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《伤寒论》心肾理论探讨

《伤寒论》六经是脏腑经络气化的统一体,因而《伤寒论》中蕴含有丰富的脏腑学说思想,心肾理论就是其中内容较为丰富,对后世影响较大的脏腑理论之一。

宋元明之际,许多医家虽然注意到心肾间的密切联系,明确地提出了“心肾相关”的概念,但对心肾病证在治疗上的联系尚乏专论。仔细研读《伤寒论》就会发现,这些在仲景著作中已经充分地体现了出来。仲景不仅心肾合论,统称少阴,而且从病证治疗中体现出心肾二者的密切联系,形成了“心肾相关”的思想。

《伤寒论》非常重视人体正气,不仅注重后天水谷精微,亦重先天真阴真阳。其中重视后天水谷精微者,《伤寒论》中多有阐发,形成了“保胃气”的学术思想,而重视先天真阴真阳者(笔者概括为六经证治“重心肾”的思想),学者虽有所觉察,唯以《伤寒论》将此内容渗透于字里行间,蕴含于辨证论治过程中,未能得到系统的论述。

中医药治疗急症是当前中医药重点工作之一,西医学所称心衰是临床常见急症,正是中医急症所必须深入探讨的问题。笔者在系统温习中医药治疗心衰的临床报道之后,觉其与《伤寒论》心肾理论有着深刻的联系。

兹从《伤寒论》“心肾相关”思想、《伤寒论》六经证治“重心肾”思想及《伤寒论》心肾理论与心衰证治的关系三方面加以论述,以期深入研究仲景学说,对其科学性和先进性加深认识,以期提高临床诊疗水平。

一、《伤寒论》“心肾相关”思想

“心肾相关”是指心肾在生理上互相配合,在病理上互相影响,在病证上互相关联,在治疗上相辅相成之意。《伤寒论》是一部辨证论治的专书,其于生理论述较少,“心肾相关”思想也主要体现在有关病证和治疗上。然而从其心肾合论出发,先简要说明“心肾相关”的生理病理,对于理解其病证和治疗原则是很有必要的。

(一)“心肾相关”的生理、病理

从整体而言,心属上焦主火,肾属下焦主水,若分而言之,则心肾二脏各合阴阳,各有水火,水火升降其间。阴阳相互为用是其相关的生理形式,主要有:①水火相济。即心火下降而暖肾水,肾水上升而济心火。②阳气相温。心肾阳气系一身之元气,二者相温相助。③精血相滋。心主血脉,肾主藏精,心血肾精能相互滋助,相互转化。④精神互用。肾藏精,心藏神,精为神之宅,神为精之象。积精可以全神,全神可以益精。这些生理功能的完成,除了心肾阴阳本身作为动力之外,必假其经脉以为联络,而三焦为水火气机运行之道路,故论心肾功能,亦不可忽视之。无论何种原因,凡引起心肾阴阳功能失调者,皆属病态。主要有以下几个方面:①水不济火。表现为肾水不能上济,而心火亢炎于上,甚至二者阴液俱伤。②火不暖水。表现为心火不能下蛰而水寒上逆,或心肾阳气俱虚而水泛寒凝。③上下阻隔。表现为中焦阻滞,经脉营卫不利,以致心肾阴阳不得交通等。这些病理变化既可单独出现,亦能互相影响,因而较为复杂。

(二)“心肾相关”的病证

《伤寒论》虽无脏腑相关之专论,而“脏腑相连”(第97条),“五脏六腑相乘”(《平脉》)之机制则含于辨证论治之中,如前所述,心肾阴阳平衡失调是其主要病理。故援引《伤寒论》中病证,并参合其余,以分析病机入手,从阴阳对立统一观立论,而探讨“心肾相关”的病证。

1.心肾阳虚,水不暖火

(1)心阳不足,阴邪上逆 心主火属阳,若离照当空,则能镇摄肾中水寒之气而不使冲逆。若心阳不足,是高照失所,则水寒之气必上僭阳位,而为诸阴寒冲逆证候。《伤寒论》第65条云:“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”盖汗为心液,必赖阳气以化,故妄汗有虚其阳者。君火衰微,必无所镇摄,于是肾水无制而蠢动于下,时时有上逆之势,故脐下悸动,谓之欲作奔豚。成无己注云:“心气虚而肾气发动也。”治宜苓桂甘枣汤,温通心阳,化气行水,心肾同治,令君火复明而居其高位,肾水有制则而不得上僭,则水火泰然。《伤寒论》第117条云:“烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上冲心者……与桂枝加桂汤。”此证误用烧针发汗,心阳虚而肾中寒气上逆。寒者,水之气,并因已冲逆至心胸,为奔豚之典型证候,故于桂枝汤中重用桂枝,使辛甘合化,以助心阳降冲逆,而复心肾功能。

(2)心肾阳衰,水寒不化 前言心阳虚,肾水尚能上逆,如再合肾阳衰微,则肾水更难蒸化,而无所制约,以致水气泛滥。《伤寒论》第82条云:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。”《伤寒论》第316条云:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。”即为心肾阳气俱衰、水气泛滥之证,治宜温补心肾之阳,化气行水。方中附子既可温心阳,又可壮肾阳。喻昌云:“所谓益火之源者,主君相二火而言。”他如附子汤证,亦属此类,而寒湿阻于肌肉筋骨,是其所异。

