临床实践中小儿病辨证多以八纲辨证、脏腑辨证为主。同时,小儿具有脏腑娇嫩、形气未充和三有余、四不足的生理特点,临证时急性热病、传染病及痰湿病症也较为多见,因此,六淫辨证、疫疠辨证及痰食辨证也较为常用。
八纲辨证是总纲,任何一种辨证方法,均离不开八纲;任何一种病症都可以用八纲加以归纳和概括。其中,阴阳是八纲的总纲,可总括病症的分类;表里可概括疾病的深浅;寒热可概括疾病的属性;虚实可概括邪正的盛衰。疾病按照八纲辨证,可以确定其类型,预测其趋势,明确其治疗方向。
八纲之间是相互联系,不可分割的,如辨别表里必须与寒热虚实联系,辨别虚实又必须与表里寒热联系。此外,尚有表证入里、里证出表、寒证化热、热证转寒、虚实互变之间的转换。因此,运用八纲进行辨证时,不仅要熟练掌握八类证候各自的特点,还要注意它们之间的相互关系。
《素问·阴阳应象大论》云:“善诊者,察色按脉,先别阴阳。”阴阳是八纲证的总纲,可以概括其他六个方面的内容,即表、热、实属阳,里、虚、寒属阴。
(1)辨阳证、阴证
小儿为“稚阴”“稚阳”之体,阴易衰,阳也易衰。一般机能亢奋,正气抗邪力强的,为阳证,可见小儿精神兴奋,身热肤温,面红腮赤,唇红而燥,哭声洪亮,烦躁不安,呼吸气粗,口渴引饮,腹痛拒按,大便干结,小便短黄,舌质干红,舌苔黄燥,津乏不润,指纹多浮,色多紫滞,脉浮、数、洪、滑等;反之,机能衰减,正气抗邪力弱的,为阴证,可见小儿神疲乏力,哭声低微,睡喜伏卧,缩手蜷足,目睛无神,不欲见人,声低息微,恶寒欲被,四肢欠温,喜偎母怀,腹痛喜按,大便稀溏,小便清长,面色无华或晦暗,舌质淡而胖嫩,舌苔白薄,滑润多津,指纹多沉,色多淡红或淡青,脉沉、迟、细、微、濡、弱等。
(2)辨阴虚、阳虚
小儿为“稚阴”之体,津液易耗。阴虚液少,阴不制阳,虚热内生则产生阴虚证候,故津液不足是阴虚证的主要病机。临床常见患儿形体消瘦,面颊潮红,午后潮热,手足心热,盗汗咽干,或干咳无痰,或虚烦不寐,口唇干燥,唇色樱红,舌红少苔或无苔,脉沉细等。
小儿为“稚阳”之体,阳气易衰。阳气亏损,温煦功能减退易产生阳虚证候,故阳气不足是阳虚证的主要病机。临床常见患儿精神倦怠,疲乏无力,少气懒言,倦卧嗜睡,虚汗自出,畏寒肢冷,大便稀溏,小便清长,口淡无味,唇舌淡白,苔润滑腻,脉沉迟无力等。
小儿肺常不足、脾常不足、肾常虚,所以小儿肺胃阴虚和脾肾阳虚较为多见。
(3)辨亡阴和亡阳
小儿疾病传变迅速,如在大热大汗、喘促惊厥、大吐大泻或失血等情况下,未予及时救治,则正气迅速亡失,最易出现阴竭阳衰的亡阴、亡阳证候。
亡阴证是机体阴液突然大量消耗或丢失,而致全身功能衰竭所表现的危重证候。患儿见目眶深陷,烦躁不安,呼吸急促,口舌干燥,渴喜冷饮,大汗淋漓,面色红赤,四肢温和,舌质红绛而干,脉细数无力。
亡阳证是机体阳气突然脱失,而致全身功能衰竭所表现的危重证候。患儿见面色苍白,冷汗自出,或大汗淋漓,汗出如油,精神萎靡,呼吸气微,口不渴,喜热饮,四肢厥冷,畏寒蜷卧,舌白而润,脉微弱欲绝,指纹淡红。
张景岳《景岳全书·小儿则》曰:“小儿之病,非外感风寒,则内伤饮食,以至惊风吐泻及寒热疳痫之类……故凡外感者,必有表证而无里证,如发热头痛,拘急无汗,或因风搐搦之类是也。内伤者,止有里证而无表证,如吐泻腹痛、胀满、惊疳、积聚之类是也。”表里是辨别疾病所在部位和病势浅深的两个纲领。皮肤、毛窍、肌肉、经络等为外属表,五脏六腑、髓海为内属里。外感六淫之邪,初在肌肤属表;病邪深入,或内伤乳食,或脏腑本身病变所致属里。表证和里证可同一时期出现,称为表里同病,多见于初病既有表证又有里证;表证未解,又传于里;旧病未愈,又加新病,如本有内伤,又加外感,或先有外感,又内伤饮食等。
(1)辨表证、里证
表证多见于外感病邪的早期,症见发热恶寒,头痛身疼,鼻塞流涕,咽喉痒痛,咳嗽,舌苔薄白,脉浮,指纹浮。其中风寒袭表者为表寒证,症见恶寒、发热、无汗、鼻流清涕、口不渴、唇舌淡、舌苔薄白、脉浮紧、指纹浮红等。风热外感者为表热证,症见发热有汗、头目昏痛、鼻流浊涕、口渴、唇红舌红、舌苔薄白、脉浮数、指纹浮紫等。
里证是指病位深入于里,累及脏腑、气血、骨髓等的一类证候。多见于外感病的中后期阶段或内伤疾病,分为里寒、里热、里虚、里实等。其中里寒证症见畏寒肢冷,口不渴,恶心呕吐,腹痛便溏,或完谷不化,澄澈清冷,大便色青,唇舌淡白,舌苔白滑,脉沉迟等。里热证症见发热、出汗、烦渴、口舌生疮、大便干结、小便短黄、面赤、唇红、舌质红、舌苔黄、脉沉数、指纹沉而紫滞等。里虚证症见神疲少动,哭声无力,懒于言语,气短声低,呼吸息微,不欲乳食,大便稀溏,或久泻不止,舌质淡或红,舌苔白或中心无苔,脉沉弱,指纹沉淡。里实证症见发热,或不发热,烦躁,声壮,气粗或喘,口舌生疮,胸腹胀满,大便秘结,或谵语发狂,舌质干红,舌苔黄燥,脉沉实,指纹沉滞等。
(2)辨表里同病
既有表寒证的存在,而又有里热表现,则为表寒里热证,依此类推,尚有表热里寒、表虚里实、表实里虚、表里俱寒、表里俱热、表里俱虚、表里俱实等。
《素问·至真要大论》云:“寒者热之,热者寒之。”寒和热是鉴别疾病性质的两个纲领。阴证属寒,阳证属热,阴与寒、阳与热是同一性质的。辨别疾病属于热证还是寒证,是确定治疗的基本原则。两者的治法迥然不同,故辨别寒热二证是儿科临床应当首先注意的问题。当然疾病的临床表现并不十分一致,由于小儿素体差异和感邪之不同,所以有单纯的寒证和单纯的热证,也有寒热错杂,以及真寒假热、真热假寒的各种区分。
(1)辨寒证、热证
寒证症见畏寒,身冷,手足不温,精神多静,喜偎母怀,口和不渴,或渴喜热饮,大便稀溏,小便清长,面色苍白,唇舌淡红,舌苔白滑,脉迟缓,指纹青红等。热证症见发热,手足躁动,精神烦躁,或神昏谵语,渴喜冷饮,大便干燥,小便短黄,面红腮赤,咽喉红赤,唇舌色红,舌苔白薄或黄糙,脉滑数,指纹紫滞等。
(2)辨寒热错杂
儿科疾病除了单纯的寒证和热证外,还有寒证和热证同时出现而形成的寒热错杂证候,如表寒里热、表热里寒、上热下寒、上寒下热之类。
(3)辨寒热真假
