医院ICU病房。
病历摘要：患者1周前，无明显诱因出现恶寒身痛，随即出现发热，体温在39℃以上，自服解热药物则汗出热退，退热后热势再起。伴见恶心，食欲不佳。因发热反复不愈，遂就诊于某医院感染科，发热原因未查明，考虑存在脓毒性休克。患者既往体健，否认疫区旅行史，否认传染病接触史。于2014年11月2日转入ICU治疗，完善病原学等相关检查，查WBC超过20×10 9 /L，予泰能经验性抗感染治疗及液体复苏，经补液后患者心率逐渐平稳，血压回升。11月4日下午，患者体温再次升高到39℃，呼吸次数超过30次/分，出现ARDS，心率增至140次/分，血压下降，急予气管插管，呼吸机辅助通气，CRRT肾替代治疗，并行PICCO监测血流动力学，予血管活性药物维持血压。患者不能排除传染病，故转入可以通风的病房，并进一步完善更多的病原体检查。
2014-11-6，刘清泉教授会诊：会诊时患者处于药物镇静状态，呼吸机辅助通气，血滤支持治疗，多巴胺、去甲肾上腺素维持血压。PICCO显示体温36℃，因为血滤起到了持续的物理降温作用。
诊查思路：患者是无法主诉的，中医的辨证要点，全靠医生提炼。刘清泉教授查看患者后，主要通过“望诊”和“切诊”，结合询问床旁护士、主管医生、查看特护记录单等“问诊”形式，提炼出了以下阳性体征：患者面红目赤，前胸及四肢红疹隐隐，四肢冰凉，胸腹灼热。可自主排水样便，每日1次，小便少。舌质淡，脉数。（按：本书所有气管插管镇静治疗的患者，均按照此“诊查思路”进行，后面不再单列出“诊查思路”项目）
临床思维：患者属于“外感病”范畴，结合发热、皮疹，符合“温病”特点，采用卫气营血辨证方法分析。患者发病之初有恶寒身痛，现在距离发病1周多，经过了各种治疗，卫分证已消失。患者高热、面红、目赤，提示内热炽盛，首先考虑为热在气分。患者同时出现了“红疹隐隐”。疹与斑不同，疹压之可褪色，斑成片状，压之不褪色，疹是热扰营分的征象，斑是热入血分的征象。“红疹隐隐”提示热邪已由气分渐扰营血。患者出现“四肢厥冷”，需要鉴别“阳气欲脱”之厥和“热深厥深”之厥。患者急性起病，高热，病程1周，一般不会出现“阳气欲脱”之厥，患者胸腹灼热，因此断为“热深厥深”。治疗需要清气分热为主，兼顾清营，已经出现了“阴阳气不相顺接”之厥，故要加入调畅气机治法。
处方予白虎加人参汤加减，送服紫雪散。
生石膏100g，知母10g，红参30g，炙甘草6g，赤芍30g，丹皮15g，生大黄15g，柴胡15g，青蒿30g，银花60g。6剂，水煎服，每日服用两剂，6小时服用1次。
另予紫雪散1.5g，每天2次，以汤药送服。
方药分析：白虎汤治疗气分热盛，加入人参而且是红参，是因为ICU的补液治疗、降温治疗、抗感染治疗均会耗伤患者的阳气，现在患者正气已伤，出现了休克、ARDS等脏器损伤，所以要加红人参以补元气，要点是用量不宜太大，30g即可。热邪已波及营分，赤芍、丹皮清营血分之热，“入营犹可透热转气”，加入银花和青蒿即此意。加入柴胡有四逆散之义，患者胸腹灼热，四肢冰凉，属于热深厥深，用四逆散开达气机。此处用大黄替代枳实，是取其解毒泻热力量更强，通过泻下以调畅气机。
治疗结果：患者服药1天后，疹点即消退，逐渐下调药物及脏器支持力度，服药第三日已撤离脏器支持，患者诸症转佳，可下床活动，进食米粥，遂转入感染科病房善后治疗。
按语：我于2014年11月3日查看患者，鼻导管吸氧，神清，精神可，可与之交流。望诊可见颈后、前胸散在淡红色皮疹。问诊刻下症状，觉恶寒，无汗，周身疼痛，咽部微痛（察其咽部无红肿，扁桃体正常），口干不渴，恶心，不欲饮食，饮少量温水，一次饮水过多即恶心欲呕。无腹满、大便干结症状，视其尿袋尿液清亮。舌质暗偏红，苔薄白腻，双脉沉细。随导师门诊，说起此病例，导师考虑可能是H3N2流感病毒感染，是典型的中医伤寒，可以用麻黄汤合小柴胡汤，或者用麻黄附子细辛汤合小柴胡汤，因为脉沉细。但次日考虑用此方时，患者证型已经发生了改变，遂未用。患者在收入感染科最初1周，反复发热，屡用解热药物使汗出，并且在饮食摄入很少、营养不能得到补给的情况下，患者也未出现ARDS。但为什么进入ICU后，在监测CVP较精确地补液、纠正电解质紊乱、有先进的生命支持设备等条件下，病情突然会加重了？其所有的治疗都按感染性休克的治疗指南进行，除了一直未筛出阳性病原体，只能根据经验使用并调整抗生素之外，均没有失误和治疗不当之处。我从中医学的角度进行了这样的思考，外感热病，表邪仍在，就应该通过肌表汗出而解，患者始终有表证，进入ICU时也未见明显里证。人体气机有其升降出入，表邪不解，气机不能外达，根据指标大量补液，液体不能随气机而布散于表，气机之出废则以气机之升代偿。肺主皮毛，津液不能布散于皮毛，则内逆于肺，故出现ARDS。如果此患者进入ICU后，已得到了现代医学所有恰当的支持治疗，发现其表证仍在，配合麻黄汤（或麻黄附子细辛汤）合小柴胡汤，祛其表邪，是否能避免后续的病情恶化呢？这个问题需要临床实践来回答。但从中医的经验来看，同时给予中药干预只会有益，不会有害。