(3)心肾阳微,阴寒内盛 心肾阳气为一身之真阳,心肾阳气衰微,则阳气不振,寒水之气无阳以温而从阴化寒,故为一派寒凝之象,而出现脉微细,但欲寐,四肢厥冷,下利清谷,甚或脉微欲绝,脉不至,躁烦,反不恶寒,面赤等真寒假热现象,法当回阳救逆,四逆汤是其主方。其甚者,可用通脉四逆汤、白通汤之类,旨在温壮心肾,速祛寒邪。

2.心肾阴虚,水不济火

心肾阴液不足,不能承济心火,可使心火亢而为害。《伤寒论》第303条云:“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。”此证肾阴亏虚于下,不能上济心火,心火亢炎之候,所谓“亢则害”是也。故以黄连阿胶汤育其阴精,而承制心火,则心肾交通,水升火降,以平为期。前言肾阴虚于下,心火亢炎乃习惯之简称。若就全部病机而论,则心阴未有不虚者。盖心火之亢,固与肾阴不足关系密切。然火旺之后,则心之阴血,必为之灼。观此,则本证为心肾阴液俱伤,不解自明。况方中鸡子黄能“上通心气”“补心”“养心血”,阿胶亦为血肉有情之品,为填精血之要药。芍药酸苦微寒,功能敛阴和营。心肾不足者,俱可酌情配伍,可见本方益阴,可益心肾之阴,泻火则以黄芩、黄连直折其心火。

3.阴阳两虚,火浮水寒

心肾水火本相环抱,阴虚不济则火浮,阳虚不暖则水寒,亦有心肾阴阳两虚,火浮不敛,水寒不藏者。仲景云:“夫失精家,少腹弦急,阴头寒,目眩发落……脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”本证阳失阴精涵养,则浮而不敛,阴失阳气固摄,则走而不宁。故见以上诸证,尤在泾云:“劳伤心气,火浮不敛,则为心肾不交……火不摄水,不交自泄,故病失精。”以桂枝加龙骨牡蛎汤协调营卫阴阳,互生互用,潜镇摄纳,使阳摄阴守,心肾各司其职。

炙甘草汤证,亦为阴阳两虚证。而《伤寒论》叙证较简,仅言“脉结代,心动悸”(第177条)。后世多释为心阴心阳两虚,盖以结代之脉,动悸之证。其病自以心为重点,是诠释有据。然则本证变化甚多,若心经失治,以致久延,多可累及于肾,而为心肾互病者,或悸动过甚,阳气无所主持,而使病情迁延,成为厥脱之证。如是心肾阳气俱虚,法当急温之,以回阳救逆。或因脉结代,血脉不通,使阴虚加重而虚火浮越,乃心肾阴液俱虚之证,可见本证当在发展演变中动态观察心肾相关问题。吴鞠通据其原理,变化经方,如加减复脉之类。治温病后期,邪少虚多,心肾同病者,为临床常用之法,颇见功效,自是源出《伤寒论》,而源流相应。

4.虚实夹杂,阴阳逆乱

此类病证,以虚损为主,有时亦能因虚致实,而成虚实夹杂之证。如:“心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂丸主之。”本证心胸阳气衰微,下焦阴寒上逆,阴寒凝结于胸中,阴乘阳位。阻碍心脉,即成心痛之病。其危重者,常如《灵枢·厥病》所言:“真心痛,手足清至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”从虚实而论,本证心肾之阳俱虚,是其主体,然则大痛不止,并有厥脱至死之忧,从寒邪亦盛可知,寒邪既盛,岂无夹实之嫌。阳衰寒盛,心脉闭阻为痛,则气血阴阳必因之逆乱。故此证在医学昌明之今日,仍属危重证,其病死率仍高,是以研究心肾相关病证,对此阴阳气血逆乱者,尤须重视。

心肾相关,虚实夹杂,尚有如下情形,即上为心火烦扰,下为肾阳不足。此类病情,《伤寒论》中尚未直接论述,而临床时有所见,并借用《伤寒论》中成法,以为治疗者。如附子泻心汤,原为热痞兼阳虚而设,并未论及心肾问题。然则方中黄芩、黄连之类,亦能折心经之火势;附子犹可复肾中之元阳。可见泻实补虚熔为一炉,药性相反。诚然此为后人发挥,并非仲景原意。又如《韩氏医通》所载交泰丸,以黄连清上,肉桂温下,而交通心肾,而疗怔忡、失眠、心悸等证,亦属此类。虽不能证明以上二方之源流关系,然可说明此类病情之客观存在,而借用附子泻心汤,亦不为臆测。

5.中焦虚实,阴阳不调

(1)中焦阻滞,水火不通 心肾水火升降,需三焦通畅,亦需脾胃升降自如。若中焦阻滞,犹可形成心火不能下交,肾水不能上行之上热下寒证。张聿青云:“不知水火不济,非水火不欲济也,有阻我水火相交之道路者,中枢是也。”此证常见中焦阻滞,上热下寒现象。《伤寒论》第173条云:“伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。”其论病,以中焦为主,虽曰上热下寒,而未及心肾。后人发挥其义,云“胃中有邪气”,使“阴不得升而独治于下”“阳不得降而独治于上”。此证之发展,可见中焦阻滞,心肾阴阳不得交济之证,故取黄连汤调中焦,交通上下之阴阳。薛生白治一人,发热烦躁口渴,足下寒,胸满中痛,此邪阻中焦,心肾不交,以黄连汤加减而愈。此发前人之未发,特录出以备研究。

