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肺炎属于呼吸科常见疾病，是终末气道、肺泡及肺间质的炎症反应。由于老年人机体免疫状态差，器官功能退化，营养不良，加上合并诸多基础疾病，极易受到细菌感染，而呼吸道是老年人感染细菌的重要门户，故老年肺炎的发病率高。老年肺炎患者容易继发昏迷，可明显延长患者住院时间，加重医疗费用负担，增加并发症和病死率，严重降低患者的生活质量。本案患者神昏，高热烦躁，腹胀便秘，咯黄色痰，辨证为邪气内闭，元气不足，予开闭气、通中焦、升清降浊治疗后症状明显缓解。
患者郑某，男，95岁，因“意识障碍3天，痰多、喘促1天”于2018年12月11日由急诊科以“急性脑血管病不除外、肺炎”收入院。
病历摘要：患者3天前（12月9日）在家中如厕时无明显诱因出现左上肢力弱及双下肢无力，无法站立，在家属搀扶下艰难行走至床。此后患者四肢活动不利逐渐加重，神情淡漠，言语交流减少，由救护车送往我院急诊科就诊留观，患者呈嗜睡，呼之可应，偶有简单言语交流，肢体可见自主活动，上肢肌力3级，下肢肌力2级，并出现发热，体温38.2℃，时有咳嗽，咯少量黄黏痰。头颅CT检查：老年性脑萎缩、多发腔隙性脑梗死。胸部CT检查：右肺中叶及双肺下叶慢性炎症、右肺上叶及左肺下叶背段结节。血常规检查WBC 21.33×10 9 /L，N 97.0%，L 0.6%。CRP 49.41mg/L。考虑“急性脑血管病不除外、肺炎”，予抗感染、醒脑静醒脑开窍及补液、化痰解痉平喘、保肝、纠正电解质紊乱等治疗。昨日下午患者无明显诱因出现昏迷，呼之不应，咳嗽加重，喘促，无力咯痰，为求进一步诊治收入ICU。现症见昏迷，时有咳嗽，无力咯痰，痰黄质黏量多，尿量尚可，大便调。既往有高血压、冠心病、慢性心功能不全、急性脑梗死等病史。入院诊断：昏迷原因待查（急性脑血管病？），慢性阻塞性肺疾病伴急性下呼吸道感染，Ⅱ型呼吸衰竭，肺性脑病，菌血症（腹腔感染？），高血压3级（很高危），冠状动脉粥样硬化性心脏病。予抗感染、化痰解痉平喘、保肝治疗。醒脑静静脉滴注醒脑开窍，麻杏甘石汤加减，经治疗后患者仍发热，症状缓解。
2018-12-17，刘清泉教授会诊：神昏，高热，体温39℃，烦躁，有黄痰，腹胀，便秘，舌质淡红，苔黄，脉沉紧。
临床思维：患者目前主要问题为神昏、高热。中医对于神昏的治疗首先辨别“闭证”与“脱证”，闭证为实，脱证为虚，闭证治疗应开闭以醒神，脱证治疗应回阳以固脱。虚证常见面色淡白或萎黄，精神萎靡，身疲乏力，心悸气短，形寒肢冷，自汗，大便滑脱，小便失禁，脉虚沉迟，或消瘦颜红，口咽干燥，潮热盗汗，舌红少苔，脉虚细数。实证由于病因不同，表现不同，常见发热，腹胀痛拒按，胸闷，烦躁，神昏谵语，呼吸气粗，痰涎壅盛，大便秘结，或下利，里急后重，小便不利，淋沥涩痛，脉实有力，舌质苍老，舌苔厚腻。本例患者症见高热，体温39℃，烦躁，有黄痰，腹胀，便秘，苔黄，脉沉紧，属于实证，邪热内闭，导致神昏。但本患者尚有舌质淡红的虚象，况且患者已经95岁高龄，元气不足，发病已经1周，因此祛邪时要考虑到顾护正气，祛邪要“中病即止”。
予大柴胡汤加减，送服安宫牛黄丸。
北柴胡30g，大黄30g，枳实30g，黄芩20g，清半夏15g，赤芍60g，红参20g（单煎），生黄芪60g，金银花60g。1剂，水煎，分4次温服，送服安宫牛黄丸每日2丸。
方药分析：患者为阳热之邪内闭之证，治疗上需通中焦，升清降浊，开气机之闭是关键，予大柴胡汤开闭气，加红参、生黄芪补元气，金银花清热解毒。汤汁送服安宫牛黄丸清热开窍，保护脑功能。
2018-12-21，二诊：服上方1剂后患者神志较前好转，能睁眼，体温较前下降，连用4剂药后，患者腑气通，神志清，可与之交流，舌红，苔白，脉沉细。治以益气养阴，兼以通腑，予生脉饮加味。
生晒参30g（单煎），麦冬15g，五味子10g，肉苁蓉60g，黑顺片10g（先煎），生黄芪90g，桑白皮30g，青黛30g（包煎），大黄15g。3剂，每日1剂，水煎，分2次温服，汤汁送服安宫牛黄丸，每日2丸。
方药分析：患者腑气渐通，但邪气郁闭已久，化热伤及气阴，予生脉饮益气养阴，加肉苁蓉、黑顺片、生黄芪温阳补气。患者肺部感染，表现为咳黄痰，加桑白皮、青黛泻肺清热，大黄通腑泄热。
2018-12-24，三诊：神清，四肢无力，黄痰，偶有烦躁，舌淡，脉沉紧。考虑患者服用益气养阴扶正中药后，正气来复，热象显露，换初诊处方治疗。
北柴胡30g，大黄30g，枳实30g，黄芩20g，清半夏15g，赤芍60g，红参15g，黄芪60g，银花60g。3剂，每日1剂，水煎，分2次温服。
安宫牛黄丸，每日2丸。
治疗结果：患者服用上方治疗后，诸症好转，体温正常，神志清楚，肺部感染得到有效控制，转入普通病房继续治疗。
按语：本例患者高龄，基础病多，病情复杂，面临的首要问题是诊断难以明晰，比如“神昏”很难找到一个明确的原因，肺炎的程度不是非常严重，也不足以导致其Ⅱ型呼吸衰竭。这是老年危重症的特点，多病交织而呈现的危重状态。本病治疗之初我们对于“祛邪”治疗有所顾虑，患者毕竟为95岁高龄。但老师在会诊时判断为邪热内闭，果断使用大柴胡汤送服安宫牛黄丸祛邪治疗，生大黄的剂量使用至30g，只是在方中加入了人参20g、黄芪60g，即解决了老年“正气不足”的顾虑。患者服用3剂后疗效显著，立即改为扶正治疗为主，方中仅用桑白皮、青黛、大黄三味药物以祛邪。本案中对于扶正治疗和祛邪治疗的精确把握和用药配伍的技巧，是值得我们学习的。