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“实则阳明，虚则太阴”理论历来为伤寒学者所重视，但诸家认识不尽相同。本文从六经辨证出发，以证候发生、发展演变及其治法为依归，论述其机制及临床价值。
《素问·太阴阳明论》曰：“阳道实，阴道虚。”又曰：“犯贼风虚邪者，阳受之；食饮不节，起居不时者，阴受之。”张介宾注云：“外邪多有余，故阳道实；内伤多不足，故阴道虚。”这里的“阳道实，阴道虚”，显然是指外感内伤两类疾病的病因及性质而言。黄坤载云：“阳明与太阴为表里，阳盛则阳明司权，太阴化燥而入胃腑；阴盛则太阴当令，阳明化湿而传脾脏。”又云：“若（邪）在经失解，里气和平，则不至内传，如里气非平，表郁里应，阳盛则入阳明之腑，阴盛则入三阴之脏。”柯韵伯云：“阳明主里证之阳，阳道实，故以胃实属阳明；太阴主里证之阴，阴道虚，故以自利属太阴。”此盖禀经旨而讨论六经病证中太阴、阳明之虚实，是以有“实则阳明，虚则太阴”之说。
欲明“实则阳明，虚则太阴”之理，必先明伤寒六经实质。长期以来对六经实质争议颇多，而经络脏腑气化综合说，已为许多学者所推崇。
以经络言，阳明经内属燥土之腑，自行于阳位；太阴经内连湿土之脏，自行于阴位。至其病也，阳经之证多实，阴经之证多虚。经络之中更有气血多少，《素问·血气形志》曰：“阳明常多气多血。”张志聪曰：“阳明则气血皆多，盖血气皆生于阳明也。”张介宾曰：“阳明为水谷气血之海，胃气之所出，故为十二经脉之长。”以多气多血之经，而当病邪之至，故常为壅滞，而多实证。“太阴常多气少血”，气多者，主运化之根本，少血者，必尽转输精微，奉心化赤之能事。以其血本少而气易耗，则太阴多虚。虚损之候，不外阳气虚，寒湿内生，转输困难，或者气血亏虚两类。至于病之在经在脏虽有区别，而根本原理并无二致，故理中汤、小建中汤之类，既治其脏，亦治其经。
以脏腑言，阳明以概胃肠，太阴属脾肺二脏，而《伤寒论》中之太阴病，以脾为主。胃肠属腑，传化物而不藏，以通为用，虚实更替为常。若传化乖违，则必然滞塞不通，因而“胃家实”也。有形之邪滞为实，无形之热盛亦实。脾属脏，主藏精气而不泻，满而不实。一旦脾阳不振，则不唯运化失职，而且阴精停滞为水湿，是以太阴病以虚证恒多。而脾胃为表里，同居中州，故病情每每兼夹，甚或由此及彼，由彼及此，乃其变也。
以气化言，阳明本燥，胃与大肠赖之以腐熟传化。肺脾输布水谷精微，是太阴本湿之表现，使阳明燥而得润，太阴湿而不滞。凡此功能皆由各自的本标中气相互作用而成。若邪入阳明，则从燥化，太阴湿气又不能制约，遂成燥热实证；邪入太阴，则从湿化，又不能得阳明燥气之制，而成湿盛阳虚之证，是本气太过也。若本气不及，则二者之病变可随其中气而互相转化或同时为病。然阳明从中化气，太阴从本化气，则是阳明转太阴者多，而太阴转阳明者少的根本原因。
总之“实则阳明，虚则太阴”的形成，以阳明太阴之生理病理为基础，仲景寓意于辨证施治之中，后世注家崇此加以阐述和发挥，更彰其义。
阳明、太阴为病性质各异，成因自有区别。疾病固有其自身发展规律，而治疗之正误常能促其传变，若太阳病汗出不彻，外邪化热入里，或太阳少阳误用汗、吐、下、利小便等法损伤津液，邪热化燥等，皆可转属阳明，而其中病邪化燥及津液耗损起着关键性作用，如第181条云：“问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。”太阴病虽以脾阳不足为其根据，如太阳病，屡用下法，以致外证不解、而利下不止，心下痞硬（第163条）。或太阳病误汗，伤及脾土，气机阻滞而腹胀满，疼痛（第66条、第279条）。或逆表证之治疗法则，妄施吐下，而致脾虚水停。