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《伤寒论》“治未病”思想

古人常借“未雨绸缪”以喻事先做好准备,然从医学体会,别有新意。所谓“未雨绸缪”,即未病先防、既病防变之意,正是中医学“治未病”的思想。《伤寒论》虽无“治未病”之明文,然《金匮要略》有之,其精神实质渗透于《伤寒论》辨证论治之中,给人以深刻启示。兹略予条理,以探其幽。

一、发皇古义,旨在既病防变

“治未病”作为一种预防思想,源于《黄帝内经》。《素问·四气调神大论》云:“圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此之谓也。夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎?”《素问·刺热》亦云:“病虽未发,见赤色者刺之,名曰治未病。”可见其“未病”之旨,一为无病,一为病而未发。“治未病”就是无病防病或见微知著,病未发而防发之意,二者皆侧重于预防疾病发生方面。

张仲景不唯加以继承,而且在整体恒动观指导下,立足于临床实际,给“治未病”赋予了新的内容。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云:“上工治未病……夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”程云来注:“治未病者,谓治未病之脏腑,非治未病之人也。”《伤寒论》则用欲作再经、转系、转属、转入、过经、传、受邪、并病等词,明确表述外感热病的传变状态或结果,示人见病知传,防变于未然。因此,其“未病”之旨,非平人无病,而是言既病之后,病在此,有传彼之可能,而彼尚未受邪;或此病尚轻,未至极盛之时;或此病属顺,尚未逆转之际,皆可称为某之未病。而防传、防盛、防逆,则是仲景“治未病”之心法。虽然《黄帝内经》之“治未病”,治在无病之人,而仲景之治未病,治在有病之身。无病固然可贵,既病而不知防微杜渐,必欲极深极重之时,方为振栗,则有医与无医何异?况且人处天地气交之中,难免患病,是以一部《伤寒论》,皆兢兢业业于“治未病”。

二、隐示大法,务求未雨绸缪

疾病传变是由证来体现的,证在整个病理过程中具有阶段性特征。然证已传而后治之,则失去了预防意义,故要求“病在未形先着力”,于“脉动症变只几希”时,明察秋毫,先期采取预防性治疗措施,方能有效地防止疾病传变。《伤寒论》辨证施治中隐示的已病防传、未盛防盛、已盛防逆、瘥后防复等大法,反映了其见病思防、务求未雨绸缪的“治未病”精神。

已病防传:此“传”泛指疾病的传和渐变而言。传,指证朝着一定方向发展并发生本质转化,即基本证候和病机都发生了变化,《伤寒论》中常用过经、转属、转入来表示。变有渐变和突变。渐变指同一证的逐步深化或并病演变的初期阶段,部分证候发生了变化而基本病机未变。突变指太阳病迅速直入三阴或病情急骤变化,不循常规发展。它与传的区别在病证发展的快慢和来势的缓急,但多传变并称。太阳为六经之表,表病不已则邪传入里,故《伤寒论》中详“太阳随经,瘀热在里”(第124条)等表邪传里之文,以明未病之机,而察太阳病有“颇欲吐,若躁烦,脉数急者”(第4条),乃辨未病之所,立白虎、承气、柴胡、四逆诸方,是治太阳而预为六经设防之法。阳明病以“胃家实”为提纲,然篇中拟白虎加人参汤及四逆汤,即有防大汗亡阳陷入少阴之意。小柴胡汤治少阳病,方中配人参、大枣、甘草者,既寓培土御木之法,又防正不胜邪而病入三阴。观仲景将判断三阴是否受邪的条文(第270条)置少阳病篇末,其义更明。太阴病,“当温之,宜服四逆辈”(第277条),是治太阴而预为少阴设防,恐脾虚不已,继损肾阳。病入少阴,以“脉微细,但欲寐”(第281条)为提纲,而不及凶险证候者,乃示人见微知著,早行回阳,免成厥利重证而深及厥阴。凡此种种,皆寓已病防传之深义。

未盛防盛:此是在病情急剧发展,危象即将显露的特殊情况下,为防止病情转盛采取的防治措施。如阳明病极深重者,固当急下,然亦有病似不重而险象潜伏其中者,如“阳明病,发热汗多者,急下之,宜大承气汤”(第253条),“发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤”(第254条),是腑实已成而热盛津伤之端倪已现,若不乘此急下,势必燥热燔灼,燎原莫制,预后堪虞。故《伤寒论选读》云:“急下之证固多凶险,而急下之法则不必待病情凶险而后用之。”深得其旨!又如“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤”(第323条),是病无危候而阳衰阴盛之本质已见,若不乘此急温,则吐利、厥逆、烦躁等危证接踵而来,是以顺利治得沉微之脉,则必无危重之少阴证也。履霜而坚冰至,可不慎乎?