张景岳说:“寒极则生热。”“热极则生寒。”这说明阴阳是可以互相转化的。儿科疾病在发展到热极或寒极的严重阶段,有时会出现一些假象,这种假象,称之为真寒假热或真热假寒。
1)真寒假热:即本证属寒,反见热象。表现为身虽热反欲衣被;面虽赤而浮红娇嫩,舌淡而润;口虽渴而不欲饮或喜热饮;脉虽浮数而按之无力等。此即热在肌表而寒在脏腑。例如小儿肺炎,在出现颊红、咳嗽、烦躁、口渴,甚至揭衣去被、脉亦浮数的同时,又有苔黑而滑,二便清利不热,口虽渴而不欲饮,或虽饮而不多,且喜热汤的表现。
2)真热假寒:即本证属热,反见寒象。表现为手足不温,身虽寒反不欲衣被;面虽晦暗而唇焦燥热,或舌红而干,或舌起芒刺,口渴喜冷饮;脉虽沉细而按之有力等。此即寒在肌表而热在脏腑。如小儿疫毒痢,在病重时既见四肢厥冷、脉沉而涩,又见舌红苔黄,或黑而干,大便闭结,或虽下利而肛门灼热,小便短赤,吮乳口热,渴而喜冷饮。
《素问·通评虚实论》云:“邪气盛则实,精气夺则虚。”虚实是辨别人体正气强弱和病邪盛衰的两个纲领。小儿由于机体阴阳都不足,所以患病以后,正气易溃,邪气易实。在临床表现上,虚实是两种性质相反的证候,但在辨证上,二者又有其错综复杂的关系,如虚中夹实、实中夹虚等。
(1)辨虚证、实证
虚证多见肌肉消瘦,面色㿠白,精神倦怠,少气懒言,声低息微,哭声无力,食少便溏,唇舌淡红,舌体枯萎或肥嫩,脉虚弱,指纹淡红等。虚证又有虚寒和虚热两种。虚寒者常见畏寒,肢冷,便溏,尿清,面白,唇淡,舌淡,苔白,脉迟无力,指纹青淡。虚热者常见午后潮热,盗汗,咽干,虚烦不寐,手足心热,两颧潮红,嘴唇樱红,舌红苔少,或无苔,脉虚数,指纹淡滞。
实证多见肌肉丰满,呼吸气粗,哭声有力,胸膈胀满,腹痛拒按,脉象有力,指纹紫滞等。
(2)虚实夹杂
患儿素体虚弱,感受外邪,或内伤乳食,或正气已溃而邪热鸱张,都可以出现虚实夹杂的证候。如小儿哮喘,痰涎壅盛,咳嗽喘急,吸气困难,动则喘甚,形寒肢冷,为虚中夹实证。小儿疳积,腹部胀满,二便不利,同时又见形体消瘦、饮食减少、气弱乏力等虚象的,多为实中夹虚证。其辨别关键在于虚实的孰多孰少。
《灵枢·逆顺肥瘦》曰:“婴儿者,其肉脆、血少、气弱。”《小儿药证直诀·变蒸》曰:“五脏六腑,成而未全……全而未壮。”《小儿病源方论·养子十法》说:“小儿一周之内,皮毛、肌肉、筋骨、脑髓、五脏六腑、营卫、气血,皆未坚固。”《育婴家秘·发微赋》曰:“小儿血气未充……肠胃脆弱……神气怯弱。”小儿五脏六腑的形和气皆属不足,其中尤以肺、脾、肾三脏更为突出,具有“肺常不足”“脾常不足”及“肾常虚”的特点。
小儿“肺常不足”,肺脏发育未臻完善,腠理不密,卫外不固,易为邪气所犯。同时,小儿肺泡数量少且面积小,弹力纤维发育较差,胸廓小而肺脏相对较大,呼吸肌发育差,导致小儿呼吸功能未完善,呼吸储备量较小;小儿呼吸道短且比较狭窄,黏膜薄嫩,支气管黏膜纤毛运动较差;肺内含血量多,含气量少;血中IgG、IgA及呼吸道的分泌型IgA均较低,因此,小儿呼吸道的非特异性和特异性免疫功能均较差,易出现咳嗽、气喘、咳痰、声音嘶哑、鼻塞流涕等症。肺与大肠相表里,大肠为传导之官,肺与大肠病变致大肠传导失司,常出现大便秘结、泄泻等症。
风热犯肺证:多因外感风热之邪,侵犯肺卫所致。症见鼻塞,流黄涕,咳嗽,咳痰黄稠,不易咳出,甚则气喘鼻扇,常伴发热,微恶风寒,口渴欲饮,咽红肿痛,烦闹不安等,舌边尖红,苔薄黄,脉浮数。
风寒束肺证:多由外感风寒之邪,侵袭肺卫,致使肺气失宣而成。症见鼻塞,流清涕,喷嚏,恶寒,微有发热,咳嗽或气喘,痰稀色白多泡沫,口不渴,或有恶寒发热,头痛身痛,舌苔薄白而润,脉浮紧。
痰热壅肺证:多因外邪犯肺,郁而化热,热伤肺津,炼液成痰,或素有宿痰,内蕴日久化热,痰与热结,壅阻于肺所致。症见咳嗽气喘,痰液黄稠难咳,甚则咳吐脓血,鼻翼扇动,咽喉肿痛,烦闹不安,大便秘结,小便黄少,舌质红,苔黄或黄腻,脉滑数。
痰湿阻肺证:多因脾阳素虚,气不化水而生痰湿。症见咳嗽气喘,痰多色清质稀,或有喉中哮鸣,或兼恶寒流涕,舌质淡,苔白滑,脉滑。
肺气虚弱证:多由久病咳喘,耗伤肺气,或因脾虚水谷精气化生不足,肺失充养所致。症见面白神疲,形寒声怯,咳嗽气短,咳声无力,咳甚气喘,动则加剧,或有自汗,舌质淡,舌苔薄白,脉弱。
肺阴亏虚证:多因燥热伤肺,耗伤肺阴,或汗出伤津,阴津耗泄,或久咳不愈,耗损肺阴,渐致肺阴亏虚而成。症见形体消瘦,潮热盗汗,手足心热,午后颧红,口咽干燥,或声音嘶哑,干咳无力,痰少而黏,或痰中带血,舌红少津,舌苔少,脉细数。
大肠湿热证:常由饮食不节或不洁所引起,湿热邪气阻滞大肠,以致大肠传导失司所表现的证候。症见腹痛,暴注下迫,大便黄浊秽臭,肛门灼热,或有里急后重,便下黏液脓血,常有发热烦渴,小便黄少,舌质红,苔黄腻,脉滑数。
脾胃位于中焦,互为表里关系。小儿“脾常不足”,运化能力比较薄弱。同时,小儿消化道的腺体(如唾液腺、胃腺、胰腺等)发育不足,消化酶分泌量少,导致对食物的消化力弱;消化道的弹力组织和肌肉纤维发育差,食物的传导功能也弱,易出现食欲不振、恶心呕吐、腹痛、腹泻、腹胀等症。
脾气虚证:常由饮食失调,劳累过度等伤脾耗气所引起。症见面色无华,倦怠乏力,食欲不振,食后脘腹胀满,大便溏薄,或有久泻脱肛,或见紫癜便血,常自汗出,舌质淡,苔薄白,脉缓弱。
脾阳虚证:常由脾气虚发展而来,或过食生冷,损伤脾阳所引起。症见面色㿠白,形寒肢凉,口不渴,纳呆食少,脘腹胀痛,喜暖喜按,尿清便溏,或见浮肿尿少,舌质淡,苔薄白,脉沉细或细弱。
寒湿困脾证:常由饮食不节,过食生冷,或居处潮湿所引起。症见头重身困,泛恶欲吐,脘腹胀闷,不思饮食,口淡不渴,腹痛腹泻,或见黄疸晦暗,舌体胖,苔白腻,脉濡缓。
湿热蕴脾证:常由感受湿热邪气,或过食肥甘,积湿化热所引起。症见脘腹痞闷,呕恶厌食,口苦腹胀,肢体困倦,或见肌肤、黄疸鲜明,或见身热尿黄便溏,舌质红,苔黄腻,脉濡数。
胃虚寒证:常由过食生冷,损伤胃阳,或过用寒凉攻伐药物等所引起。症见胃脘隐痛,饮冷加剧,喜暖喜按,食欲不振,口淡乏味,泛吐清涎,面色少华,疲乏体弱,舌质淡,苔薄白,脉沉弱。
