《说文解字》解曰:“曲,象器曲,受物之形……”观其字形,可知其除与正直之义相反外,还具收纳、收藏之隐义。《说文解字》又曰:“直,正见也……”《左传》云:“正直为正,正曲为直。”观其字形,正如茂盛生长之树木,干直向上,枝柔发散。古文中的“曲直”之义,细考有四:其一,弯曲与伸直,如《尚书·周书·洪范》中的“木曰曲直”;其二,是与非,如《荀子·王霸》中的“不恤是非,不治曲直”;其三,能与不能,如《荀子·非相》中的“知行浅薄,曲直有以相县矣”;其四,乐曲的回曲与放直,如《礼记·乐记》中的“使其曲直、繁瘠、廉肉、节奏”,孔颖达疏“曲谓声音回曲,直谓声音放直”。可见,“曲”与“直”在古代是一对性质相反而又联系紧密的概念,两者既对立又统一。
肝为五脏之一,五行属木,主疏泄而藏血。《临证指南医案·肝风》曰“肝为风木之脏,因有相火内寄,体阴用阳,其性刚,主动主升”。肝体阴而用阳概括了肝生理、病理的主要特征。在生理情况下,肝藏血,体得阴柔而用能阳刚;肝疏泄,用能阳刚则体得阴柔。在病理情况下,肝阴、肝血常为不足,肝阳、肝气常为有余,肝体阴柔对维持正常肝用,防止其刚暴太过有重要作用,故用“木曰曲直”概括肝的生理特性和功能非常恰切。
“木曰曲直”是先秦时期古人对五行中之木行以及与木行相类之事物(人体对应为肝)的特性与功能提纲挈领式的高度抽象概括。《尚书·周书·洪范》在论述五行之时首次提及“木曰曲直”。书中云:“水曰润下,火曰炎上,木曰曲直,金曰从革,土爰稼穑。”其中所谓“曲直”,曲者屈也,直者伸也。“木曰曲直”是指树木枝条具有生长、柔和,能屈又能伸的特性,用以说明木有条达与柔和的两种属性,条达属阳刚,柔和属阴柔。其后,《素问·五常政大论》在论述五运平气之纪时言:“敷和之纪,木德周行,阳舒阴布,五化宣平。其气端,其性随,其用曲直,其化生荣,其类草木,其政发散,其候温和,其令风,其脏肝……”又《灵枢·热病》曰:“木者,肝也。”
1.刚柔相济谓曲直 肝为“刚脏”与肝为“柔脏”之争,中医学界历来有之。两说皆失偏颇,不能完整地体现“肝木曲直”之总体特性。例如,以“肝为刚脏”为论者,喜以《内经》中肝为将军之官立论,断章取义、片面强调“肝气急”“内寄相火”“壮勇”“在志为怒”“主动主升”等,同时常引叶天士《临证指南医案·肝风》中“肝为刚脏”之说佐证。殊不知,肝之生理历来具有两面性。“将军之官”如仅知气急、刚勇、善怒,不善思谋略、运筹帷幄,如何能外御邪气、内安气血?况且“将军”亦偶有怯懦之时,肝气、肝阳亦可现衰弱之象,并非只可见一派亢盛之状。任应秋先生曾言:“将军作战,贵在善谋,不贵在勇,故《内经》曰谋虑出焉,并未说刚强出焉。”秦伯未先生亦指出:“在肝虚证上,只重视血虚而不考虑气虚显然是不全面的。”事实上,古代中医对于肝之“柔”属性早有记载。如《素问·五运行大论》中阐述木运时提到“在地为木,在体为筋,在气为柔,在脏为肝”;肝应春而禀初生柔嫩少阳之气,故《中藏经》言“其气嫩而软”;又《医学衷中参西录》谓肝“恶燥喜润……润则肝体柔和,而肝火肝气长宁静……”
2.体阴用阳释曲直 五行之中,肝属木,肝木之母为水为阴,肝木之子为火为阳,肝木介于水火阴阳之间,故为阴阳一统之体。对肝“体阴用阳”的具体诠释后世有着诸多观点,或今人有“体阴用阳非独肝也”之说,而秦伯未先生“肝主藏血……以血为体,以气为用”的见解无疑是最为贴切而又最少思辨成分的。秦氏的观点直接影响了当代的中医基础理论教材,其中大多表述为:“肝体阴”主要是指“肝主藏血”的功能,“肝用阳”主要是指“肝主疏泄”的特性,“体阴”与“用阳”的有机统一、不可分离、相互作用体现了肝的生理功能及生理特性。笔者以为,肝体阴(藏血),既是基于中医古代朴素解剖学对肝体本质“柔软而充满血液”的认识,也是肝主贮藏血液、调节血量、防止出血功能的具体体现;肝用阳(疏泄),则是对肝气用刚、内寄相火、主升主动特性,以及调节全身气机、调畅情志、推动津血运行、协助脾胃运化、调节男子排精及女子月经等功能的概括。肝之“体阴”与“用阳”看似对立,实则有机统一、相反相成,是“肝木曲直”之性的具现。
刚,意为直,对应着肝的用阳,疏泄条达;柔,意为曲,对应着肝的体阴,藏血调节。各种治肝之法,均应注意刚柔相济,方可使其恢复平衡状态,正如《素问·至真要大论》所言“谨察阴阳所在而调之,以平为期”。以“刚柔”之法调整恢复肝的“曲直”属性,使肝脏发挥正常的生理功能,从而达到治疗肝病的目的。临床治肝之法甚多,清代名医王旭高认为“肝病最杂,而治法最广”。
涵木体(养肝体)、达木用(达肝用),此总体治法应贯穿所有肝病治疗的始终。临床上根据病情虚实轻重、季节时令变化及干犯他脏情况,涵木体、达木用之法的具体施用程度及比例不同,亦即治肝之奇法。对于如何涵木体、达木用,《素问·脏气法时论》曰:“肝欲散,急食辛以散之,用辛补之,酸泻之。”“肝苦急,急食甘以缓之。”《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰:“夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之……此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法……”综而述之,即以辛散升发之药助肝用之不及,酸伐疏泄之药抑肝用之太过,再以酸收甘缓之药配合焦苦之药涵养肝体、理脾益心。