(2)中气不足,上下交损 中焦既需心肾的温煦滋助,心肾亦需脾胃以充养,如中气不足,气血阴阳无以化生,则心肾阴阳亦因之而交损。仲景云:“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。”本证五脏阴阳不足,心肾阴阳亦损,实则因中气虚损所致。仲景以小建中汤建立中气。使中气得和,气血得生,心肾得充,则下元固而心神宁。

(三)“心肾相关”的治疗原则

上节从纵向列举了“心肾相关”病证,亦涉及治法与方药,本节则从横向联系,概言其治疗原则,乃《伤寒论》“心肾相关”思想的又一重要内容。

1.心肾同治,本标兼顾

“心肾相关”病证虽然时有偏重,但毕竟为心肾同病,心肾同为人体重要器官,内含真阴真阳。且水火贯通,相互既济,故心肾同治可以相辅相成。如周慎斋云:“欲补心者先实肾,使肾得升;欲补肾者须宁心,使心得降……交心肾法也。”如苓桂甘枣汤温心阳泻肾水,真武、四逆之类,温补心肾阳气,或兼行水或为救逆之法,黄连阿胶汤清心火滋肾水等,皆治从心肾,协调阴阳。所谓标本兼顾,指阳虚之时,需顾阴寒之标;阴虚之证,需顾火热之化。盖心肾阴阳,生理则成相互既济,病理则成水火偏盛偏衰。是以“心肾相关”病证,固以虚证为多,亦有虚实夹杂者。固本虽属重要,然标实不去,则其本难图。故宜权衡本标轻重,参合用药,方能制胜。观仲景滋阴之方常配泻火之药,温阳之法常是祛寒之剂,如黄连阿胶汤之黄芩、黄连即为泻火而设。而四逆类汤之温阳与祛寒难以截然分开,心肾同治,标本兼顾常常是共同体现的,因为“心肾相关”病证,其虚在心肾,其实亦系于心肾,如少阴本热标阴,本热不足,标阴寒盛者,主以干姜、附子之类。治本即是治标,本热太过,而标阴反热,多配黄芩、黄连,是治标以协和其本。

2.调治中焦,交通阴阳

(1)建立中气,以充心肾 小建中汤治脾胃不足,阴阳两虚,以致心肾两虚者,创建立中气以补益心肾之法。此法对后世影响很大。如叶天士云:“神伤精败,心肾不交,上下交损,当治其中。”黄元御云:“中气者,和济水火之机。”仲景此法实承《黄帝内经》而有所发展。《灵枢·终始》曰:“阴阳俱不足,补阳则阴竭,泻阴则阳脱。如是者,可将以甘药,不可饮以至剂。”盖“至剂”者,若性刚烈,易燥其阴,若性滋腻,必碍其阳。而心肾阴阳亦得其补,是补中气,以交通心肾阴阳之理。叶天士云:“立建中汤,急建其中气,俾饮食增而精血旺,以致充血生津,而复其真元之不足,但用稼穑作甘之本味。而酸辛咸苦在所不用。盖舍此别无良法可医。”可见运用此法,其要有二,一则中气虚弱,二则因中虚而致气血阴阳两虚,若补阳则碍阴,补阴则碍阳,并非后人补心肾不如补脾胃之极端。

(2)运转中枢,交通阴阳 气机升降,脾胃为枢。脾之升,胃之降,亦有助肾水之升,心火之降。即如唐容川云:“惟脾主中州,交合水火。”如果升降失司,中焦阻滞,亦可阻碍心肾水火,使不得交通而为病。《素问·生气通天论》云:“味过于甘,心气喘满,色黑,肾气不衡。”喻昌注此:“肾气为土掩,而不上交于心,则心气亦不得下交于肾。”可见本证关键在土掩,故其治以中焦为主,使脾胃升降而助水火交通。前述黄连汤“心肾相关”病证,即取运转中枢、沟通上下、交通阴阳之功,兹从略。

3.调和营卫,潜阳摄阴

营卫循经脉运行,日夜周流不息,心肾阴阳亦需借经脉为通道而交通,故营卫、经脉乃沟通心肾阴阳之重要环节。盖心主血属营,且营在脉中,故营血周流,乃心火充旺之功。卫气虽源于中焦,宣发于上焦,然其运行,昼出阳行二十五度,必由肾脉而出之太阳;夜入阴行二十五度,必由阳明而入肾脏。然后遍行五脏,阴阳交替,周而复始(《灵枢·卫气行》)。可见心肾阴阳交泰,固有其自身规律,而营卫周流,必能有所促进。赵晴初指调营卫“以调顺阴阳,则升降合节”,认为营卫为“生身之大关键”,调心肾“遵《内经》守经隧之训,加意于营卫可也”。故云:“心者,营卫之本。”《难经·论脉·十四难》曰:“损其心者,调其营卫。”可见调和营卫,可调畅经隧,交通阴阳而为之补益。前言桂枝加龙骨牡蛎汤调和营卫,潜阳摄阴,而治心肾阴阳两虚之病证,即属此治法。盖桂枝汤为和营卫之圣剂,既可助营和卫,又可助卫和营。加龙骨、牡蛎潜心之浮阳,镇肾之精关。如此营卫和调,阴阳得剂,阳潜阴摄,心肾交泰。临证于梦交精泄,“昼不精,夜不寐”等,疗效恒佳,他如桂枝加桂汤、小建中汤等,虽各有专功,然仔细分析,仍兼调和营卫之意。