胃阴虚证:常由温热病后期,胃阴耗伤,或气郁化火伤阴所引起。症见饮多食少,脘痞不舒,隐隐灼痛,口干舌燥,或胃脘嘈杂,或呃逆干呕,大便干结,舌质红干,舌苔少或无苔。
胃热炽盛证:常由过食辛辣温燥之品,或气郁化火犯胃引起。症见胃脘灼痛,嘈杂吞酸,渴喜凉饮,或纳则胃痛,或食入即吐,或消谷善饥,口臭齿衄,牙龈肿痛,尿黄便结,舌质红,舌苔黄,脉数有力。
食积胃肠证:常由饮食过量或暴饮暴食伤及胃肠所引起。症见脘腹胀满,疼痛拒按,纳呆厌食,嗳气酸馊,恶心呕吐,矢气泻下酸腐臭秽,呕吐、泻下后胀痛稍减,舌苔垢腻,脉滑。
小儿肝常有余。肝胆病变,常表现为疏泄功能失常,或肝不藏血,阴血亏虚,筋脉失养,目失涵养等,出现动风抽搐、黄疸、口苦、头晕目眩、急躁易怒、失眠多梦、胁痛、呕吐、肢体痿痹等。肝与胆病辨证,以风证为纲,结合虚实、气郁、湿热等进行。
热盛动风证:常由热邪燔灼肝经所引起。症见高热神昏,两目窜视,项背强直,牙关紧闭,手足躁扰或抽搐,舌质红,舌苔黄,脉弦数,指纹青紫。
肝胆湿热证:常由感受湿热邪气,或过食肥甘,积湿生热,侵犯肝经所引起。症见身目黄疸,口苦胁痛,纳呆呕恶,渴不多饮,发热或寒热往来,尿色黄浊,或见阴痒湿疹,或见睾丸肿痛,舌质红,苔黄腻,脉弦数,指纹紫滞。
肝气郁结证:常由精神刺激,情志不遂以致肝失疏泄所引起。症见抑郁或急躁易怒,胸闷喜叹息,胸胁胀痛,食欲不振,恶心呕吐,舌苔薄白,脉弦,指纹滞。
肝火上炎证:常由火热之邪伤肝,或情志不遂,郁而化火所引起。症见面红,目赤肿痛,头痛易怒,烦躁难寐,口苦咽干,胁痛吐酸,或有呛咳咯血,小便短赤,大便秘结,舌质红,舌苔黄,脉弦数,指纹紫。
肝阴虚证:常由久病伤阴或肾阴不足以致水不生木所引起。症见头晕耳鸣,面颊烘热,两目干涩,视物模糊,咽干口燥,五心烦热,潮热盗汗,或有手足蠕动,舌红少津,舌苔少或薄黄,脉弦细数,指纹淡红。
肝血虚证:常由血的生成不足,或久病耗伤阴血所引起。症见面白无华,唇指淡白,眩晕耳鸣,两目干涩,视物不清,或为夜盲,或肢体麻木,或心悸怔忡,舌质淡,舌苔薄,脉细弱,指纹淡白。
小儿心常有余。心与小肠病变,常表现为心主血的功能失常和心主神志的功能失调,出现心悸怔忡、心烦易惊、夜啼多汗、行为失常、神志失聪等症。心与小肠病辨证,以虚实为纲,虚在血、气、阴、阳,实在痰、火、瘀、热,亦多虚实夹杂,须注意辨其兼夹证候。
心气虚证:多由于素体久虚,或久病失养等原因所致。症见心悸气短,或怔忡不安,易惊少寐,多动虚烦,面色淡白,神疲乏力,自汗且动则加重,舌质淡,舌苔白,脉细弱或结代。
心血虚证:常由失血过多,久病耗伤,或生血减少等所引起。症见心悸或怔忡,心烦多梦,健忘眩晕,发黄不泽,面白无华,唇指色淡,舌质淡白,舌苔薄,脉细弱。
心阴虚证:多因思虑太过,暗耗心阴,或因热病后期,耗伤阴液,或肝肾等脏阴亏累及于心所致。症见心悸或怔忡,心烦少寐,潮热或低热,手足心热,多动不宁,盗汗,口咽干燥,舌红少津,舌苔光滑或薄黄,脉细数。
心阳虚证:常由心气虚进一步发展而来。症见心悸气短,动则加重,易惊健忘,反应迟钝,神疲自汗,面色淡滞,畏冷肢凉,或见足跗浮肿,舌质淡润,舌苔白,脉迟弱或结代。
心阳暴脱证:为心阳衰极,阳气突然外脱所表现的危重证候。症见心悸气短,大汗淋漓,四肢厥冷,呼吸微弱,口唇青紫,神识不清,脉微欲绝等。
心火亢盛证:为心火内炽所表现的证候。症见烦躁不安,夜啼少寐,面红口渴,甚则狂躁谵语,或衄血鲜红,口疮口糜,舌尖红,舌苔薄黄,脉数。
心血瘀阻证:多由各种致病因素导致心脉痹阻不通,血行不畅所表现的证候。症见胸闷不舒,心悸不宁,唇指青紫,或见肌肤紫癜,出血紫暗,舌质暗红或见瘀斑,苔少而润,脉涩或结代,指纹紫滞。
痰迷心窍证:为痰浊蒙闭心神,以致精神、情志异常所表现的证候。症见精神抑郁,神识呆滞,举止失常,喃喃自语,甚痴呆木讷,或昏迷痰鸣,舌质淡,苔白腻,脉滑。
痰火扰心证:指痰火扰乱心神,以致神志异常所表现的证候。症见面赤气粗,烦闹口渴,多啼少寐,小便短赤,大便秘结,甚神昏谵语,狂躁妄动,哭笑无常,精神错乱,舌质红,苔黄腻,脉滑数。
小肠虚寒证:常由寒邪侵犯小肠引起。症见小腹隐痛喜按,得温则减,肠鸣溏泻,食欲不振,小便频数色清,舌质淡嫩,苔薄白,脉细缓。
小肠实热证:常由心火亢盛,移热于小肠所引起。症见心烦多啼,小便赤涩,或茎中作痛,尿急尿频,或有尿血,面赤唇红,舌质红,舌苔黄,脉滑数。
小儿肾常虚。肾与膀胱病变,常表现为藏精、主水、纳气等功能失常,出现水肿、小便异常、久喘、生长障碍、发育迟缓等症。小儿肾常不足,加之有先天禀赋不足,故临床小儿肾脏证候,以虚证为主,虚实夹杂占少数,膀胱病变则以湿热证多见。
肾精不足证:常由先天禀赋不足所引起。症见发育迟缓,身材矮小,骨弱肢软,鸡胸龟背,囟门迟闭,反应迟钝,智识不聪,舌质淡,舌苔少,脉细弱。
肾阳虚证:常由素体阳虚,或久病伤阳所引起。症见形寒肢冷,喜卧嗜睡,神倦乏力,浮肿尿少,或尿频,尿多色清,夜间遗尿,久泻溏薄清冷,久喘气短不续,舌质淡,苔薄白,脉沉迟。
肾阴虚证:常由久病虚劳,或温热病后期,灼伤肾阴所引起。症见头晕目眩,颧红口干,腰膝酸软,五心烦热,低热盗汗,生长迟缓,尿黄便结,舌质红,舌苔少,脉细数。
肾虚水泛证:常由禀赋不足,或久病伤肾,肾阳亏虚,气化失权,水湿泛滥引起。症见面白无华,精神萎靡,畏寒肢凉,周身浮肿,下肢肿甚,按之凹陷难起,心悸气促,小便短少,舌质淡胖,苔白滑,脉沉迟。
膀胱湿热证:常由外感湿热之邪,或湿热内生,下注膀胱所引起。症见尿频尿急淋涩,排尿灼热疼痛,或见尿中砂石,或见尿血癃闭,腰酸腰痛,舌质红,苔黄腻,脉滑数。
膀胱虚寒证:常由年幼发育未全,或久病失调,或脏腑传变,致命门火衰而膀胱失去温煦所起。症见小便频数量多,或尿少不利,尿色清澈,或见遗尿,少腹隐痛,喜暖喜按,舌质淡,舌苔白,脉沉迟。
