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伪膜性肠炎是一种主要发生于结肠，也可累及小肠的急性肠黏膜坏死、纤维素渗出性炎症，黏膜表面覆有黄白或黄绿色假膜。临床常见于应用抗生素治疗之后，故有“抗生素相关性肠炎”之称。伪膜性肠炎主要由难辨梭状芽孢杆菌的外毒素所致，故又称为难辨梭状芽孢杆菌相关疾病。其病情轻重不一，严重病例可死亡，多见于抗生素治疗4～10天或在停用抗生素后1～2周。起病大多急骤，轻者仅有腹泻，重者可暴发出现。出现严重并发症如中毒性巨结肠、麻痹性肠梗阻、肠穿孔时，病死率可达到16%～22%。中医至今尚无明确病名，根据其主要临床表现，多数学者把伪膜性肠炎列入“泄泻”“暴泻”“热痢”“痢疾”等范畴，治疗多以健脾、温阳、利湿、清热解毒、分利清浊等为法，以中药口服、灌肠为主。本案患者因流感所致重症肺炎、呼吸衰竭，住院期间合并细菌感染，出现急性肝衰竭及肾功能不全。因多种抗感染药物的使用出现难辨梭状芽孢杆菌肠炎，常规治疗后腹泻症状未见明显好转，经中医药介入治疗后患者病情迅速改善。
患者张某，男，41岁，主因“咽部不适7天，憋喘伴咳嗽咳痰5天”于2016年2月15日收入某医院ICU。
病历摘要：患者2016年2月8日出现咽部不适，2天后出现憋喘，伴咳嗽咳痰，白色黏痰，量不多，痰不易咳出，同时胸痛，口服解热镇痛药，症状不见好转。1天后出现发热，体温最高40℃，于社区及当地医院治疗后症状仍无缓解，就诊于某医院急诊科，于2016年2月15日时入住某医院ICU。入院查体：T 39.0℃，HR 115次/分，R 48次/分，BP 135/79mmHg，SpO 2 94%。神志清楚，急性发热面容，双侧呼吸音粗，双下肺呼吸音低，双侧可闻及干湿啰音，左上肢肿胀。入ICU予对症支持治疗，并完善相关检查，最终诊断为重症新型甲型H1N1流感病毒肺炎、急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能不全、伪膜性肠炎（难辨梭状芽孢杆菌肠炎）、感染中毒性休克、急性肝功能衰竭、低蛋白血症、电解质紊乱（低钠血症、低钾血症）、贫血、上消化道出血（应激性溃疡）。西医治疗予VV-ECMO联合气管插管、呼吸机辅助通气，持续床旁血滤治疗，帕拉米韦抗病毒，头孢唑酮钠舒巴坦钠联合莫西沙星抗细菌，此后根据病情及药敏使用过美平、替考拉宁、替加环素等治疗，合并真菌感染后使用卡泊芬净抗真菌。患者曾成功脱离ECMO及呼吸机，以后病情反复，于3月2日行气管切开，接呼吸机辅助通气。此后患者出现药物性肝损伤停用卡泊芬净，合并难辨梭状芽孢杆菌感染停用静脉抗菌药，给予万古霉素、甲硝唑鼻饲，并予禁食、胃肠减压、置入肛管排气、醋酸奥曲肽抑制消化液分泌、肠外营养支持、调节肠道菌群、粪菌移植建立肠道菌群等治疗，腹泻改善不明显。
2016-3-9，初诊：患者嗜睡，精神萎靡不振，唤之可醒，反应迟钝，有创呼吸机辅助通气，胃管置入，脘腹胀满，稀水样便，每日3000～4500mL，发热，体温37.5℃，听诊肠鸣音弱，舌苔厚腻。
临床思维：患者因外邪从口鼻、皮毛入侵，首先犯肺，以致肺之宣降功能不利，气逆于上而为咳，升降失常而为喘，邪正交争而发热。传变入里，热势较盛，毒热内蕴。导致患者病危的关键是热毒所致的高热、喘促，经综合治疗后热毒已衰，危象解除。但因治疗过程中应用大量抗菌药物，抗菌药多为苦寒泻火之品，易耗损阳气，药毒蓄积日久，损伤脾阳，肺病及脾，子盗母气，脾失健运而生湿，肠道功能失司，而发生暴泻后出现腹泻。究其原因是外感病起初过多发汗耗伤阳气，抗菌药过于寒凉伤阳助湿，热毒余邪为寒湿所阻遏，属于外感疾病治疗中出现之“坏病”，治疗应本仲景“知犯何逆，随证治之”。
予《伤寒论》厚朴生姜半夏甘草人参汤合白头翁汤加味。
