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肿瘤辨治思维

一、概述

肿瘤是严重威胁人类生命和健康的主要疾病之一,在我国其发病率高、死亡率高、治愈率低、早期发现率低。目前,我国各类疾病的死亡率中,肿瘤从20世纪50年代的第9位上升到第1位。肿瘤的发生是由于机体中正常细胞在不同的始动和促进因素长期作用下所产生的一群无法控制增殖和扩散的变异细胞。如果这种扩散不能被阻止终将使患者死亡。它向人们提示,采用某些特殊的方法,肿瘤过程可能被阻止或恢复正常。

二、致癌因素

致癌因素分两大类。一类是内在的,如年龄、性别、种族、地域、其他疾病史、遗传病因素及内分泌免疫状态;一类是外在的,如空气、水土污染、职业暴露及不良生活方式,如饮酒、吸烟、食品安全、生活习惯、性行为等。

三、临床表现特点

癌症是多种恶性肿瘤的总称,以脏腑组织发生异常增生为基本特征。临床以肿块逐渐增大、表面高低不平、质地坚硬、时有疼痛、发热、乏力、纳差、消瘦并进行性加重为主要的病证。

四、中医相关记载

中医的“癌”字首见于宋代的《卫济宝书》(1171年)。我国最早的甲骨文就有“癌”病名。《周礼·天官》中记载:“疡医下士八人,掌管肿疡……等病。”《内经》里就有瘤的分类记载,提到肠覃、石瘕、积聚等。

五、中医治疗方法

中医药治疗肿瘤的理论方法总的来说,一是整体观,二是辨证论治,三是扶正祛邪,四是防微杜渐(治未病)。

中医药在治疗肿瘤方面的作用,一是提高肿瘤患者的免疫力,调整内分泌功能(补气、调脾肾);二是直接杀癌细胞,即细胞毒作用(清热解毒、软坚散结、活血化瘀);三是辅助放化疗、手术、靶向、免疫治疗,提高近远期生存率;四是减毒增效,保护骨髓,增强造血功能;五是提高生命质量,缓解癌病症状;六是防止癌病转移;七是预防肿瘤的发生发展,尤其对于高危人群;八是抗肿瘤血管生成;九是逆转肿瘤患者多药耐药;十是促进肿瘤细胞凋亡;十一是放化疗后的替代治疗。

中医药治疗肿瘤的四个时期。一是放化疗的前后;二是手术前后;三是观察、随访时期;四是中晚期、终末期,或患者不宜和拒绝手术、放化疗治疗的情况。

中医药通过辨病、辨证、辨症,进而辨病因、病性、病机分析病情、确定治法,达到扶正固本,固护真气,清除毒瘤(清流)的作用,最终使患者高质量地带瘤生存。

20世纪70年代,中医治疗肿瘤主要是通过扶正固本,减轻放化疗的毒副反应。20世纪80年代,主要是通过扶正固本、清热解毒抑制肿瘤。20世纪90年代,主要是扶正固本、活血化瘀防转移。目前,扶正固本治疗的同时,进行治疗肿瘤的临床研究以及机理(分子生物学)研究,探索中医药治疗肿瘤的机理。

六、本人临床经验

本人1982年大学毕业以来,一直致力于中医药治疗肿瘤的临床研究。近40年来,认真学习相关理论书籍,对《抗癌本草》进行了深入地研究,开展了动物实验研究(仙鹤草、白茅根、败酱草三味药在细胞学实验中100%抑制癌细胞,100%促进正常细胞繁殖),效果显著,并将该方制成院内制剂开展了临床观察,临床效果显著,多篇相关文章发表在《中医学对癌症早期诊断中的作用》《特异性抗癌冲剂对急性白血病延长缓解时间的临床观察》。本人1995年曾出版论著《癌症的早期发现与早期诊断》(中国中医药出版社)。