心肾之间有着复杂的生理病理联系,因而相关病证也有许多形式,治疗手段也就要求多种多样,方可随机应变,按证施方。如上所述,仲景不仅较为全面地论述了各个方面失调引起的“心肾相关”为病的多种病证,而且创立了丰富多彩的治疗原则和方药,这些共同构成了《伤寒论》“心肾相关”思想。后世医家在论述“心肾相关”时,常常在某一方面各有所长,有所发挥。如在生理上提出“心肾相交”,在病理上提出“心肾不交”的概念等,而其学术渊源,盖与《伤寒论》之联系非常密切。是以《伤寒论》“心肾相关”思想,不仅是此学说之牢固基石,而且时至今日,仍为深入研究,以提高临床疗效之重大课题。

二、《伤寒论》六经证治“重心肾”思想

“重心肾”就是注重心肾功能在人体的重要性和心肾为病对人体的危害性。因而在辨证论治的过程中对心肾予以高度重视。仲景勤求古训,博采众长,在继承《黄帝内经》重视心肾思想的基础上,从临床实际的角度加以提高,形成了贯穿于辨证论治全过程的一种防治学思想——六经证治“重心肾”思想。

(一)承古训,重视少阴为本

“重心肾”作为一种防治学思想,渊源有自。《素问·上古天真论》有肾主生、长、壮、老、死的记载,不可等闲视之。又“心者,生之本,神之处”“心者,君主之官,神明出焉”“心者,五脏六腑之大主”“主明则下安,主不明则十二官危”“心伤则神去,神去则死矣”等,都是强调心肾对人体的重要性和心肾病证的危害性。后人据此而发挥之,谓心肾内含真阴真阳。如刘河间云:“坎中藏真火,升真水而为雨露也,离中藏真水,降真火而为利气也。”周慎斋云:“心肾二脏,人之性命所寄。”“真阴真阳者,心肾中之真气也。”李培生教授曾概括指出:“少阴心肾两脏,为真阴真阳所在。”其于生理之重要性,可见一斑。

仲景承《黄帝内经》之旨,根据六经病证有损阴伤阳之特点,并从辨证论治的角度加以提高。《伤寒论》心肾合论,统称少阴,仲景于少阴病篇多列危重之证,反复辨明预后,并设急下、急温等治法,意在醒人耳目,示人“少阴为一身之本”“少阴为性命之根,少阴病是生死关”,因之救心肾刻不容缓。故凡辨证论治,必详察心肾状态,若伏而未发,隐然为患者,必先设防。三阳病虽以邪实为主,然论述误治,失治而损伤心肾者恒多,是三阳病易伤心肾,已有规律可循,而“三阳治从少阴为通法”更显而易见。其于病理之重要性,已昭然若揭,故“重心肾”思想实渗透于全论之中。

(二)论发病,尤重心肾正气

仲景发病学说,首重正气。如“五脏元真通畅,人即安和”,反此为病。前述心肾二脏,既为性命所寄,则五脏元真通畅否,常系之心肾。若心肾功能失调或损伤,则六经功能必然相应失调而发病,择要说明于下。

太阳为诸阳主气,司营卫而抗外邪,因而外邪侵袭,太阳首当其冲。若“表气壮则卫固营守,邪由何入”?故营卫功能乃为人体抗病能力之表现。然少阴心肾与营卫关系至为密切,心肾功能又往往影响营卫之盛衰。正如李克绍教授所说:“少阴水火不虚,则太阳之阳必盛;心肾两虚,则太阳之阳必衰。”衰即为病。若卫气不固者,则病发于太阳,而为其表;若心肾不足者,必陷入少阴,以为其里,是以病发太阳、病发少阴,实为《伤寒论》发病学上的两个重要环节。《伤寒论》第7条云:“病有发热恶寒者,发于阳也,无热恶寒者,发于阴也。”医家有执此为全论总纲者,虽少异议,然其内涵则所论纷纭。一般以为病发于阳指三阳,病发于阴指三阴。而王焘、陈修园等谓发于阳是发于太阳,发于阴是发于少阴,考太阳、少阴分属三阴三阳之中,二者并无原则分歧,唯有广狭之分。而王、陈诸氏之言,显然是强调太阳、少阴在发病环节上的重要性,不无见地。张介宾云:“伤寒之邪,实无定体,或入阳经气分,则太阳为首,或入阴经精分,则少阴为先。”故《伤寒论》中不仅常常反复辨明病发太阳、少阴之表里先后及其相互兼夹,而且详明二者可依一定条件而相互转化。前人谓归六气(淫)于水火,统万病于阴阳,实言简意赅。然则人为有机整体,亦有病发他经而关联心肾者,如阳明病,虽可由胃液不足而发,然亦有心肾液亏,胃液不得滋润而发者。观少阴之急下证,即为少阴水竭而致阳明土燥之候可知。《黄帝内经》曰:“藏于精者,春不病温。”而温病之发,未定何经,却与肾精失藏密切相关,可见心肾功能状态如何,与热病发病学的关系非常密切。