红参15g，川厚朴15g，清半夏15g，生姜30g，炙甘草10g，白头翁60g，黄连10g，黄柏10g，秦皮15g，大黄炭6g，防风30g。5剂，颗粒剂，1袋冲100mL，空肠管40分钟灌入，每8小时一次。
方药分析：《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第66条：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第371条：“热利下重者，白头翁汤主之。”以厚朴生姜半夏甘草人参汤合白头翁汤健脾除湿，宽中消满，清热解毒止泻，同时重用防风30g以升阳止泻。
2016-3-26，二诊：患者精神明显好转，可与医生眼神交流，双眼有神，身目黄色，晦暗如烟熏，大便稀溏，每日2000mL左右，体温36.6℃，舌质淡嫩水滑，苔薄白，脉弦数，重按无力。
临床思维：伤寒坏证需按照外感疾病治疗，当坏证逆转以后，内伤中阳渐显，此时应注重益气温中健脾。患者腹胀腹泻已减，舌苔转薄，是寒湿之邪已减；舌质淡嫩水滑，脉重按无力，为热毒余邪已清。患者黄疸色晦暗，属于阴黄，治疗应温阳化湿退黄。患者仍有腹泻，属中阳不足，不能固摄。综上，拟用补气升阳、温中健脾退黄之法。
予补中益气汤合附子理中汤加味。
生黄芪90g，红参15g，炒白术30g，干姜15g，制附片15g，茵陈30g，当归60g，陈皮10g，茯苓30g，炙甘草10g，柴胡3g，升麻3g，防风30g。5剂，颗粒剂，冲服。
方药分析：补中益气汤为李东垣治疗内伤发热之方，刘清泉教授多用于危重症患者之救治，使用要点在于剂量，常重用黄芪、红人参以补气升阳。本患者尚有中阳不足，故合入附子理中丸（即补中益气汤加入干姜、附子）以温中健脾止泻。患者阴黄，在补中益气汤合理中丸补气升阳温中的基础上，加入茵陈、茯苓以利湿退黄。重用当归，既可养血，亦可助退黄之效。肝病大家关幼波先生治疗黄疸经验有“治黄先行血，血行黄自灭”。
治疗结果：患者经治疗后逐渐康复，脱离了呼吸机。大便正常排泄，黄疸消退，肝功能损伤恢复。于2016年4月28日从ICU出院。
2016-5-12，门诊复诊：疲乏无力，活动后气短汗出，怕冷，纳食不馨，舌淡胖，苔少，脉弦大。治当补气升阳，温中健脾。
予补中益气汤合附子理中汤。
生黄芪120g，党参60g，炒白术15g，升麻6g，北柴胡6g，当归15g，陈皮10g，制附片15g，干姜15g，炙甘草10g。7剂，水煎服。
2016-5-17，门诊复诊：患者服药后症状改善，治疗仍宗前法。原方加山药60g，砂仁10g，7剂，水煎服。
治疗结果：患者服药后病情进一步改善，此后陆续予参苓白术散、补中益气汤、理中丸、理阴煎、黄芪桂枝五物汤等加减治疗。2016年8月16日末次就诊时，患者诉轻度乏力，喜食热饮，大便每日1～2次，成形，余已无明显不适。
按语：假膜性肠炎轻症病例在停用抗生素之后可自愈，重者经及时诊断及积极治疗预后良好。欧洲推荐轻中度假膜性肠炎首选甲硝唑治疗，若甲硝唑治疗效果不理想则改用万古霉素。广泛应用抗生素导致难辨梭状芽孢杆菌出现多重耐药，如甲硝唑、万古霉素等传统抗真菌药物治疗后容易再次复发，复发患者可采取替代治疗策略，如粪菌移植、其他抗生素、益生菌等。而粪菌移植对于复发性假膜性肠炎治疗已取得良好疗效。本案患者确诊为假膜性肠炎后虽及时应用甲硝唑及万古霉素治疗，但腹胀、暴泻持续不解，应用益生菌与粪菌移植等代替治疗，疗效欠佳，单纯西医治疗比较困难，遂请刘清泉教授会诊。刘清泉教授诊治时首辨外感内伤。初诊时患者病情虽重但不急于补气温阳，使外感之邪从外而解，使内蕴热毒余邪清除殆尽，待邪退正虚时，重用补气温阳，促进患者快速康复。患者出院后以补益宗气为本，交替使用补肾填精治疗，最终取得满意疗效。此经验值得临床推广。