1.治法

近年来,本人总结自己治疗肿瘤的经验和体会,制定了肿瘤三期的序贯治疗和固本抑瘤法,即扶正固本、抑瘤祛毒法。固本抑瘤法具有狭义和广义两种含义。

(1)狭义的固本抑瘤

“固本”即“扶正固本”,是中医药治疗肿瘤的基本原则,实际上就是通过对肿瘤患者阴阳气血的扶助补益与调节从而改善肿瘤患者的虚证状态,达到防治肿瘤目的。它不仅指“虚者补之”。《黄帝内经》中提及的“燥者润之”“衰者补之”“精不足者,补之以味”“形不足者,温之以气”“损者益之”“劳者温之”“下者举之”也均在其列。“祛瘤”即“抑瘤祛毒”。由于恶性肿瘤的特殊临床特点,在不同阶段,单纯的扶正无法有效控制痰、湿、瘀、毒的化生,从而使“癌毒”进一步流注播散,使疾病预后变差。然而,扶正固本虽然是从根本上治疗肿瘤,但在不同阶段用药时还要分清矛盾主次。邪实即当抑制肿瘤、祛除癌毒。祛瘤不单指常规之清除癌毒的“清热解毒”,清肠利湿法、软坚散结法、搜风通络法、活血化瘀法等也均属其列。

(2)广义的固本抑瘤

广义的固本抑瘤区别于扶正祛邪的传统理论,着重强调固本与抑瘤非单独应用,两者之间存在着相互依存、相互促进、互根互用的辨证关系。祛邪除中医药传统观念的解毒祛瘀外,现代医学的主要治疗手段如手术、放疗、化疗、靶向治疗等均为属于该意义的衍生,核心观念是尽可能地清除患者的肿瘤负荷。固本祛瘤不是单纯祛邪,固本培元应成为贯穿肿瘤治疗的主线。固本亦为祛瘤。在邪实正不衰时,灵活应用祛邪法消除癌毒邪实,不致邪实伤正,可从另一方面促进固本。因而,广义的固本祛瘤在肿瘤治疗过程中存在着相互依存、相互促进、互根互用的辨证关系。

2.序贯疗法及方药

(1)方药

本人总结自己治疗肿瘤的临证经验,建立了基本方:人参、黄芪、浙贝、莪术、仙鹤草、败酱草、白英、甘草、土鳖虫、守宫。研制了抗癌冲剂(仙鹤草、败酱草、白英的水提物)、癌敌一号(水蛭、蜈蚣、炮山甲、守宫等量打粉)等院内制剂。方中人参、黄芪为益气扶正固本;浙贝、莪术、土鳖虫、守宫、癌敌一号化瘀散结破瘤;仙鹤草、败酱草、白英清热解毒、止血;甘草调和诸药。

(2)序贯疗法及方药应用

本人治疗肿瘤分三期序贯论治,即分期序贯治疗。肿瘤早期患者身体好、正气足,治疗肿瘤要以破瘤化瘀攻毒为主。肿瘤中期患者正气已虚,瘤毒也弱,治疗要扶正与抑制肿瘤、祛除毒邪同步。晚期、终末期要以扶正、补脾肾为主。攻瘤用蜈蚣、全蝎、水蛭、守宫、三棱、莪术、穿山甲、败酱草、半枝莲、白花蛇舌草等;扶正用黄芪、人参、西洋参、何首乌、地黄、阿胶、灵芝、冬虫夏草等。药物剂量逐渐序贯增加到患者能耐受且肿瘤被抑制的量为好。

刚结束手术或放化疗的患者往往表现为脾肾亏虚、气血双亏。固本与祛瘤既可独立应用又相辅相成,但如何正确处理扶正与祛邪间的关系成了临证立法的难点。中医学认为,手术、放化疗药物损伤人体气血、精津,导致五脏六腑功能失调,表现为骨髓抑制、胃肠道不良反应,以及对心、肝、肾功能的影响。在此阶段,中医药既可以减轻和改善这些不良反应,又能在一定程度上增强化疗效果。而在维持阶段,攻补兼施,既可以使机体更快地恢复,又可以防止肿瘤复发、转移而达到延长生存期的最终目的。

维持治疗阶段的患者多经历了手术、放疗、化疗,正气亏虚,出现声低神疲、胸闷气短、纳呆肢寒、呕吐、腹泻等症状,法当重于培补脾肾,在基本方的基础上,用党参、白术、防风益气固表,使内有所据,外有所卫;用茯苓、益智仁、黄芪、太子参等健脾益肾,使脾胃健运,水谷精微化生气血,充实人体正气;当归、黄芪同用,取当归补血汤之意,大补脾肺之气以资化源。当归养血和营,补血活血,白芍养血敛阴,取“气旺血生,阳生阴长”之意;杜仲、补骨脂、女贞子、枸杞子补益肾精,寓“阴阳双求”之意,取叶天士平补肾阴肾阳之法。然而,为防单纯滋补之药使气血壅滞不行、滋腻伤中,需寓行于补,加香附、枳壳、佛手等行气化滞;郁金、莪术、川牛膝等活血引经。