或伤寒发汗，致寒湿中阻，郁而发黄，种种不一，当责脾阳之盛衰。由此可知，阳明之于太阴为病，其外在因素，或可相同，而其结果却有化燥伤阴，化寒损阳之异，皆取决于中宫之虚实。盖人体禀赋有厚薄，调摄有逆顺，尤人自生以来，饮食随之，而谷饪之邪皆从口入，脾胃当其冲也，或积滞壅遏为实，或消削克伐为虚，莫不由之。在胃阳素旺之体，以阳就实，故实证立见。在脾阳素虚之躯，以虚就寒，故虚证接踵。第279条太阳病误下后，有腹满时痛和大实痛之证，故有桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤之治。若其人脉弱，续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也，是时刻留意中宫之虚实矣。正如陈修园说：“盖寒热二气，盛则从化。余揆其故则有二：一从病体而分，一从误药而变。”
病入中焦，不仅有发于阳明与太阴之不同，且二者又常相互转化。阳明病妄用清下，可转属太阴，如第209条云：“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。”第251条云：“得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。”《伤寒论》中又于可下之证后，反复叮嘱“得下，余勿服”“若一服利，则止后服”等，示人防其转化之意。太阴病若阳复太过，或寒湿郁久化热，亦可转属阳明。如第187条云：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴……至七八日大便硬者，为阳明病也。”
就太阴、阳明病发生发展的趋势而言，以邪气由阳入阴，正不胜邪，病邪深入为虚为逆，反之邪气由阴出阳为实为顺。一般来说，逆者较重而难治，顺者较轻而易治。盖体实证实，可任攻伐，邪去则正自安。体虚之人，足以留邪，邪气复能伤正，故往往缠绵难愈。顺逆之中，互有轻重，如第212条云：“伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。”此虽不为病邪入阴之逆，然不可谓轻。自利不渴者属太阴，太阴虽不是病邪由阴出阳之顺，亦未可言重。因此，病之虚实、轻重、顺逆概念，可分可合，有同有异。陆懋修云：“阳明无死证。”乃是针对当时病家“独不闻阳明之治法，以致治之有法者，直至于无法可治”而言，似有矫枉过正之嫌，然目的在于“使人知仲景治阳明之法固至今存也”，并非论阳明而混淆轻重生死，故陆氏又云：“凡伤寒有五，而传入阳明，遂成温病，其生其死，不过浃辰之间，即日用对病真方，尚恐无及，而可药不中病，溷此中焦危急之候乎？”
阳明病是外感病发展过程中的极期。《伤寒论》第180条云：“阳明之为病，胃家实是也。”从病机角度揭示了阳明病之特征。阳明经证、腑证，均是胃肠燥热亢盛之候，以阳明燥化太过、太阴湿化不及为其病机之所在，其中尤以燥热津伤并与积滞相搏者为典型，故阳明病篇以很大篇幅反复阐明腑证的辨证论治，不无道理。尤在泾云：“阳明以胃实为病之正，以攻下为法之的。”可谓言简意赅。
《伤寒论》第273条云：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”不仅提出太阴主症，而且揭示太阴阳虚、寒湿困脾之病理特征。柯韵伯云：“脾胃同处腹中，故腹满为太阴阳明俱有之症，在阳明是热实为患，在太阴是寒湿为眚。”“不大便而满痛或绕脐痛者为实热，属阳明；下利而腹满时痛为虚寒，属太阴。”
