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三、用药(方)务求实效

(一)用药平正

本草书籍浩如烟海,早则《神农本草经》,中则《新修本草》《开宝本草》《洁古珍珠囊》,晚至明之《本草纲目》、清之《本草备要》等,皆可供我辈研读。但毕竟我们是从事临床工作的,由于时间有限,因而应以实用为主。近年来祁老师案头摆放的是颜正华教授主编的《临床实用中药学》。本书以中医、中药理论来阐明中药的效能功用和用途用法,尤其是对作用相近似的药物进行归纳比较,以便在临证用药有所遵循。祁老师还常查阅《中华本草(精选本)》。该书为《中华本草》的精选本,它选集了临床常用药,且源流并重,收罗宏富,在深度与广度上均超过了以往的本草文献,其中包括化学成分、药理作用、应用与配伍,现代临床研究方面也颇具创意,切合实用。祁老师曾不止一次地强调,凡临床工作者手头必须有一部权威性的实用本草书,以便临床查阅。

1.重视引经药在眼病治疗中的重要作用

眼是人体整体的一部分,与脏腑经络有着密切的关系,内治法与内科无异,通过方药以达到调整脏腑经络阴阳气血的治疗目的,但由于眼位甚高,组织精细,脉络深邃,恐非易事。应用引经理论,在方剂中配伍引经药可将药物引至病所,引入目窍,而增加疗效。例如补益肝肾药物多味厚甘润,质地沉重,黏腻难散,易于沉降下焦,而达病所。如果在治疗目疾用以上诸品,不在方剂中选用相应的引经药,恐难上达目窍而取效。所以在治疗目疾中,无论外障或内障,祁老均有意识地伍用引经药。

2.治疗内障及久病者用药主张平和

此点是受唐亮臣老中医的影响。除用药平和,慎用峻补苦寒,兴阳助火之品外,对内障眼病患者还要嘱其耐心服以时日,欲速则不达。祁老师常于补益药中酌加枳壳、陈皮、白蔻,以宣畅气机;滋腻方中加砂仁、木香,以助其运化;补阳药中选加黄芩、地骨皮,防其火气上炎;寒凉剂中酌加少量肉桂、干姜,缓其凉遏之弊;服药日久者,可加神曲、麦芽,以消导和中。不知者以为用药杂乱,没有章法,其中含义深远,不可不知。陆南山所著《眼科临证录》通篇治疗用药也同样体现了上述观点。

3.用药应辨证与辨病相参

所谓辨证与临床各科无异,此不赘述。而辨病者,即在辨证用药的基础上,伍用与眼病相应药物。例如黑睛生翳,新翳选蝉衣、白蒺藜,旧翳用木贼、乌贼骨,虚翳用蒙花、蕤仁;因血瘀而水肿者,可选用益母草、泽兰,因其具有活血祛瘀、利水退肿之功;有新生血管者,可选用蒙花、姜黄、郁金,因其有退赤翳、血翳之功;水肿明显者,可酌加薏苡仁、车前子、茵陈,以助渗湿利尿;如形成机化条索、房水混浊及角膜后沉着物者,可酌加浙贝、蒌皮、海藻、海浮石,以软坚化结。再有祁老师在治疗眼病方剂中常伍以“子”药,以其“子”能明目,取类比象也。如外障多取蔓荆子、决明子、茺蔚子(瞳子散大忌用)、地肤子、牛蒡子、葶苈子,内障多加入枸杞子、覆盆子、女贞子、菟丝子等。

附 眼科用药学习要点

药之为用乃治病,若无药则病难愈。但药物众多,仅《中华本草》即收载中药八千余种,即使取其要者,如《中华本草(精选本)》也选入500种以上,想要将其学好,绝非易事。为此祁老师给好学者一些好的建议:

(1)应按照中药的功效分类系统学习,而且要掌握各个要点。如祁老师在用药经验部分不惜笔墨,除论述一般常规使用规律外,在参考众多文献的基础上,补充了个人60年来比较成熟的相关内容,如祛风药、软坚散结药、退翳药等,读者千万不可小觑。这样才能较容易地掌握药物的基本性味、功能、主治及使用宜忌,而且便于归纳,易于记忆。

(2)要相信“中医药理论能够指导临床”,所以在介绍每味药物的同时,祁老师均引用了不少前人的经验,包括历代眼科专著中常用方剂,以及现代眼科大家如陆南山、陈达夫、庞赞襄及韦氏父女等老中医的相关论述,这样才能达到继承和发扬的目的,才能拓宽思路,使扩大望诊后看到过去看不到的病理改变,得到治疗而获得疗效。例如,陆南山教授用“阳明目下网”和“痰湿理论”治疗角膜后沉着物等。但现代药理研究结果,只能作为参考,不能对号入座,“见血治血,见痰治痰”,而应做到“心知其意,不为所囿”。