六淫是风、寒、暑、湿、燥、火六种外感病邪的统称。六淫病证的发生,多与季节气候和环境有关。如春季多风病,夏季多暑病,秋季多燥病,冬季多寒病,居住湿地易患湿病等。小儿六淫辨证,是运用六淫病邪的性质和致病特点对四诊所收集的各种病情资料进行分析、归纳,以辨别疾病的病理本质属性的辨证方法。六淫辨证是外感病病因辨证的基本方法,在儿科很重要。这主要由于小儿为稚阴稚阳之体,脏腑娇嫩,又寒温不知自调,因而与成人相比,小儿更易被“六淫”邪气所伤。
风为春季主气,但四季皆有。风为阳邪,其性开泄,善动不居,变化多样,有向上、向外、主动的特点。风为百病之长,寒、暑、湿、燥、火诸邪,多附于风而犯人。小儿肺脏娇嫩,卫外未固,最易为风邪所伤。因而,风邪是小儿发病的重要原因,占小儿外感致病因素中第一位。
风邪证候为恶风发热,汗出头痛,鼻塞流涕,喷嚏喉痒,咳嗽,舌苔薄白,脉浮,指纹浮见于风关,或见有关节游走疼痛,皮肤瘙痒,丘疹时隐时现等。小儿风邪外感易与其他病邪兼夹致病,常见有夹寒、夹热、夹湿等,如感冒时的风寒证、风热证,以及风寒湿三邪合致的痹证等。小儿脾常不足,感受风邪还常常兼夹食滞,出现表里同病的证候,临床既有发热恶风、鼻塞流涕、喷嚏等表证,又见恶心呕吐、腹胀腹泻的里证。风为阳邪,善行数变,风邪外袭,常发病急骤,传变迅速,如不及时疏解,易由表及里,化热化火,引动肝风,出现惊风等证。
寒为冬季主气,故冬季多寒病。寒为阴邪,易伤阳气;寒性凝滞,性主收引。寒邪致病,有全身或局部寒冷感、涎液及大便澄澈清冷、常有疼痛等特点。小儿卫阳不足,易感外寒,脾阳不足,易中内寒。寒邪客表,见恶寒发热,无汗,头身疼痛,流涕咳嗽,舌苔薄白,脉浮紧,指纹浮红。寒邪直中,见脘腹冷痛,肠鸣吐泻,手足欠温,舌淡苔白,脉沉紧或沉迟,指纹沉滞。
暑气为夏令的主气,一般不致病,但部分小儿禀赋不足,体质虚弱,不能适应夏季酷热气候,易感暑气。暑邪致病具有热性病的特点,同时还有易于伤津耗气、多夹湿邪的特点。因其临床表现的不同,又有暑温、暑湿、暑风、暑痉、暑厥、中暑等多种病名。小儿对暑湿热三气耐受性差,受邪后发病急骤,传变迅速。
暑邪证候为高热多汗,口渴引饮,面赤气粗,身重脘闷,纳谷呆滞,小便短赤,或有呕吐腹泻,或有神昏惊厥,舌质红,苔黄多腻,脉数。小儿感受暑邪,易发生高热、昏迷、抽搐等暑风、暑痉的危重证候。在病情发展过程中,往往反映出热、痰、惊、风的病理变化,热盛生风、风盛生痰、痰盛生惊,互为因果,互相联系,为暑邪的特点。
湿为长夏主气,故长夏多湿病。湿为阴邪,重浊黏滞,易于阻遏气机,损伤阳气。湿邪致病,有重滞沉着、难以速愈的特点,又因脾喜燥而恶湿,故湿病多见脾气困遏的证候。小儿脾常不足,运化力弱,尤易为湿邪所伤,湿盛则濡泻,故小儿泄泻在脾胃病中最为多见。
湿邪证候为头重而痛,肢体困倦,关节疼痛重着,脘闷纳少,口淡无味,脘腹胀满,大便溏泄,小便短少,或见肌肤肿胀,或有恶风发热,汗出热不解,舌苔白腻,脉濡,指纹滞。
燥为秋季主气,故秋季多燥病;燥邪致病易伤津液,又因肺为娇脏,胃喜柔润,故燥邪易伤肺胃之阴。燥病证候有温凉之分:初秋流火未尽,多见温燥;深秋气候转凉,多见凉燥。小儿肺脏娇嫩,津液易伤,故燥病亦为常见。
温燥证见发热,微恶风寒,少汗,鼻干咽燥,咽痛声嘶,口渴烦闹,干咳少痰,甚至痰中带有血丝,咳引胸痛,大便干结,舌质红干,舌苔微黄。凉燥证见恶寒,发热或不发热,无汗,头痛鼻塞,口鼻干燥,咳嗽少痰,舌质干,舌苔薄白。
火为阳邪,六气皆从火化,小儿又易于感受外邪,风、寒、暑、湿、燥等病因均可化热化火,故小儿所患热病最多。火性具有炎上、灼津及易于伤心、动风、出血等特点。火为热之极,小儿因体质因素,又容易生风动血,发生昏厥、抽搐、发斑、出血等。
火邪证候为高热,汗出,烦闹啼哭,口渴引饮,面红目赤,小便短黄,大便干结,或见神昏谵语,四肢抽搐,或见吐血衄血,发斑出疹,舌质红或绛,舌苔黄,脉洪数,指纹紫。
疫疠是一类具有强烈传染性的病邪,其引发的疾病有起病急骤、病情较重、症状相似、易于流行等特点。小儿之体为“稚阴稚阳”,形气未充,御邪能力较弱,是疫疠邪气传染的易感群体,如麻疹、风疹、水痘、流行性腮腺炎、手足口病等在儿科常见,且容易在儿童中流行,发病后证候易于加重,甚至危及生命。
疫疠从鼻而入,多数先见憎寒发热,继而高热,头身疼痛,脉数,或头痛、项强、呕吐,或有神昏、谵语、抽风,或有吐衄、发斑、出疹等。疫疠从口而入,多数见高热腹痛,呕恶吐泻,舌苔黄腻,或有里急后重,大便脓血,或有肢厥神昏,呼吸不利,或有目黄肤黄,尿如柏汁等。
因疫疠之邪的性质不一,其证候表现亦多种多样。疫疠病证的共同特点是性质多属火热,从鼻而入多见于冬春季节,从口而入多见于夏秋季节,在小儿更多见重症,易于产生后遗症。疫邪肆虐,部位各有侧重,故可见三焦、五脏的多种不同证候。其病情传变,多数仍以卫、气、营、血为序,但往往不是卫之后方言气、营之后方言血的循序渐进,而是传变迅速,显示卫气同病、气营同病、营血同病,或气营血分证同见,或直入营血等。
痰为水湿不化之病理产物。小儿脾常不足,易于蕴湿生痰;外感六淫化热,易于炼津为痰。故儿科病证,尤其是肺系疾病,常见有形之痰,温疫及心肝疾病常见无形之痰。痰病辨证,先分有形、无形,再结合脏腑、卫气营血进行。
有形之痰证候为咳嗽,咳出痰液,喉中痰鸣,气粗喘息。寒痰证见形寒肢冷,畏寒喜温,咳痰清稀色白,口和不渴,舌质淡,苔白腻。热痰证见发热痰黄,稠黏难咳,烦闹口渴,咽红咽痛,舌质红,苔黄腻。痰滞经络则见痰核瘰疬,质硬滑动。
无形之痰证候为神识不清,或言语无常,迟钝痴呆,或猝然昏迷,谵语妄动。痰火证见狂躁不宁,嚎叫哭闹,或伴发热,舌质红,舌苔黄。痰浊证见木讷迟滞,寡言失语,倦怠嗜卧,或有吞咽困难,舌苔白腻。
小儿脾胃薄弱,又常有饮食、喂养不当,易为乳食所伤,积滞中焦,食而不化,成为食滞证。乳食积滞,总属实邪,伤食之初,多为乳食壅积,积而不消则化热,素体脾虚则虚实夹杂,易积难消。
伤乳积滞见脘腹饱胀质软,呕吐乳片,口泛乳酸味,不欲吮乳,大便酸臭。伤食积滞见脘腹胀满疼痛,嗳气酸馊,呕吐未消化食物,不思进食,烦闹不宁,大便臭秽,便后痛减,舌苔腻,脉滑有力,指纹紫滞。