前言虚实，仅就太阴阳明对峙之势而言，即以阳明而论，并非无虚；太阴亦非无实，如阳明有“欲作固瘕……胃中冷”（第191条），“食谷欲呕”（第243条）等胃中虚冷证候，常寓脾湿偏盛之意；胃家之燥实，必见脾湿不及。又如太阴病篇桂枝加大黄法，注家有谓为脾病兼实者，由是言之，脾家寒湿，常寓胃燥不及之意；脾家而有夹实之候，每兼胃腑积滞之象，须明对立与统一、普遍与特殊之辩证关系。
阳明病以祛邪为务，以清下为主要治法，白虎、承气是其代表方剂。至于湿热发黄虽不属阳明正证，然其治法，与清下不悖。而麻仁丸、蜜煎导等，仍不失下法之旨。太阴病以扶正为要，温中健脾为主要法则，理中汤是其代表方剂。至于寒湿发黄，寒湿兼表，均须于温燥法中，求其兼治之法。论曰：太阴病“宜服四逆辈”，是于补火之中而寓生土之意，并非混乱主法主方也。以治法而反衬虚实，是十分清楚的。
阳明太阴治法虽异，然扶正祛邪的指导思想则一。此言扶正者，即保胃气，存津液也。阳明之清下，太阴之温补正是这种思想之体现。温补属于扶正之法，自无疑义，而清下之法，虽属攻伐，亦含扶正之义。盖阳明病多伴津伤，祛其燥热，则津液乃存，胃气得复，是不扶正，而正自复也，陆渊雷云：“津伤而阳不亡者，其津自能再生……阳明病之津液干枯，津伤而阳不亡也，撤其热则津自复。”
伤寒六经是脏腑经络气化的综合概括，与八纲、脏腑等辨证方法有着共同基础，使用上也有其统一性，柯韵伯曰：“伤寒杂病，未尝分两书也。”“仲景约法能合百病，兼赅于六经，而不能逃六经之外。”明乎此，“实则阳明，虚则太阴”之论断，既可用于外感热病，亦可用于内科杂病之辨证论治。如饮食劳倦，中土损伤之病，虽脾胃并提，然其治法总以补己土之清阳，降戊土之浊气为主，是以补脾之中必能健胃。李东垣创脾胃论，为补土学派之代表。而东垣学说于补土之中，未尝混淆脾胃之区分。如“足阳明胃经行身之前，主腹满胀，大便难，宜下之。盖阳明化燥火，津液不能停，禁发汗，利小便，为重损津液……三阴非胃实，不当下，为三阴无传本，须胃实，得下也”。《脾胃论》中更反复引证《黄帝内经》原文，说明脾胃生理之差异。清代叶天士总结脾胃之阴阳虚实曰：“纳食主胃，运化主脾。”“脾宜升则健，胃宜降则和。”“太阴湿土，得阳始运，阳明阳土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润也。仲景急下存津，其治在胃，东垣大升阳气，其治在脾。”华岫云曾批评当时“著书立说，竟将脾胃总论，即以治脾之药，笼统治胃”之弊端，并云：“观叶氏之书，始知脾胃当分析而论，盖胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也。脏宜藏，腑宜通，脏腑之体用各殊也。”此皆对《伤寒论》之脾胃学说有所发明，有所创造，由是“实则阳明，虚则太阴”从发展变化观点而论，对脾胃范畴之病变，具有普遍指导意义。不过治疗手段较诸《伤寒论》则大为丰富。张志聪云：“夫伤寒，外因也。而伤寒经旨，风寒暑湿之六气，咸所具载矣。其间分析表里、阴阳、寒热、气血、邪正、虚实，靡不备悉。明乎伤寒之道，千般病难，不出于范围焉。”
“实则阳明，虚则太阴”，在后世温病学中亦有继承和发展。叶天士根据胃为阳土，非阴柔不肯协和之学术见解，而创立益胃阴学说，足以补前人之未备。薛生白云：“湿热病属阳明太阴经者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。”章虚谷说：“外邪伤人必随人身之气而变……暑湿所合之邪，故人身阳气旺即随火化而归阳明，阳气虚即随湿化而归太阴也。”至于吴鞠通《温病条辨·中焦》认为，阳明温病始终以清下为原则，并根据温病学之特点，立新法，创新方，如增液、牛黄、宣白、导赤承气汤之类。而寒湿之病多从太阴立法，以温中除湿之法为主，其方亦变化多端。这种师仲景法而不泥仲景方的治学精神，是难能可贵的。