(三)慎诊察,详审心肾盛衰

心肾在人体生命活动及发病过程中既有重要地位,则既病之后,详审心肾乃势所必然,兹简述如下。

1.察心神,明辨脏腑虚实

《伤寒论》中神志症状见于110多条,可见仲景注重心神的诊察。盖五脏六腑多能影响于心。柯琴云:“伤寒最多心病。”而心“或旺或衰,惟见于神明”。故诊察心神对了解心脏功能和辨证有特别重要的意义。如揭示病邪的深浅,病势进退,正气存亡,预后吉凶,治疗效果等,每可于神志变化中而得。较为常见的神志变化有烦、躁、狂、谵语、郑声等,都有重要的辨证意义,如第210条之“实则谵语,虚则郑声”。有时神志症状出现的先后亦反复辨明,如第296条躁烦之死证与第309条烦躁之可治的差异。有时神志症状出现的时间亦辨明,如第61条“昼日烦躁不得眠,夜而安静”与第69条昼夜烦躁之不同等,丰富多彩,不胜枚举,体现了“辨心”在辨证中的重要作用。

2.诊脉象,慎察心肾功能

心肾疾患,有时难以从症状上体现出来,则每于脉象中求之,旨在从某种表象中,找出隐藏的本质,以利于及时诊断。如《伤寒论》第92条云:“病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,急当救其里,宜四逆汤。”此虽有发热头痛等症,但抓住“脉反沉,若不差”,断其为少阴阳虚,而宜四逆汤。柯琴注云:“必有里证伏而未见,籍其表阳之尚存,乘其阴之未发,迎而夺之,庶无吐利厥逆之患。”诊脉象于幽微,决病机之未见,而断然处治,可见其顾惜心肾之苦心。

3.设悬拟,示人反复诊察

由于疾病之间常有许多相似性,则诊察心肾功能状态并非易事。如不及时诊察,又影响对疾病的正确治疗和对预后的正确判断,故《伤寒论》常设悬拟之法,示人反复诊察。如《伤寒论》第39条云:“伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。”本证的不汗出、烦躁、脉浮缓、身重等症状,都与心肾阳虚相似。仲景在设无少阴证的情况下,才能使用大青龙汤,是于太阳而留意少阴之精心构思,又常于设悬拟之余,复示禁例。如大青龙汤而反用于兼少阴证者,其云:“服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。”《伤寒论》第38条云:“汗多亡阳遂虚,恶风烦躁,不得眠也。”则禁汗之意,已跃然纸上。即使阳明热盛之经证,唯清法而已,决不可误下,《伤寒论》第219条云:“下之则额上生汗,手足逆冷。”是不唯阴竭,而复有阳脱。如此设禁,当深思之。

4.审病势,以求早期诊测

当心肾有所损伤之势,而征象尚未彰显之时,或在心肾伤而未盛之际,需早期预测,早期治疗,以防逆转。如《伤寒论》第277条云:“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也。当温之,宜服四逆辈。”示意脾阳不足,需量其轻重,审其病势,以为方药之选择;其重者,常能累及肾阳,故曰宜服四逆辈,当为补火生土之治。再者,少阴病严重而多变,病情复杂,然《伤寒论》却以微细之脉、欲寐之证为提纲,示人见微知著,但见此脉证,便可急温,决不坐待厥逆、吐利、脉绝等证悉具。而方振栗,惜真阳故也。即令病在太阳,凡兼少阴之脉证,亦必兼顾。如《伤寒论》第21~22条云:“太阳病,下之后……若微寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。”此太阳中风证,而见脉微恶寒,是兼阳气不振之象,如不早为兼治,则有内陷心肾之势,故去芍药之酸苦微寒,加炮附子一枚,温振心阳,以杜后虞。又如麻黄细辛附子汤证、麻黄附子甘草汤证,为少阴而兼外感,其治虽宜解表,犹须温少阴以为之衬托,使发汗不伤阳气,温阳而利解表,是处处注意病势,处处未雨绸缪,顾及心肾之意也。叶天士据此发展了温病理论,当热邪正炽,而肾水不足时,谓:“或其人肾水素亏,虽未及下焦,先自彷徨矣……务在先安未受邪之地,恐其陷入易易耳。”可为伤寒之羽翼。

(四)工救治,顾惜真阴真阳

前述各节虽各有重点,然顾惜真阴真阳思想已有较多论述,兹从救治角度,择其未及者言之。

1.急下急温,存阴存阳

伤寒有急下之证,复有急温之证。急者,病情之急,病势之急也。然《伤寒论》中急下之证是阳明腑实已成而伤及少阴真液,急温之证乃寒邪内盛欲绝心肾真阳,故救之为急。如《伤寒论》第321条云:“少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤。”此为少阴热化伤阴,病归阳明之腑,以致热结旁流,则阴液有消亡之势,故急下之,以通阳明而存真阴。又《伤寒论》第323条云:“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。”如此但见脉沉尚急温,则厥逆、吐利、无脉等更需急投大剂生姜、附子,如通脉四逆汤、白通汤之类。若阴阳格拒较甚者,更有加猪胆汁、人尿以咸苦反佐之法。若阳衰阴竭者,有四逆加人参方等,务使阳回脱固,真气不亡。

