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“肝为刚脏”是叶天士在临床实践中从肝的生理、病理特点出发，创造性地提出的新理论。这一概念在叶氏医案中多次提到，却没有做出明确的解释，故后人对此看法，仁者见仁，智者见智。徐大椿对此说法持反对态度，在给叶案作注时曾提出：“《难经》云：‘肝者，乙，角也，庚之柔。’明指肺金为刚而木为柔，今云肝为刚脏，未知何出？”王孟英在《潜斋简效方》中则反驳徐氏而提倡叶天士之说：“徐灵胎所批叶案，颇有可议处，如云‘肝为刚脏，未知何出？’谓肺禀坚金之性而体反虚浮，肝禀柔木之性而反沉实，故肺养其娇，易遭侵克，肝凭其悍，每肆欺凌，是以肺称娇脏，肝为刚脏。”《素问·灵兰秘典论》提出“肝者，将军之官”，王冰对其注释曰：“勇而能断，故曰将军。”李中梓在《内经知要·藏象》中也提出：“壮勇而急，故为将军之官。”上述皆意在指肝具有刚毅果敢、勇猛顽强之性，形容肝性之刚强。
肝为风木之脏，其性刚暴，主动主升，因有相火内寄，体阴用阳，临床以阳证多见，故叶天士提出肝为刚脏之说。其明确指出了肝的病机变化特点，多见于肝用太过、肝体不及两方面。“太过”乃肝气亢奋逆乱，肝一旦受到刺激，就会导致肝气易逆、肝阳易亢、肝风易动，从而呈现一派亢奋侵克之象。“不及”则是肝所藏阴血不足，但其最终结局亦是以风阳上亢等“太过”之病变为多。因此，肝有刚强亢奋、易逆易升、暴急易怒等特点，临床上以实证或本虚标实等“肝用太过”之证为多见。叶氏提出“肝为刚脏”，在指导肝病用药上，有“非柔润不能调和”之论，主张肝病用药应以柔润之品濡养肝体，不可施以刚燥之品，以刚济刚。另外，肝用太过者，亦可制其用，如镇肝息风、平肝潜阳、清肝泻火、疏肝理气等，这些都是肝病的主要治法。肝性刚强，其病易累及心、肺、脾、肾四脏。肝气太过则肝病犯脾，即木克脾土，易致脾胃功能失常，脾气不升则运化不利，气血生化无源。胃气不降则宿食浊气壅滞中焦，而致呕吐呃逆诸症。肝郁化火，火性上炎则上灼肺脏而致咳嗽咯血等症。肝火上炎，灼伤心阴并助心火，火扰神明则致失眠多梦等。肝血不足，心血也虚则神无所附，也致失眠多梦易惊。肝为刚脏，赖肾水以滋养，肝阴不足则下耗肾阴而致肝肾阴亏，出现头晕耳鸣、腰酸腿软等症。
“肝为刚脏”是形容肝气在发挥功能时，使人体之气机调畅，足智多谋，从而能临危不惧，迅速采取应急措施，以抵抗损害机体的各种不利因素。故《素问·灵兰秘典论》曰：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”