(3)善于抓住药物功能主治特点,掌握功效作用相近而不易分辨的药物。所以祁老在用药经验部分中增加了扼要的“功效特点”,如“防风通治一切风邪”“白芷善治阳明头面诸疾”“薄荷解郁之妙用”等。还附录了功效相类而不易分辨药物的有关资料,如“黄连、黄芩、黄柏”“白术、苍术”等。

(二)用方博采众长

人之所病,疾病多,医之所病,病方少。故为医者,不可不知方也。但自黄帝以来三千年间,中医方书已逾两千余种,可谓汗牛充栋。宋代《太平圣惠方》所载方剂已逾2万首,发展至明代之《普济方》,收方多达6万余首。业医者尤其诊务繁杂的临床医师,欲穷其尽,基本不可能,故必须借助某些工具书和有代表性的方剂书,以及有关中医眼科的权威书籍。工具用书可选《方剂大辞典》《中医眼科历代方剂汇编》《五官科病实用方》,从中医眼科专业出发,下列书籍可列为必读之物:《原机启微》《证治准绳·杂病》《眼科临证录》和《中医眼科全书》等。

1.勤求古训,博采众方

祁老师善于将临床各科常用方剂引进到眼科领域,即勤求古训,博采众方。

从眼科发展历史过程中,可以清楚地看到,它是始终在中医基础理论指导下前进的,而且与其他各科的发展也密不可分。历史上许多有成就的医家不但精于《内》《难》、大小方脉,而且对眼科也多有发挥,从而促进了眼科的发展。不仅如此,即使公认的眼科大家,如倪维德(《原机启微》)、黄庭镜(《目经大成》)、顾锡(《银海指南》),其学术渊源也充分印证了上述观点。现代眼科名家唐亮臣、陆南山、陈达夫、庞赞襄,如不精通《内》《难》《伤寒论》、温病理论,或无其他各科的功底,恐难有如此高超医术。祁老也是如此,如以桂枝茯苓丸(《金匮要略》)伍用针刺,治愈了一例因眶内血管瘤术后复发而免于眼球摘除的女性患者,用黄芪建中汤(《金匮要略》)治愈了因测眼压后所致角膜上皮剥脱和因剔除异物后久久不能愈合,用五苓散(《伤寒论》)治疗中心性浆液性视网膜炎,用补中益气汤(《脾胃论》)治疗低眼压,用归脾汤(《校注妇人良方》)治疗高度近视黄斑出血以及特发性脉络膜新生血管,用逍遥散(《太平惠民和剂局方》)治疗单纯性青光眼等,不胜枚举。

2.拿来我用

对古今中医眼科专著及各家的方剂也根据所需拿来我用。如《原机启微》中的抑阳酒连散、除风益损汤、石斛夜光丸、益阴肾气丸等,《证治准绳·七窍门》中的菊睛丸、加减驻景丸、祛风一字散、四物五子丸等,《审视瑶函》中的正容汤、泻肺汤、祛风散热饮子、滋阴降火汤等,《眼科临证录》中的消化汤、菊花退翳散、退翳散、青风阴虚血少方、减味阿胶汤,韦文贵、韦玉英的眼珠灌脓汤、退红良方、明目逍遥冲剂、桑麻丸,黄叔仁《眼病的辨证论治》加减化斑汤、清热化湿解毒汤、猪苓散等,要相信实践是检验真理的唯一标准,任何科学都是在继承前人基础上不断发展的。上述各家之所以成为名家,其最根本的是疗效,而以上所举,均是经过多年使用验证有效方剂而非泛泛空谈,临证时只要认证准确,有上述方药的适应证,均可在原方基础上加减化裁,或参考其组方理念,拿来我用,大多行之有效。

3.适证化裁

祁老师在“发皇古义,融汇新知”前提下,自拟处方或将传统方剂加减化裁。

随着时代的推移,科学的进步,疾病谱的变异,特别是中医眼科引进了现代检测仪器,扩大了望诊范围,为我们提出了不少新的问题。由于过去我们的不知或知之不详,现在对许多病种已经有了更新的认识,所以不能仅仅依靠前人知识和自己积累,也必须随着时代的进步和科学的发展而学习、提高与升华。在方剂使用上有所进步和创新,具体表现在祁老师对过去的古方有了新的认识,并赋予新的内容,或对某些传统方剂结合具体眼病进行加减化裁,或依据辨证与辨病相结合精神,自拟相应的方剂。如将逍遥散依据医理结合新知进行加减,成为青光眼丸,将除风益损汤进行加减,用于眼部外伤,成为眼部外伤通用方。有的是在“发皇古义,融汇新知”基础上,依据辨证与辨病相结合原则而自拟处方,有的是经过治疗观察棘手的眼病,如糖尿病视网膜病变、单纯疱疹病毒性角膜炎、眼肌麻痹等,总结成为自拟方。除内服方剂外,祁老师还拟定了中药熏洗方,在治疗某些浅表眼病方面也取得了一定的效果,这也弥补了当前使用西药滴眼液而效果不佳又没有相应的外用中药滴眼剂的空白。