2.灸药并用,务保心肾

《伤寒论》用灸法治病有七条,除在太阳病篇心阳虚奔豚证,用以散寒外,其余在少阴厥阴,均为救阳而设。少阴厥阴心肾衰亡之证,救治最急,虽有急温之法,仍恐不及,故借助温灸,或灸药并用,以为两全之策。《伤寒论》第292条云:“少阴病,吐利……脉不至者,灸少阴七壮。”此证吐利暴作,心肾阳气速亡,阳气不通,则脉不至,故灸少阴以温阳通脉,或灸药并用,则阳可回,脉可至。又《伤寒论》第325条云:“少阴病,下利,脉微涩,呕而汗出,必数更衣,反少者,当温其上,灸之。”此证少阴阳虚而下陷,仅用药力恐不及,灸药并用,温复心肾,升阳举陷,所谓“大病宜灸,补接真气”是也。

仲景救心肾之法,以救阳较为完备,而救阴之法略嫌不足,后世温病学家对此多有发挥。

以上从学术渊源、发病、诊察、救治等方面略述了《伤寒论》“重心肾”的思想。这些方面是相互联系、一线贯穿的。此外,如从传变的角度看,损伤心肾真阴真阳是热病恶化的必然转归,因而防伤心肾是杜绝恶化的关键。如从判断预后看,更是真阴真阳存则生,充则愈,亡则死。故仲景于少阴病篇反复辨明预后等方面,无不体现了“重心肾”的思想,一则限于篇幅,再则原旨昭昭,不再赘言。

必须说明的是,“重心肾”不是唯心肾,只是说明其重要性,无意否定其他脏腑在辨证论治中的作用,特别是“保胃气”,亦为仲景学说之一大特色。“重心肾”者,重先天之真阴真阳,“保胃气”者,重后天水谷精微。二者本无偏执,同为仲景辨证论治体系的精华,同为“扶阳气,存津液”精神的体现。

三、《伤寒论》心肾理论与心衰证治

“心力衰竭”(简称“心衰”)是各种心脏病发展过程中心功能严重损伤所发生的急重症之象。心衰的发生与中医心肾在病理上有着密切的内在联系,《伤寒论》的心肾理论及其方药在辨治心衰上也有许多特点,中西医虽属两种不同的医学体系,但实践证明,二者在治疗心衰方面有许多不谋而合之处,或有某些不同者,亦各具特色。因而对此进行探讨,不仅对提高心衰临床疗效和加强中医急症研究有一定意义,同时亦可将《伤寒论》“心肾理论”思想加以发扬光大,为振兴中医学术作出应有的贡献。

(一)心肾虚损、水火逆乱是心衰的主要病理

心主身之血脉,中医学认为,心脏的正常活动,血脉的正常运行,需要心气的推动。心气包括心阴心阳,心阳是其动力,心阴是其物质基础。只有心阴心阳功能正常,心气才能充沛,才能维持正常的心力、心率、心律,血液才能在脉中正常运行,周流全身。同时,心阴心阳需要肾阴肾阳相互资助与调济,如果心阴心阳虚损,特别是心肾俱虚时,则心气不足,易致心力衰退。

中医学对心的这种认识与西医学心脏泵血功能很相似。西医学认为,血液在体内的运行,主要是通过心脏动力来推动的。由于各种原因导致心脏泵血功能异常,都会导致心衰的发生,以致不能排出静脉回血和满足机体的供血需要,这种泵血功能减退与中医心气无力推动在病理上是一致的。因此,可以认为,心衰是由种种原因造成心气不足,推动无力所致。

根据“心肾相关”思想,心阳肾阳相温相助,水火既济。心阳虚可致肾阳虚,或肾阳虚,心阳失其温助,亦致心肾阳虚,水火逆乱,甚至出现心肾亡阳。这种发展与心衰的发展有什么联系呢?众所周知,心衰时,交感神经系统兴奋,肾素-血管紧张素-醛固酮系统功能亢进,导致水钠潴留。心衰的发展可出现后向性心力衰退,静脉系统淤血,肝脾肿大,肺淤血或出现心源性水肿。把这些变化及其所引起的症状与《伤寒论》心肾阳虚、水饮逆乱之苓桂剂、真武汤等证,以及“心水”“肾水”证所出现的喘咳、胸闷、奔豚、小便不利、水肿、腹痛吐利、四肢沉重等进行比较,可以看出,其症状都在中医有关病证中表现出来。其病理,中医学则从心肾阴阳水火理论加以阐述,语言固有不同,但从医学的宏观性来看,又有着较为一致的内涵,再看心源性休克,实际上是泵衰的极型。从中医临床来看,多属心肾亡阳或阴竭阳亡现象,其临床表现和病理变化都与少阴阳衰阴盛重证基本一致。