若出现热毒内蕴,易伤阴,在临床上常表现出干咳无痰、口干喜饮、五心烦热、口腔溃疡、便干尿黄等症,法当滋阴清热、清金保肺,治以麦冬、沙参、石斛、知母等甘凉滋润之品。土为金母,子病则母虚,故常臣以党参、茯苓、灵芝调中益气,使金有所恃。金燥则水无以生,母令子虚矣,取阿胶、酒黄精、天冬等滋肾阴以上通生水之源。气有余便是火,故佐杏仁,苦以降气,气降火亦降。蒲公英、夏枯草、黄芩等清热泻火,诸药配伍使治节有权,火热自除。

经过一段时间维持治疗的患者,素体阴阳气血偏颇当纠。此时在辨证固本的基础上应重于固护脾胃。脾为后天之本,气血生化之源,只有中焦运化水谷精微功能正常,才能为化生精、气、血、津液提供足够原料,使脏腑、经络、四肢百骸以及筋、肉、皮、毛等组织得到充分的营养。脾喜甘,故用太子参、薏苡仁;土喜燥,故用白术、茯苓;脾喜香,故用香附;心生脾,故用柏子仁;土恶水,故用山药治肾,诸药共奏养胃功效,使患者中焦得运,气血有源。

在进入维持治疗阶段之前,患者往往在接受不同的放疗、化疗方案。针对不同治疗可能造成的毒副反应,中医药治疗亦具有优势。头部放疗最易导致脑水肿的发生,可选用猪苓、茯苓、泽泻利水渗湿,减轻脑水肿;用益智仁温脾暖肾益智,改善由脑水肿引发的头痛、记忆力减退、反应迟钝等。对于胸部放疗所致放射性肺炎,多在养阴基础上加用蒲公英、桑白皮、浙贝母等清泄肺热,并适当使用赤芍、白芍、当归、莪术等活血化瘀,减少放射性肺纤维化的发生。某些化疗药物残留导致的消化道反应可选用半夏、竹茹化痰止呕,用香附、佛手、大腹皮降逆。化疗药物阿霉素多残留心脏毒性,常选用莪术、威灵仙、薤白化瘀通络,用鸡血藤、当归、白芍、柏子仁养血宁心。化疗药物紫杉醇、吉西他滨多见残留骨髓抑制,常用当归补血汤益气补血。靶向药物易瑞沙、特罗凯常残留导致皮疹,可加地肤子、白鲜皮、苦参,导致腹泻者加芡实、诃子肉等。

在维持治疗阶段,防止肿瘤复发、转移亦十分重要。金荞麦、半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、白英、土茯苓、凌霄花、蛇莓、藤梨根等皆为抗癌解毒之品。选用其中三或四味应用。具体应用时首先应明确此类药物的归经、药性、药效,如金荞麦、半枝莲、半边莲、白花蛇舌草归肺、肝经;上焦呼吸道肿瘤如肺癌、鼻咽癌等多用;白英、山慈菇、八月札、藤梨根归脾、胃、大肠经,中焦消化道肿瘤如胃癌、肠癌多用;夏枯草、野菊花、蒲公英、浙贝母属肺、肝经,妇科肿瘤如卵巢癌多用。在功效上,以上药物除均具有清热解毒抗肿瘤功效外,半边莲、白花蛇舌草、龙葵、蛇莓还长于化湿利水消肿。对于恶性肿瘤所致胸水、腹水、手术后淋巴回流不畅所致肢体肿胀效果良好。对于放疗、化疗后周围神经病变所致肢体麻木厥冷,多用土茯苓、徐长卿、藤梨根祛风除湿、通利关节,用八月札疏肝理气、活血止痛。凌霄花为“治血中痛之要药也”。两药配伍共奏理气宽中、活血止痛之效。以上药物对于刚刚结束放疗、化疗且素体亏虚的患者常辨证运用一二味使祛邪而不伤正。对于正气已复、复查相对稳定的患者常施以三四味未病先防。对于复查影像学相对稳定、单纯以出现症状或肿瘤标志物升高为主诉的患者常加四五味控制癌毒,既病防变。以上诸药多有小毒,因此临床应用需2~3个月换用其中二三味,防止毒性蓄积及耐药,且嘱咐患者定期复查肝肾功能。容易诱发肝功能异常的半边莲、半枝莲、山慈菇每剂用量常不超过10g。恶性肿瘤病情复杂,临床治疗要根据肿瘤与机体的整体状况,综合判断邪正力量的盛衰,灵活处理治疗中攻与补的关系。