附 眼科用方解读

凡为医者,不可不知方也,然方书之多,汗牛充栋,即使眼科方剂,又何止万千。杨维周《中医眼科历代方剂汇编》书中就收录近4000首,欲穷其尽,谈何容易。情况如此,医者又如何知方呢?祁老师认为必须“由博返约”。作为眼科医师,以下两类方剂要做到心中有数,即传统名方(含经方)和眼科重点方剂,对其来源、药味组成、主治功效、配伍关系、组方原理、加减化裁、煎煮方法、用方宜忌等,要了然于胸,这样才能运用自如,取得疗效。

或问既然已列为专科,其经方和传统名方不知亦可,祁老答曰“非也”。其原因是:其一,中医眼科学术发展自始至今,是在中医传统理论指导下前进和发展的;其二,眼和全身脏腑经络有不可分割的关系,即眼部病变,无论外障与内障,尤其是内障往往是脏腑经络病变的一部分,如糖尿病视网膜病变、年龄相关黄斑病变等,仅仅考虑局部问题,而不考虑年龄,恐不合乎逻辑。历史上内科大家如刘完素、李东垣、王肯堂、张景岳等对眼科均有建树与贡献。如《原机启微》一书中所列方剂不少引自《东垣试验方》,如冲和养胃汤、泻热黄连汤、益阴肾气丸等。还有《目经大成》《银海指南》两部眼科专籍,所列方剂多含此类方剂,尤其是后者。而《中医眼科学》教材中所用的方剂也反映了同样的情况,即经方与传统名方占很大比例。故凡业眼科医者对上述方剂必学必用必究。

所谓眼科重点方,即指眼科常用专科方剂,如《银海精微》的加减驻景丸、《原机启微》的抑阳酒连散、《审视瑶函》的正容汤、韦文贵的退红良方、陆南山的退翳散等。此类方剂大多以局部辨病或以五轮理论为制方主要依据,而以全身辨证为辅。至于只辨病,多用于外障。例如《审视瑶函》在“花翳白陷”中谓:“凝脂四边起,膏伤目坏矣,风轮变白膏,低陷如半秕,总是见瞳神,也知难料理。”对局部病变描述比较细致,却很少提及舌脉,也可概括为“见此病用此方”。但祁老师认为在使用此类方剂过程中,在辨病的前提下,恰当地参考全身舌脉,可增加疗效,但进行加减时,不能另起炉灶,而要保持方剂大体原貌,即不动“筋骨”。此类方剂不少是继承前人方剂组成,药味变动不大。例如《眼科临证录》“巩膜炎兼硬化性角膜炎”中,就选用了《原机启微》中的菊花决明散。在《中医眼科学》教材中同样如此。例如在胬肉攀睛中,既根据病变局部表现不同而分别选用了《原机启微》的栀子胜奇散和《银海精微》的泻脾除热饮,祁老师在使用此类方剂时也基本遵循上述原则。

眼科医师随着多年的临证经验积累,以及由于时代的推移,疾病谱、自然环境和人文社会的变化,发现很多方剂已不甚适用于眼科疾病治疗的需要,为了提高疗效,医师根据临床实际加减或组新方,从而产生了自拟经验方。所谓自拟经验方,也不是凭空杜撰、胡编乱凑而来的。自拟经验方必须符合传统原则,继承前人的经验,结合自己的体会以及现代医学成果试用于临床确有疗效,才能称之为自拟经验方,如祁老师自拟经验方止劄饮及眼部挫伤通用方等即是。

中医眼科根据临证需要,除内服药物外,尚需辅以必要的其他治疗手段,如外治(点药、熏洗、手术等)、针刺、激光以及放射治疗等,应视病情灵活应用,如葡萄膜炎局部散瞳、青光眼局部应用降眼压眼药水、睑腺炎切开排脓及糖尿病性视网膜炎相应光凝治疗,要因病因证,内外侧重而治,不可偏废。 TTzIwhqO0Oza9ejI/wJ7ZRC0n1S6Mn1+zVXDjVaMrrKqSYuoRB758zQwhu6hWlqw

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