上面从心肾亏虚与心衰的发展进行了比较,主要说明了心肾阳虚,鼓动无力,以致阳虚水泛,水气凌心、射肺,从而产生气血阴阳水火逆乱,这是中医学对心衰认识的基点。同时可以看出,心衰的范围和程度与心肾虚损的程度存在着平行性。中医学认为,阴是阳的物质基础,阳虚在某种条件下可以导致阴虚,阴虚亦可使阳气无所化生,故心肾阴虚亦可使心气不足而导致心衰。可见,虽然心气不足是导致心衰的原因,而心肾亏虚,水火逆乱,又是引起心气不足的根本,因而是心衰的主要病理,其中又以心肾阳虚、水饮溢泛为其最基本的病理。其他如阴虚、血瘀及影响肝、脾、肺等,都可由此产生。

笔者查阅了有关中医药治疗心衰的专论和报道,绝大多数将本病分为心肾阳虚型、心肾阴阳两虚(气血两虚)型、心肾阳脱型等。如《扶正固本与临床》将此分为心肾阳虚、(心肾)气阴两虚、(心肾)阳气欲脱三型;还初步收集了近年来期刊报道中医治疗心衰508例,从心肾虚损论治者占90%多(460∶508)。以上从临床角度证明了心衰的主要病机是心肾虚损。正因为《伤寒论》心肾理论包括心衰病机等内容,故有不少人指出“少阴病是心脏病总纲”“少阴病主要包括心力衰竭”等。应该指出的是,心肾虚损的病机意义是十分广泛的。本文所说的心衰病机,仅属中医心肾理论的一部分,不能说心肾虚损就是心衰,这一点是没有疑问的。

(二)《伤寒论》补益心肾、调济水火法则和方药治疗心衰的特点

心肾虚损、水火逆乱是心衰的主要病理,则补益心肾、调济水火便成为其主要治则。《伤寒论》根据“心肾相关”思想,依照心肾阴阳水火的状态正确选用调补心肾诸方,这些方药都广泛地运用于中医抗心衰之实践中,临床报道甚多,本文从略。欲着重讨论者,乃上述治则和方药在治疗心衰方面有何内在科学依据和特点。

西医学从运用洋地黄迄今,抗心衰的技术和药物都有了长足的长进,但心衰仍然是现今世界各国死亡率最高的疾病之一,这就说明心衰的严重性和抗心衰疗法仍存在一些问题。于是深入研究《伤寒论》“心肾相关”思想及其治法和方药在抗心衰方面的特点,并由此衍生其思想,丰富其方药,对研究中医急症中的心肾病证(包括心衰)当有所裨益。

1.综合治疗的特点

西医抗心衰近年来有许多进展,其中包括扩张血管疗法的运用,以及为了提高药物的作用而运用的综合疗法。使我们惊讶的是,上述两方面的进步都与《伤寒论》“心肾相关”理论和方药不谋而合。先看有关药理研究:桂枝具有末梢和中枢性扩张血管的作用,能扩张全身血管,增强血液循环,增加心脑血流,有利尿作用;附子所含消旋去甲乌药碱等成分有很好的强心作用,有扩张血管和利尿作用。《伤寒论》温补心肾诸方可分为苓桂类和姜附类,虽然复方的药理研究尚少,但桂枝、附子二者都有扩张血管、改善循环、改善心脑灌流的作用,即含有西医学扩张血管疗法的意义。再看临床抗心衰所用较多的真武汤,具有强壮心肾、化气行水、温阳通脉的作用,有药理研究指出:附子强心、扩血管,茯苓利尿并增强附子强心功能,芍药镇静中枢及副交感神经、扩张外周血管、改善冠脉循环,生姜能兴奋中枢和直接兴奋心脏,白术有利尿作用且能扩张血管。从上面的分析已经可以看到,其含有西医学强心、扩血管、利尿及镇静等多方面的综合作用。此外,中药还有“多向调节”、药随证变等配伍上的多种特点,因而使得其综合治疗作用较西药更温和、持久,且无副作用等优点。有趣的是,一味中药往往兼有多方面的作用,如附子有温壮心肾、行水通脉的作用,药理研究表明,附子有强心、扩血管、利尿的综合作用。若从方剂而论,则中药的综合作用更为突出而完整,对于治疗心衰而调节整体功能更具特色。