维持治疗的主要目的是在病情相对稳定期延缓疾病进展、预防病情恶化,维持体能状态,并最终延长总生存期。当疾病进一步发展,若单纯出现症状或肿瘤标志物升高不足一倍时酌情增效攻邪,即增加清热解毒抗癌药物使用的味数及剂量;若出现了明显的影像学进展,则建议患者接受放疗、化疗、伽马刀等治疗。此时处方以培补正气、滋养气血为主,为患者进一步治疗创造条件。处在接受现代医学二线治疗阶段的患者,建议尽早加入中药治疗,以期改善患者生活质量,最终延长患者生存期。

3.辨证论治及个体化治疗思维特点

辨证论治是中医治病的核心思维。所谓辨证,就是根据四诊所收集的资料,通过分析、综合,辨清疾病的病因、性质、部位以及邪正之间的关系,概括、判断为某种性质的证。辨病是指针对肿瘤具有的不同生理、病理、临床特点及不同西医治疗方法的特征,选择不同的处方用药衷中参西,古为今用,在中医辨证论治的核心思想体系中,结合现代医学对肿瘤发生、发展、治疗、预后的认识,取长补短,早治未病。如针对非小细胞肺癌恶性程度高、易脑转移的特点,中药维持治疗可提前以钩藤、桔梗、葛根为诸药之舟楫,载药上行预防癌毒上行。非小细胞肺癌、甲状腺癌易出现肺门、纵隔或周围淋巴结转移,治当以浙贝母、夏枯草、郁金软坚散结消肿预防癌毒浸润。前列腺癌、乳腺癌易侵犯骨质造成骨转移,可提前用补骨脂、杜仲、狗脊、续断等补肾壮骨。妇科肿瘤易出现腹盆腔转移,多用太子参、焦白术、茯苓、芡实、肉苁蓉、薏苡仁等实脾胃、通肠腑预防。

西医学疾病观强调辨病治病。中医学的整体观强调辨证治人,辨证是论治的前提。辨证论治既不同于辨病论治,又不同于对症治疗。它是个体化治疗的一种临床思维模式,具有较强的个体化诊疗优势。强调因时、因地、因人治疗,具体情况具体处理。同一种疾病相同治疗阶段,人不同、地不同、时不同,治疗处方亦往往不同。若患者情绪低落、郁郁寡欢,出现焦虑症、抑郁症,应予以重视,尽量排解患者焦虑的情绪,同时处方中可佐醋柴胡、延胡索、陈皮、香附等,也可用小柴胡加龙骨牡蛎汤、百合地黄汤疏肝理气、调畅情志;若患者素体阳虚,平素畏寒怕冷,久病后更重,可酌情减少苦寒清泄之品,佐杜仲、补骨脂、枸杞子、菟丝子、肉桂、附子等阴阳双补;若患者素体阴虚,平素易潮热盗汗,久病后更重,可酌情减少温热之品,佐天冬、麦冬、沙参、太子参、西洋参等;春夏季多温燥,在辨证处方后常佐一二味如麦冬、知母、葛根等滋阴生津之品,以制诸药生燥生热;秋冬季多虚寒,在辨证处方后常佐一二味如灵芝、菟丝子、酒黄精滋补肝肾之品,以制诸药祛邪伤正。对每一个患者开展治疗前,要先进行谈话,告知其治疗的方法、目标、可能出现的副作用以及费用。对规范化维持治疗的患者兼顾个体化治疗,对晚期肿瘤的姑息治疗十分必要。对肿瘤患者的个体化治疗,可以突出中医药治疗肿瘤的特色和优势,丰富中医药治疗肿瘤的内涵,对弘扬和发展中医肿瘤学亦具有重要的意义。

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