积滞化热见脘腹胀满,面黄恶食,腹部灼热,或午后低热,烦闹少寐,夜寐易醒,好动不安,大便秽臭,舌质红,苔黄腻,脉滑数,指纹紫滞。
脾虚夹积见面色萎黄,困倦无力,不思乳食,食则饱胀,腹满喜按,大便溏薄,或夹乳食残渣,形体瘦弱,舌质淡,苔白腻,脉沉细,指纹淡红。
小儿用药应依据小儿年龄、病种和病情,同时要考虑小儿对药物的特殊反应和药物在体内的代谢过程及对生长发育的远期影响。
小儿属于稚阴稚阳之体,脏腑娇嫩,形气未充;发病时有变化迅速、易虚易实、易寒易热的特点。例如,小儿肺炎发病时,若治疗不及时或治疗不恰当,可转变为变证,合并心力衰竭、呼吸衰竭和感染性休克等危重症。因此,掌握有利治疗时机,及时采取有效治疗措施十分重要。
小儿脏腑柔弱,对药物反应敏感,在疾病治疗过程中,应慎用大苦、大寒及峻下攻伐之品,以免损伤脾胃,故用药应中病即止。另一方面,小儿的生长发育、疾病的恢复均依赖后天脾胃气血之滋养。因此,在疾病后期,应注重调理脾胃,以利疾病恢复。
随着医学模式的转变和儿童心理疾病的发病率日益增高,情志因素在小儿疾病中的重要作用日益显著。小儿心神怯弱,心理承受能力差,更应注重身、心两方面的治疗。在疾病治疗过程中,应给以更多的耐心和爱心,促进小儿身心健康的顺利发展。
儿科的给药剂量应参照药品说明书中推荐的儿童剂量,进行给药。若药品说明书中无相关儿童剂量,可参考国内外相关诊疗指南或儿科权威书籍中的给药剂量或建议。或参考成人剂量,根据儿童体重、年龄、体表面积等进行推算。对于新生儿用药,特别是治疗量与中毒量接近的药物及毒副作用较大的药物时,也可通过测定血药浓度或依据药代动力学参数指导给药剂量。
参照说明书中推荐的儿童剂量,以实际测得的体重或公式计算获得的体重计算给药剂量,儿童每次(日)剂量(g)=儿童体重(kg)×每次(日)药量/kg。此法是临床最常用、最基本的计算方法,当所计算剂量超过成人用量时,以成人剂量为限。或者根据成人剂量,按儿童体重计算给药剂量,儿童剂量=成人剂量×儿童体重(kg)/70kg。此方法常用于药品说明书中未提及儿童剂量时,但这种方法的缺点是年幼儿剂量偏小,而年长儿特别是体重过重儿,往往剂量偏大。因此,计算剂量时应同时考虑年龄因素,并根据临床经验适当增减。
根据年龄计算剂量的方法不太实用,很少被儿科医师采用。但对于某些剂量不需十分精确的药物,如止咳化痰药、助消化药,仍可根据年龄计算,如复方甘草合剂,一般每岁增加1mL,最多用量10mL。常用计算方法有3种。①Fried公式:婴儿剂量=月龄×成人量/150;②Young公式:儿童剂量=年龄×成人量/(年龄+12);③其他公式:1岁以内剂量=0.01×(月龄+3)×成人剂量,1岁以上剂量=0.05×(年龄+2)×成人剂量。
相对于依据体重、年龄进行剂量计算,按体表面积计算给药剂量,更为科学、合理,但是计算比较繁琐,首先要计算小儿的体表面积,然后参照药品说明书中关于儿童体表面积推荐用量,计算给药剂量。若无说明,可参考此公式:儿童剂量=成人剂量×儿童体表面积(m 2 )/成人体表面积(1.73m 2 )。小儿体表面积的计算可用如下公式:体重低于30kg儿童的体表面积(m 2 )=(年龄+5)×0.07或体表面积(m 2 )=0.035×体重+0.1;体重大于30kg儿童的体表面积(m 2 )=0.02×(体重-30)+1.05。
小儿用药可按表2-1折算,总体剂量偏小,但是安全。
表2-1 小儿用药按成人剂量折算表
儿科应用汤剂需对用药(生药)总量加以控制。以成人量对照,新生儿可用1/6量,婴儿用1/3量,幼儿及学龄前儿童用1/2~2/3量,学龄儿童接近成人量。儿童用药量的控制可根据病情需要和临床经验,酌情调整。煎药药量约为:新生儿30~50mL,婴儿60~100mL,幼儿及幼童150~200mL,学龄儿童200~300mL。
口服给药是最常用的肠道内给药方法。应根据年龄、病情选用合适剂型。幼儿用汤剂、散剂、颗粒剂、糖浆等较合适;年长儿可选用片剂或丸剂,也可将药片研成细小粉末,临时混在糖浆、果汁或其他香甜可口的液体中喂服。小儿口服药物易引起恶心、呕吐,应注意喂药方式、方法,避免呛入气管。应鼓励小儿自己服药,服药困难或者较小的婴儿给予喂服。喂服时可采用少量多次,半卧位,用小勺将药液自嘴角慢慢喂入,待下咽后再喂,切勿捏鼻强灌。若药物酸苦,可加白糖、冰糖调味。鼻饲胃管给药时,须特别慎重,以防在患儿烦躁或挣扎拒服时药物入肺。肛门直肠给药大多用于较大儿童,婴儿在注入药物时不能自觉控制肛门括约肌,药物容易排出,造成吸收不佳。
注射给药分为肌肉注射、静脉注射和静脉滴注。对急症、重症或患有消化道疾病不易吸收药物的患儿,常用肠道外给药。其中肌肉注射对于小儿刺激大,注射次数过多可造成肌肉挛缩,影响下肢功能,故小儿非疾病必需不宜采用肌肉注射。雾化吸入常用于咽喉、口鼻、呼吸道疾病,尤其适用于阻塞性气道疾病,特别是哮喘急性发作。透皮给药除作为皮肤患处的局部给药以外,还可以作为全身性给药。药物经皮肤进入毛细血管,循环分布于全身。外用膏药、洗剂、粉剂也是常用的肠道外给药方法。
疏风解表法主要适用于外邪侵袭所致的表证。使用时需辨明风寒、风热。辛温解表常用荆防败毒散、葱豉汤;辛凉解表常用银翘散、桑菊饮;解暑透表常用新加香薷饮;透疹解表常用宣毒发表汤。小儿应用发汗剂要慎重,不宜量大,不宜反复使用。
止咳平喘法主要适用于邪郁肺经所致的咳喘证。寒痰内伏,治以温肺散寒,化痰平喘,常用小青龙汤、射干麻黄汤;痰热闭肺,治以清热化痰,宣肺平喘,常用定喘汤、麻杏石甘汤。咳喘久病,多累及于肾,常在止咳平喘方剂中加温肾纳气的药物,如蛤蚧等。
清热解毒法主要适用于邪热炽盛的实热证。按邪热之在表在里,属气属血,入脏入腑分别选方。如病邪由表入里,常用清热解毒透邪的栀子豆豉汤、葛根芩连汤;阳明里热者,常用清热生津的白虎汤;湿热滞留胃肠,常用清热解毒化湿的白头翁汤、茵陈蒿汤;热入营血,常用清热解毒凉血的清营汤、犀角地黄汤、神犀丹;痈、毒、疔、疮,常用清火解毒的黄连解毒汤、泻心汤;肝胆火旺时,常用清肝解毒泻火的龙胆泻肝汤。