2.多向调节的特点

“多向调节”是指多向良性调节机体功能的作用。当前研究较多的是“双向调节”,指当机体平衡遭到破坏时,给予同一方药,则机体可由两种相对应的病态而趋于平衡,如既可使亢进状态转向正常,也可使低下的状态恢复平衡。众所周知,心衰发生引起一系列代偿机制,这些“代偿”一则保护着机体,一则加重着心衰,这种矛盾贯穿于心衰发展的全过程,给西医抗心衰带来了难以克服的困难。可见调节这种“代偿”对于治疗心衰十分重要。中药的多向或双向调节作用,对于解决这类问题实有深入研究的必要。如甘草是《伤寒论》温补心肾方几乎必用之药。李东垣云:“甘草,气薄味厚,可升可降,阴中阳也。”说明了其对阴阳的调节作用。研究表明,甘草具有皮质激素样作用。当心脏出现“前向性衰竭”时,由于肾上腺缺血,皮质激素分泌不足,水钠潴留受到限制,此时补充皮质激素,不仅对肾上腺皮质有替代作用,对加强心脏代偿也有重要作用。当心脏出现“后向性衰竭”时,水钠潴留使血容量增加,成为治疗心衰的严重障碍,而此时补充皮质激素则可以抑制醛固酮的分泌,增加排水排钠,减轻心脏负荷,改善心脏功能。因而这两类不同的病态均可酌情使用甘草,可见甘草具有从多向调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用。再如西医应用血管扩张药物时,常有血压骤降的副作用,这对许多心衰的治疗显然是十分不利的。而附子不仅能强心、扩血管,而且当血压较低时,不会使血压下降,甚至会适当升高。相反,当高血压性心脏病发生心衰时,使用附子剂,在强心、扩血管、利尿的同时,不会使血压升高,甚至会有所下降,说明附子对心衰的治疗有多向调节作用。再如,有人研究桂枝对心率、血压等亦有多向调节作用。中药的这种多向调节用于病理变化复杂的心衰,无疑有很多优点,而西药多为化学药物,虽药效较强,但一般无多向调节作用,且有时副作用也是显而易见的。西医欲体现其综合治疗或多向调节作用,往往用药复杂,则不无龃龉之嫌,此即当今先进的工业国家掀起草药热的来由之一。以上仅从分析《伤寒论》温补心肾方中几味常用中药入手,进行了简要说明。如果将方剂学知识结合起来,更有无穷之余蕴。若运用现代科学手段进行逐步深入的研究,则必能为医学事业增添光彩。

3.“随证治之”的特点

“观其脉证,知犯何逆,随证治之”是《伤寒论》的指导思想,是辨证论治的灵魂。仲景运用调补心肾诸方,以整体衡动观和心肾理论作为指导,着眼于“心肾相关”及全身的失调,而为之辨证、立法、处方,既有规矩准绳,而又灵活多变。这种理论和方药表现在抗心衰上就有着证轻药轻,证重药重,药随证变,注意调节人体自身代偿和整体功能,打破心衰的恶性循环,从多渠道改善心脏功能的特点。如桂枝甘草汤证是心阳素虚或误用汗下所致,此时尚未出现肾阳虚,心脏处于由代偿向失代偿期过度的量变过程中,因而此方可由于早期轻型或隐性泵衰,桂枝和甘草能扩张血管,改善循环,调节代偿功能;而真武汤则为心肾阳虚,水饮泛滥,其病较前更深一层,病变更为复杂,它包含有严重充衰(充血性心力衰竭)或充衰继发泵衰(急性泵衰)的病理。故临床上广泛用于上述病证,此时心脏收缩力进一步下降,以致全心发生前、后双向性衰竭,需用强心、扩血管、利尿的综合治法。如前所述,真武汤正寓上述作用于一方,其药物之间并能彼此协同,相辅相成,而无掣肘之弊。再如《伤寒论》中附子的运用,心肾阳虚时用熟附子,心肾亡阳用生附子,表现在抗心衰上,说明阳虚与亡阳在心衰上具有不同程度,故附子生用、熟用,剂量大小亦应随之而异。研究表明生附子消旋去甲乌药碱含量较熟附子高,证明了这种用药的合理性。此外,如苓桂剂先治水和姜附剂“急温之”的不同运用,也能体现中医治疗心衰灵活多变的特点。一般来说,阳虚不急,而水气凌心者治以苓桂剂,若阳衰既重,而又水气泛滥者,治以姜附剂。西医运用“洋地黄化”方法在近200年后才发现,洋地黄的强心作用并非“全或无”,而是与用量呈线性关系,小剂量具有小作用,大剂量具有大作用,中毒量具有坏作用,快速大量地使用洋地黄,往往欲速而不达。有人甚至认为强心剂并非非用不可;洋地黄用量要随个体而异;扩血管剂应用有很大的经验性,随患者而异等。说明西医学在不断的临床摸索中,至少在心衰的治疗学思想上,又不谋而合地向中医辨证论治思想靠近了一步。而且时至今日,尽管西医学抗心衰疗法日趋完善,但由于受生物医学模式的影响,仍然没有突破呆板的桎梏。因而研究《伤寒论》心肾理论及其方药在抗心衰临床上的运用,不仅可以丰富心衰的治疗学思想,提供治疗新途径(假若剂型改革能及时地跟上来,则中医治疗心衰的前景是可观的),而且我们可以从中得到许多有益的启示。

从以上几个特点的论述可以看到,《伤寒论》心肾理论及其方药运用于心衰证治时,竟然蕴含着西医学的最新进展和一些西医学仍不具备的特色。这样我们就完全有理由和有必要发挥中医的优势,结合中西医之长,创立新的抗心衰理论,以提高临床疗效,这也是研究《伤寒论》心肾理论的意义之一,同时也是一个有待深入研究的课题。

四、结语

本文论述了《伤寒论》心肾理论的两个思想——《伤寒论》“心肾相关”思想和《伤寒论》六经证治“重心肾”思想,显示了《伤寒论》关于少阴心肾的两个显著特点:一是其联系性,二是其重要性。《伤寒论》心肾理论形成之后,不断得到医家的发挥,内容十分丰富。前面我们选择了心衰证治问题进行了一些讨论,结合有关研究成果,说明《伤寒论》心肾理论的指导意义、实践价值及其学术特点。 JDIUn6JsCHrSBNot0Dqk0mUZOtkjtrexFshBgXHeDVvBhMjFwvNpq+H7eyUAwXtV

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