已盛防逆:此是针对疾病危重期,为防止病情逆变,危及生命,而采取的防治措施。如病入少阴、厥阴,阳衰阴盛之象毕露,病情极易突变而陷入阴竭阳亡的危险境地,《伤寒论》中立诸四逆汤即回阳救逆之大法。若阳衰阴盛而兼“身反不恶寒,其人面色赤”(第317条)或“汗出而厥”(第370条)等阴阳格拒征象者,与通脉四逆汤以速破在内之阴寒,而急回欲脱之阳气。若“吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者”(第390条),则不仅阳亡而且液竭,阴阳离决之势堪虞。遂用通脉四逆加猪胆汁汤,在破阴回阳的基础上,兼以益阴和阳之品,以救阳防脱。此外,仲景在少阴病篇、厥阴病篇设诸死证,以死示病情之危急,须早图救治,免成僵尸之痛。

瘥后防复:此是在病情恢复期,为促进康复,防止复发采取的防治措施。仲景认为,大病新瘥,气血尚虚,脾胃尚弱,体力未复,若调养不慎,易致病复,而采取一定措施以资预防,是不可忽视的环节。如“大病差后劳复者,枳实栀子汤主之”(第393条),而“人强与谷”“日暮微烦”者,“损谷则愈”(第398条)等即是。并列《辨阴阳易、差后劳复病脉证并治》放于六经及霍乱之后,则注重病后调养,预防复发之意明矣。

从上可知,防传、防盛、防逆、防复,是仲景针对外感热病发展变化的不同阶段和病势缓急采取相应措施,寓预防于各个诊治环节之中,在很大程度上丰富和发展了《黄帝内经》“治未病”的思想内容。

三、曲运匠心,总在治中求防

欲防疾病传变,还须在“治未病”思想指导下,通过药力来实现。为此,《伤寒论》采取了早治已病、先安未受邪之地及先时用药等施治用药方法,曲运匠心,总在治中求防。

(一)早治已成之病

仲景治病务求于早,从整个外感热病而论,其特别重视太阳病的诊治,所论篇幅占全书1/3。反复强调“病在表,当先解表”,以消患于“萌芽”。就一个病理阶段或一证来讲,《伤寒论》中有“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”(第101条)之法,示人治少阳证,只需见到一部分主症,即可用小柴胡汤,不必待主症悉具而后用之,以争取治疗时机,防止病证深化。如第37条云:“太阳病,十日以去……设胸满胁痛者,与小柴胡汤。”《伤寒论》这种防微杜渐的辨证论治思想,在阳明腑实急下证、少阴阳虚急温证等条文中,也均有体现。若囿于“悉具”,任病发展,必然坐失良机,难免有病情恶化或药不胜病之忧。如“结胸证悉具,烦躁者亦死”(第133条),即是邪实太甚、正气大虚之疾病转归,是以教人治未病,见微知著,治病于轻浅初发之时。

(二)先安未受邪之地

仲景云:“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾;中工不晓相传,见肝之病,不解实脾,惟治肝也。四季脾旺不受邪,即勿补之。”仲景此语提示:欲使病不相传,当先安未受邪之地。为此,首先要通晓“相传”之理,即掌握疾病传变规律或病势,准确预测病邪传变趋向,方可有的放矢,予以“先安”性治疗,否则“先安”就会陷入盲目性。如据五行相传规律,见肝(木)之病,当先实脾(土)以防之。太阳病,“若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈”(第8条)。从“欲作”之势,可知必有太阳将传入里之征兆,故先刺足阳明经穴,以壮正气,使邪不内传,仍出太阳而解。另外,还须辨清此“地”的寒热虚实等不同情况,然后方可有针对性地选用“先安”的治法和方药。如肝病而素体脾弱者,宜治肝兼补脾,以防脾虚受邪;若四季脾旺,则不需补脾,但治其肝。又如太阳伤寒不汗出而烦躁,是内热已生,暗伏欲传阳明之机,法拟大青龙汤发表兼清里。柯琴谓方中“用石膏以清胃火,是仲景于太阳经中预保阳明之先着,加姜枣以培中气,又虑夫转属太阴矣”。不然,病已转属阳明或太阴,则绝非大青龙汤所能为力。因此,这种治法,必待传变之证毕现而后再议清阳明或温太阴,就高明得多。临床实践证明,应用此种治法,对截断病传道路或保护未受邪脏腑,提高疗效,具有积极意义。