消食导滞法主要适用于小儿饮食不节、乳食内滞之证。如积滞、疳证等。消乳化积常用消乳丸;消食化积常用保和丸;通导积滞常用枳实导滞丸;健脾消食常用健脾丸等。
镇惊开窍法主要用于小儿抽搐、惊痫等病证。热极生风,项强抽搐,选羚角钩藤汤等清热镇惊息风;热入营血而神昏、惊厥,可选用安宫牛黄丸、至宝丹等镇惊开窍,清热解毒;痰浊上蒙,惊风抽搐可用苏合香丸、小儿回春丹等豁痰开窍。
凉血止血法主要用于各种急、慢性出血病证属于血热妄行者。以血热为主者,常用犀角地黄汤、小蓟饮子、十灰散、玉女煎。
利水消肿法主要适用于水湿停聚,小便短少而致水肿者。阳水常用五苓散、越婢加术汤。阴水常用防己黄芪汤、实脾饮、真武汤等。
益气健脾法主要适用于脾胃虚弱之病证。如小儿泄泻日久、疳证及病后体虚等,常用七味白术散、四君子汤、参苓白术散、补中益气汤等。
培元补肾法主要适用于胎禀不足、肾气亏虚及肾不纳气之证。如解颅、五迟、五软、遗尿、维生素D缺乏性佝偻病、哮喘等。常用六味地黄丸、河车大造丸、菟丝子散、金匮肾气丸等。
回阳救逆法主要适用于阳气虚脱之危重症。常用生脉注射液、四逆汤、回阳救逆汤、参附龙牡救逆汤等。
活血化瘀法主要用于各种血瘀之证。临床可见口唇青紫,肌肤瘀斑,痛有定处,舌质暗有瘀点等。常用方剂如桃红四物汤、血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤等。
引经药的论述,最早见于《神农本草经》,如称官桂“为诸药先聘通使”,此处仅是说官桂为诸药的通使,相当于古代使臣的意思,两国欲想交好,必先派使臣前去谈判,扫除障碍,使往来的道路通畅,才可相互通商、交流,是为对引经药物描述的雏形。魏晋时代的陶弘景在《名医别录》中也记载了肉桂“宣导百药”。
宋代《本草衍义》中提出“桑白皮引水,意以接桑螵蛸就肾经”,这里所说的桑白皮是引桑螵蛸入肾经之药,但未明确提出引经药的概念。
引经概念的提出源于金元时期张元素,其列举十二经引经药时称“通经药以为使”,并且在《珍珠囊药性赋》中对每味药几乎都有“归经”和“引经”的记载。如“桔梗,清肺气,利咽喉,其色白,故为肺部引经,与甘草同行,为舟楫之剂”;称升麻“若补脾胃,非此为引用不补”,明确提出桔梗、升麻分别为肺及脾胃引经药。此外,泻火药中黄连偏泻心火,黄芩偏泻肺火,知母偏泻肝火,木通偏泻小肠火,石膏偏泻胃火等。其弟子李东垣、王好古等在系统归纳总结前贤经验基础上,提出制方用药,必须“引经报使”,并明确指出了各经引经药,如细辛、黄连为手太阴心经引经药,竹叶为手太阳小肠经引经药,肉桂、知母为足太阴肾经引经药,羌活、桂枝为足太阳膀胱经引经药,桔梗、黄芩、葱白为手太阴肺经引经药,白芷为手阳明大肠经引经药,苍术、白术为足太阴脾经引经药,石膏、白芷为足阳明胃经引经药,牡丹皮为手厥阴心包经引经药,栀子为手少阳三焦经引经药,吴茱萸、川芎、白芍为足厥阴肝经引经药,柴胡、青皮为足少阳肝经引经药。
明清时期引经理论得到了更进一步的发展和完善,李时珍《本草纲目》系统归纳总结和增订修改了引经药。明代何柏齐在《医学管见》中说:“引经即引治病之使。”此处说出引经药即为使药,引即为使。引经即为使药,应臣为使,其主要功效应与主方相类似,归经乃是病变之专所,剂量宜轻。引经只是使药的部分作用,引经也只有部分是使药。然而,有些方中引经之药亦可为君臣,如石膏汤中之石膏即为君药,引全方专入阳明经之要药。《外科启玄》认为:“引者,导引也,引领也。如将之用兵,不识其路,纵其兵强将勇,不能取胜。如贼人无抵,脚不能入其巢穴。”清代沈金鳌的《要药分剂》、姚澜的《本草分经》等,则进一步把引经药分类细化,并有专科专属引经药,归经中的经在概念上扩延,方位上分划细微,直指某些脏腑,以及卫、气、营、血、肌表、命门、募原、上中下三焦,乃至头面、肢体,都作为药物归经的方向或部位。
历代医家对引经药的分类认识综合起来可分为两大类,即十二经分类和六经分类。清代《医学读书记》的“兵无向导则不达贼境,药无引使则不通病所”,《医医病书》中“药之有引经,如人之不识路径者用向导也”等相应的医书记载则对引经药有了更形象深入的描述。至此,引经药在历代医药家的临床实践中日趋成熟。
临床上的很多方剂中使用了引经药,如沈石匏言:“引经之药,剂中用为向导,则能接引众药,直入本经,用力寡而获效捷也。”明代申斗垣在《外科启玄》中则更为形象地指出:“引者,导引也,引领也。如将之用兵,不识其路,纵其兵强将勇,不能取胜。如贼人无抵,脚不能入其巢穴。”
引经药的应用可达承上启下、导龙入海之功,确有画龙点睛之趣。尤在泾在其《医学读书记》中说:“兵无向导则不达贼境,药无引使则不通病所。”古人对于引经药的作用多认为是“引经报使”,近年来随着引经药研究的发展及对其临床应用的重视,中药引经的作用归纳起来有引药物归经,即全方药物归经的先驱,如龙胆泻肝汤中之柴胡;引药至病所,即全方药物之向导,如血府逐瘀汤中之桔梗,少腹逐瘀汤中之炮姜;引正气归宅多指引火归原,使阳气内收、下降,如桂枝甘草龙骨牡蛎汤,《伤寒论》中本方原是治疗因“火逆下之”误治引起的亡阳兼表邪不解证,亡阳引起肾中真阳外散,遂方中加龙骨、牡蛎引阳气下降,潜藏于肾中,金匮肾气丸中之肉桂在其中的应用就是引火归原之意;引邪外达,即在全方中应用具有因势利导之意,如血府逐瘀汤中之牛膝,即是引胸中之血下行之意。
引经药不只是单纯引诸药直达病所,更多的是通过调理脏腑功能、调和气血津液,以利诸药功用得到更好的发挥。引经药引诸药直达病所,并可通过调理病变脏腑自身功能以助正气抗邪。如五苓散中桂枝的应用。五苓散治疗下焦蓄水证,水蓄膀胱,小便不利。《素问·灵兰秘典论》云:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”遂方中加用桂枝除引药达太阳膀胱经、解伤寒未解之表邪外,更多的是取其温阳化气之功,以助利水。《素问·至真要大论》说:“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之。必先五胜,疏其气血,令其条达,乃至和平。”反之,调节脏腑经脉功能的药物也有助于祛邪,二者相得益彰。
引经药通常为剂中之先导,引药入经,如在左金丸中吴茱萸以其辛热入肝之性引黄连之苦寒以清肝火,兼能制黄连之寒;在白虎汤中,石膏引导诸药入阳明而清热生津。引药入病所,该类引经药对不能用经络循行来描述的部位有明显的作用倾向,代表药就是桔梗和牛膝。清代汪昂在《本草备要》中谓桔梗曰:“为诸药舟楫,载之上浮,能引苦泄峻下之剂。至于至高之分成功。”桔梗在血府逐瘀汤中引诸药上除胸中之瘀,在三物白散中引巴豆上祛胸中之实寒。《本草分经》中谓牛膝曰:“能引诸药下行。”牛膝在三妙散中引黄柏、苍术清下行之湿热,在虎潜丸中引诸药下行以壮筋骨。余者如羌活走上,独活走下,桑枝走四肢,桃仁、红花入血,全蝎、蜈蚣入络,小量柴胡走表等,不胜枚举。
该类引经药能够引导气的运行。在补中益气汤中用柴胡、升麻引清气上行而治疗清气下陷、脏器脱垂之证。《医方集解》在补中益气汤条中说:“胃中清气在下,必加升麻、柴胡以升之。”金匮肾气丸用肉桂引导上浮之虚阳下归于肾。气有余便是火,《本草备要》谓:“川椒能下行导火归原。”《张氏医通》曰:“砂仁,辛能润燥,引诸药归宿丹田。”
该类引经药对血有特别强的亲和力。金匮柏叶汤用马通汁引血下行而治疗吐血,陈修园在《金匮方歌括》中论述该方时用当归引血归经治疗热损血络之尿血,镇肝熄风汤则用牛膝引血下行以治肝风内动所引起的上行之血。
该类引经药能引导邪气从皮毛而发或从大小便而出,如《素问·阴阳应象大论 》所言:“其下者,引而竭之……其在皮者,汗而发之。”此皆是针对病邪的出路而言。麻黄附子细辛汤中的细辛,可引导少阴经寒邪出于太阳之表。此外,柴胡可开邪热内闭,使邪气从内达外。《本草备要》谓栀子曰:“泄心肺之邪热,使之屈曲下行从小便出。”在泽泻条记载其“通,利水,泻膀胱火”,而《资生经》在论述五苓散中泽泻的作用时谓其“导小便,小肠利而心气平”。八正散中大黄泄热降火,使瘀热从大便而解,使水气从小便而出。导赤散中木通引导小肠之热随小便而出。
《本草求真》曰:“桔梗系开提肺气之圣药,可为诸药舟楫,载之上浮。”如参苓白术散借桔梗载诸药上浮,引归于肺,益肺利气,借肺之布精而养全身,倘若把它当作平喘之品删掉不用,则违背了《太平惠民和剂局方》的立法本义,疗效难著。王清任所创血府逐瘀汤以桔梗载众祛瘀之品上行,以除胸中之瘀;《伤寒论》中三物白散亦用桔梗引巴豆上升,以祛除胸中寒实。有学者通过实验提示了桔梗在该方剂中的“引向”作用,如果去掉桔梗,则仅能涤除腹水而不能荡涤胸水。临床亦有“诸根多降,桔梗能升”之说。如川芎为活血化瘀药,其功效如张元素所说:“川芎上行头目,下行血海,故神清四物汤用之。能散肝经之风,治少阳厥阴经头痛,及血虚头痛之圣药也。其用有四:为少阳引经,一也;诸经头痛,二也;助清阳之气,三也;去湿气在头,四也。”特别是治疗头痛时,基本都在辨治用药的基础上加上川芎,被称为治疗诸经头痛之要药,如李东垣曰:“头痛必用川芎。如不愈,加各引经药:太阳羌活,阳明白芷,少阳柴胡,太阴苍术,厥阴吴茱萸,少阴细辛,是也。”
牛膝为苋科植物牛膝的干燥根。陶弘景谓:“今出近道蔡州者,最长大柔润。其茎有节似牛膝,故以为名也。”《本经逢源》曰:“丹溪言牛膝能引药下行,筋骨痛风在下者宜加用之。”故牛膝具有补肝肾、强筋骨、逐瘀通经、引血下行的功效。牛膝始载于《神农本草经》,列为上品,可作为身体下部疾病的引经药使用。旋覆花亦是治疗呕逆上气的一味“引药下行”之品,临床有“诸药皆升,旋覆花独降”之说。
引药直达病所的引经药,临床使用十分广泛,如桑枝引诸药达臂与手指,羌活引诸药达上肢,独活引诸药达下肢。头痛因部位不同而涉经各异,《丹溪心法》在治疗时即注重引经药的运用,其指出:“头痛须用川芎,如不愈各加引经药,太阳川芎,阳明白芷,少阳柴胡,太阴苍术,少阴细辛,厥阴吴茱萸。”治疗头痛时,无论外感内伤,常佐用风药,如羌活、蔓荆子、防风等,实亦寓引经。李中梓对此解释说:“高巅之上,惟风可到。味之薄者,阴中之阳,自地升天者也,在风寒者湿者,固为正用,即虚与热者,亦假引经。”又如中焦湿热加黄连,下焦湿热加黄柏、知母,上焦湿热加防己、龙胆草;腹中胀满加厚朴、木香,腹中实热加大黄、芒硝,胸中烦热加栀子、豆豉,胸中痞塞加厚朴、枳实;热痰用黄连、瓜蒌,寒痰用附子、干姜;六郁引经药气郁加香附、血郁加川芎、湿郁加苍术、痰郁加陈皮、热郁加栀子、食郁加神曲;诸气刺痛加枳壳、香附,诸血刺痛加当归尾,胁痛寒热加柴胡,胃脘寒痛加草豆蔻、吴茱萸等,均是中药引经直达病所,以达到迅速、专一治病的目的。
如肉桂即是一味引火归原之品,为治命门火衰之要药,常在治疗肾阳不足、命门火衰的阳痿宫冷、腰膝冷痛、夜尿频多、滑精遗精等症时作为引经药使用,如肾气丸、右归丸等。正如程钟龄所言:“所谓导龙入海,引火归原,如八味汤之类是也。”
该类引经药能引导邪气从皮毛而发或从大小便而出,如《素问·阴阳应象大论》所言:“其下者,引而竭之……其在皮者,汗而发之。”一上一下皆是针对病邪的出路而言。麻黄附子细辛汤中的细辛,可引导少阴经寒邪出于太阳之表。柴胡可开邪热内闭,使邪气从内达外。《本草备要》谓栀子曰:“泄心肺之邪热,使之屈曲下行从小便出。”在泽泻条记载其“通,利水,泻膀胱火”,而《资生经》在论述五苓散中泽泻的作用时谓其“泽泻导小便,小肠利而心气平”。八正散中大黄泄热降火,使郁热从大便而解,使水气从小便而出,导赤散中木通引导小肠之热随小便而出。麻黄善于宣肺气、开腠理、透毛窍而发汗解表,为发汗解表之要药,也是解表之引经药;又如桂枝善于宣阳气于卫分、畅营血于肌表,故能助卫实表、发汗解肌,故桂枝既是外感风寒之不论表实无汗、表虚有汗及阳虚有寒的常用药,同时也是解表药的引经药之一,故王好古认为麻黄治卫实之药,桂枝治卫虚之药,两物虽为太阳证药,其实营卫药也。心主营为血,肺主卫为气。故麻黄为手太阴肺之剂,桂枝为手少阴心之剂。伤寒伤风而咳嗽,用麻黄、桂枝,即汤液之源也。李时珍亦认为麻黄乃肺经专药,故治肺病多用之。张仲景治伤寒无汗用麻黄,有汗用桂枝。