(三)先时用药

对有些表现为时作时止的疾病,仲景在其发作之前即休止时用药治疗,对防止其再度发作具有一定临床意义。如“病人脏无他病,时发热,自汗出,而不愈者。此卫气不和也,先其时发汗则愈。宜桂枝汤”(第54条)。病发热汗出是营卫不和,然时发热汗出,则应有不发热不汗出之时,乘此营卫暂安服桂枝汤发汗,使营卫和则愈。

此外,还有设法御变和慎治防变。前者是根据疾病传变规律,预先在思想上假设几种治法,以防可能发生的变化。如第29条表证兼阴阳两虚,误与桂枝攻表,“厥,咽中干,烦躁,吐逆者,作甘草干姜汤与之……若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之……若胃气不和谵语者,少与调胃承气汤。若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之”。条文中连用三个“若”,继出四方,虑病之变,设法以防,总在意料之中。后者是谨慎施治,防止因误治伤正或助邪,导致疾病传变。如第280条“太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也”即是。当然,《伤寒论》“治未病”之旨,精深幽曲。欲洞其法,还须于辨证施治中反复寻思为是。

四、立法用药,体现预见固本

《伤寒论》“治未病”之具体运用,其立法用药突出体现了以下两个特点。

(一)预见性

在“治未病”的思想指导下,仲景治少阴邪在本经,必用附子温肾,以防邪盛入脏,如麻黄附子细辛汤即体现了对少阴经证发展的预见性。栀子厚朴汤中枳实、厚朴同用,于清宣之中泄胃肠之壅滞,则防里结阳明之法隐然其中。治太阳兼阳虚漏汗,用桂枝加附子汤则有防止太阳陷入少阴之意。治伤寒厥而心下悸,用茯苓甘草汤“宜先治水”,即预防“水渍入胃”而作下利。因此,可以说,《伤寒论》“治未病”学术思想在很大程度上是以这种预见性为基础,而预见性又以疾病传变的客观规律为依据,它们相互依存,彼此促进,是比较完整而先进的防治体系。

(二)固本性

疾病传变的条件是邪盛和正虚,而正虚是关键。如太阳病误治后,“此亡津液,胃中干燥,因转属阳明”(第181条),即以津伤化燥为病传机转。“四季脾旺不受邪”“三阴之不受邪者,藉胃为之蔽其外也”(柯琴语),又以胃气盛衰为病传依据。因此,保护扶助人体正气,以防止疾病传变,是《伤寒论》治未病的固本之法。即使祛邪之法,也常以扶正药伍之,如白虎汤清热而配甘草、粳米调中,十枣汤逐饮而用大枣益胃,皆以祛邪为主,而祛邪之中不伤正气,以达到邪去正安之目的。在以扶正为主的治法中,常寓祛邪之意,如小建中汤治里虚而兼外感,“心中悸而烦者”(第102条),又治中虚木乘之“阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛”(第100条),方中并无解外之药,唯温中健脾,调补气血。诚以中气得助,不仅里气复壮,且正气能发挥祛邪作用,使欲内之邪得以自解,少阳之邪不复传变,从而达到正复邪去之目的。此外,《伤寒论》中举误治致变及救逆之例,百条有余;垂汗吐下火等禁忌,凡数十处。说明祛邪之法,用之得当,可杜渐防变,否则恰是变化之根由。故种种治法,予以固护正气,旨在防止疾病传变,此亦“治未病”之一端。 XeyfFNoVxQERqbkjzezR9uMI7ub7Aqk85zMzlDpMm+aCX9zCsH4sKdzsxeQmyFGD

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