如白芍味酸,可升可降,可引药入阴,收逆气而除肺燥,敛津液而益营血,收阴气而泄邪热,故张元素认为白芍性寒,味酸,气浓味薄,升而微降,阳中阴也。王好古亦认为白芍味酸而苦,气薄味浓,阴也,降也,为手足太阴行经药,入肝脾血分。
到目前为止,引经药的应用多为经验用药,理论上还未能达到精辟之说,实践上难以直观量化或缺乏客观性,且各家学派有不同的看法与用药的不同。但归根结底,引经药物的应用选择离不开以下几点:药物的药性及归经、治法治则、组方配伍、药物的剂量、药物的炮制、病势影响、煎煮或服用方法。引经药的临床具体选用可归纳为以下几点。
引经药可引药入经,有“引经报使”之意。在方中具有“先驱”作用,临证辨明疾病属何经何脏,而选用该经或该脏的引经药,可使全方药力直达病所,从而提高临床疗效。六经辨证引经药选用:太阳经多选用羌活、川芎,阳明经多选用葛根、白芷,少阳经多选用柴胡、黄芩,少阴经多选用细辛、独活,厥阴经多选用吴茱萸、柴胡,太阴经多选用苍术、升麻。脏腑辨证引经药选用:肺脏如白芷、葱白,脾脏如升麻、苍术,心脏如黄连、连翘心,肝脏如吴茱萸、柴胡,肾脏如肉桂、独活。三焦辨证引经药的选用,如吴鞠通在《温病条辨》中言:“治上焦如羽,非轻不举;治中焦如衡,非平不安;治下焦如权,非重不沉。”遂上焦引经药多选用质轻气薄之药,如桔梗、麻黄、川芎、柴胡之类;中焦引经药多选用药性平和之药,如白术、茯苓、黄芪之类;下焦多选用质重味厚之药,如牛膝、琥珀、代赭石之类。卫气营血辨证引经药的选用:如入卫分、气分引经药多选用薄荷、金银花、石膏、知母之类,入营血分引经药多选用玄参、犀角、丹参之类。
临床直接用引经药引诸药直达病所者众多。《丹溪心法》曰:“在上者,加羌活、威灵仙、桂枝;在下者,加牛膝、防己、木通、黄柏……凡治痛风,取薄桂味淡者,独此能横行手臂,领南星、苍术等药至痛处。”如桑枝、羌活善引诸药达上肢;独活、牛膝善引诸药达下肢。病位深浅用药亦有别,病在肌肤经络者,一般用防风、桂枝、蝉蜕等辛散之药;在筋骨者用草乌、附子及杜仲等药。如上肢痹痛选羌活、桂枝、桑枝、姜黄;下肢痹痛可选独活、牛膝、木瓜、五加皮、杜仲、续断等。上部见血用防风、牡丹皮、紫草为使,中部见血用黄连、芍药为使,下部见血用地榆为使。风中六腑以羌活、防风、当归、秦艽、独活为引;风中五脏以独活、柴胡、白芷、川芎为引。同样是腹痛,胃脘受寒腹痛加草豆蔻、吴茱萸为引,少腹疝痛加青皮、川楝子为引,脐腹疼痛加熟地黄、乌药为引等。又如同样是疼痛,背痛常加羌活、防风引经,背脊痛用石楠藤、石菖蒲,腰脊者加用蜂房、乌梢蛇、地鳖虫,腰痛加狗脊、杜仲、川断等。
引经药的引经作用并非一成不变,引经药的引导作用随炮制不同发生变化,遂临床选用引经药时,还需注意炮制方法,如土炒入脾,盐炒入肾,醋制入肝,蜜炙归肺,酒炒上行。
不同治则治法中同一引经药的作用不一样,其功效也不同。如以补气升提为主,引经药多选用葛根、黄芪之类,既可引药入脾经,又可补益中气以助升提;如主在疏肝理气,多选用香附、柴胡之类,既可梳理肝气,又可引药入肝经。
有研究表明,引经药的作用取决于剂量,不同剂量作用效果不同甚至相反。如升麻在补中益气汤中,其用药剂量宜小,主要是升发人体阳气,有升阳举陷之功,与脾主升之生理功能一拍即合。而升麻在阎氏升麻葛根汤中用量较重为君药,其作用为解肌透疹之用。再如在清胃散方中,其用量较大,非取其辛散升发之用,而是取其清解阳明热毒之功效,此用药之微不得不辨。引经药起到“引经报使”作用,一般用量不宜过大,为一般常用的中等量,以达引经药入病所为目的。如果引经药又为方剂中之主药者,用量可偏重。
按六经脉分类的引经药:如头痛的治疗通常以川芎为引经药,但具体到六经又有不同的引经药:太阳经用羌活,阳明经用白芷,少阳经用柴胡,太阴经用苍术,厥阴经用吴茱萸,少阴经用细辛。
按十二经脉分类的引经药:根据历代医家经验,常用的十二经脉分类的引经药主要有手少阴心经为黄连、细辛;手太阳小肠经黄柏、藁本;足太阳膀胱经为羌活;足少阴肾经为独活、桂枝、肉桂、细辛;手太阴肺经为葱白、白芷、升麻、桔梗;手阳明大肠经为石膏、白芷、升麻;足太阴脾经为白芍、苍术、葛根、升麻;足阳明胃经为石膏、白芷、葛根、升麻;手厥阴心包经为柴胡、牡丹皮;手少阳三焦经为地骨皮、柴胡、连翘、附子、青皮,上焦用地骨皮,中焦用青皮,下焦用附子;足厥阴肝经为吴茱萸、川芎、柴胡、青皮;足少阳胆经为柴胡、青皮等。
小儿脏气轻灵,既病也易趋康复,加之小儿服药困难,只要辨证准确,只需稍用药或祛邪或扶正,便可使阴平阳秘,具体应用归纳如下。
单纯壮热用陶氏柴葛解肌汤,壮热伴有咳嗽者用麻杏石甘汤,发热(中低热)伴有咳嗽者用桑菊饮加石膏。以上方中均有石膏,石膏不仅可使肺热清还复肺之宣降功能,咳嗽止、热退,并可引全方入肺。再根据病位不同,偏于气分者加竹茹、青蒿,偏于血分者加牡丹皮。
咳嗽病位不一定在肺,五脏六腑皆令人咳,对于咽炎、扁桃体发炎引起的咳嗽,喜用木蝴蝶、射干利咽以止咳;对于鼻炎、鼻窦炎引起的咳嗽,多用苍耳子、辛夷花宣通鼻窍,使涕清则咳止;对于反流性食管炎引起的咳嗽,用旋覆花、竹茹降胃气止咳。
此多为“风”邪为患,兼有表虚不顾,遂组方多以补益肺脾为主,加防风、蒺藜既可引诸药达肌表,又可引出外邪。
此类小儿性格多犟,沟通亦困难,辨证多属脾虚肝旺,用柴胡、白芍引药入肝经。
必用夏枯草清肝火、散郁结,尤其对于颈部淋巴结炎为肝经循行之处者。
在补肾健脾基础上加女贞子、墨旱莲滋肾填精以制阳,并引诸药入肾。
在辨病与辨证基础上加菟丝子,既可暖肾缩尿,又可引药入肾与膀胱经。
此类小孩多半原本食欲不佳伴有便秘,进食时家长又在一旁监督导致其进食心理负担重,气机郁而发疼痛,其主方多在保和丸基础上加用白芍、枳壳、乌梅。柴胡、枳壳均为引经药,白芍、乌梅柔肝止痛,用柴胡除疏肝气之外,尚可引白芍、乌梅入肝;枳壳宽肠行气,恢复肠道蠕动功能,并使邪气从下而走。
平素对周边事物缺乏兴趣,不喜与人交谈者,多认为是阳气不振,脑髓失于温养,在辨证基础上用升麻、柴胡之辈,以升阳助气,并引诸药及气血上达头目。