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《大医精诚》2018-09-08期
沈柏用，胰腺疾病专家，现任上海交通大学医学院附属瑞金医院副院长，胰腺中心主任医师，教授，博士生导师，上海交通大学医学院胰腺疾病研究所所长。沈教授在胰腺癌的早期诊断、综合治疗及分子生物学机制研究领域取得丰硕的成果，组建了国内最大规模、最具学术影响力的胰腺肿瘤诊治和研究中心。沈教授带领团队开创的“沈氏吻合法”“三明治疗法”等一系列瑞金“金标准”已走向国际，改写着胰腺疾病国际治疗指南。沈柏用：“我觉得大医精诚，第一是大爱，第二是大诚。”让我们走近沈柏用，听他勇闯外科手术禁区、攻坚癌症之王的心路历程。
本期嘉宾沈柏用
马红漫（主持人）： 欢迎您，沈院长。
沈柏用： 你好。
马红漫（主持人）： 大家一听到癌症这个词，就会觉得凶多吉少，而您所从事的医学专业领域针对的胰腺癌，又被称为“癌中之王”。数据告诉我们，被确诊胰腺癌的病人，5年后的存活率可能只有5%左右。
沈柏用： 是。
马红漫（主持人）： 为什么胰腺癌被称为“癌中之王”？它的治疗为什么会这么困难？
沈柏用： 有几个因素。第一，它通常被发现得非常晚。只有大约20%的病例是早期被发现的，约80%被发现时已是中晚期。第二，现在胰腺癌的发病率在提高。它与我们的生活习惯，包括饮食习惯有关系，与我们的年龄也有关系。第三，胰腺癌的治疗非常复杂。胰腺癌手术是整个腹部外科手术中最复杂的，它要切除很多相邻的器官，做非常多的吻合口。手术的并发症特别多，手术死亡率非常高。第四，这也是最关键的因素，就是胰腺癌的生物学行为是所有的癌症中最恶劣的。目前，没有一种药物是专门针对胰腺癌治疗的，化疗药和靶向药这些都没有。
马红漫（主持人）： 胰腺癌目前常规的治疗方法是什么？
沈柏用： 胰腺癌病人要获得好的治疗效果，也就是我们讲的能够长期存活，唯一的先决条件就是通过手术把肿瘤切除。但是，手术切除肿瘤这件事情，在胰腺来讲又是一件非常困难的事情。
不同于胃、肝等器官，胰腺在腹腔中的位置非常隐蔽，它是一个后腹膜器官，靠近后背，从正面看隐在腹腔深处，当外科手术打开腹腔后，必须通过一定的手术步骤，把一些结构分开，才能看到胰腺；另一方面，由于后腹膜附近血管丰富，隐藏在这些血管中的胰腺一旦发生病变，癌细胞就会通过周围的血管快速扩散到其他脏器中，这也是胰腺癌发病速度快、治愈率低的重要原因。
马红漫（主持人）： 我看到一组数据说，胰腺癌的确诊包括治疗方法，95%左右的标准都是来自于西方。
沈柏用： 是。我们医学上有个术语叫“诊断治疗的指南”。国外定的“诊断治疗的指南”对中国人适用吗？答案是不完全适用。比如说，当肿瘤介于能切除和不能切除之间时，美国人的方案是先做化疗，化疗3个月后肿瘤缩小了，30%人就能开刀。我们觉得这方法不好。为什么？因为中国人的体质其实很难耐受，坚持不到底，所以这个方案对中国人是不适合的。因此，我们提出的方案就是手术优先。再比如，淋巴结清扫对胰腺癌治疗来说是一个非常重要的步骤，国际上胰腺癌研究小组发布了一个指南，胰腺癌治疗清扫12组淋巴结就可以。但是我们说不行，12组是不够的。为什么？因为在没有清扫到的范围中，我们发现有非常多阳性的淋巴结。我就特意去观察了，参与制定这个指南标准的以欧美国家为主，还有一些东欧国家，其中没有日本、韩国和中国。大家知道的，世界上手术做得最精致的国家往往是在亚洲。淋巴结清扫得最好的，就是中国和日本的医生。我们用自己的临床研究、前瞻性随机对照研究告诉欧洲人、美国人，当淋巴结清扫范围扩大以后，治疗效果会更好，病患活得时间会更长。
马红漫（主持人）： 所以，围绕胰腺癌治疗，一定要找出中国的特色来，这就是您要做的工作。
沈柏用： 你说得太对了。欧美人个子大，吃的东西和我们也不一样，胰腺癌发病的机理、疾病发生发展的规律肯定和我们会有不一样的地方。为什么需要精准医学？举个例子。感冒了，你吃一颗感冒药，两天好了；但我吃一颗感冒药，两个星期都没好。为什么，不都是一样的药吗？其实，人和人是不一样的，所以我们的目标是找出适合中国人的诊断治疗的规律。在中国我们最能做好的一件事情，就是临床研究。因为我们的患者多，去年一年我们医院胰腺手术数量达1003例，其中胰腺癌795例，这个手术量是美国一个非常有名的医院做5年才能达到的量。
对话沈柏用
马红漫（主持人）： 由于手术数量比较大，所以我们有可能比较快地据此推演出适合中国人治疗的规律。在我们现在的对话中，我听出来一个非常重要的、可能会影响未来的、该学科研究的重要概念，就是“大数据”。您其实正在探索这个治疗概念的过程中。
沈柏用： 是。
马红漫（主持人）： 能不能给我们介绍一下您的探索目前取得了什么阶段性成果？
沈院长： 目前，对于胰腺癌治疗，瑞金医院胰腺中心拿出的成绩单：一年存活率是70%，五年存活率是19.5%。
马红漫（主持人）： 其实国际上一年存活率是20%，五年存活率只有5%，我们的成绩已经提高了非常多。
沈柏用带领团队攻坚克难，不断征服胰腺外科手术中的不可能，他开创的沈氏吻合法为胰腺和小肠缝合提供了新思路，大幅降低了手术中可能威胁生命的胰瘘发生率。对于晚期肝转移的胰腺癌，沈柏用和团队首创“三明治疗法”，在手术切除原发病灶和转移病灶的同时配合相应的放疗和化疗手段，有效地延长了患者存活率。除此以外，沈柏用带领团队还在积极探索精准医疗新方向，为个性化治疗提供可能。
沈柏用： 虽然每个人得胰腺癌都叫“胰腺癌”，但是基因突变的位点、疾病发生发展的规律不尽相同。目前，瑞金医院是全国唯一一家取得了那张由国家卫健委批准可用于临床基因检测许可证的医院。也就是说，胰腺癌病人在瑞金医院除了开刀、用药，还可以做基因测序。因为这是国家批准，所以它可以用医保来报销。我们根据基因测序的结果，知道突变的位点，把癌细胞从病人身上切下来种在老鼠身上，癌细胞长出来以后再在老鼠身上去试哪种药效果好。
马红漫（主持人）： 听您聊了这么多专业的医学理论上的内容，我还特别想探究一个感性的话题。对比医院的其他科室，您这个科室总体的死亡率应该比其他科室都要高。
沈柏用： 是。
马红漫（主持人）： 你们会用什么样的心情来面对这样的状况呢？
沈柏用： 其实，胰腺外科的医生很辛苦，感情上也会承担更多一些。我们是屡败屡战，因为毕竟目前胰腺癌病人的长期存活率也只有19%，5个人中只能活一个，所以我治疗过的患者，大部分现在都不在了。我自己非常愿意对我所有的患者进行人文关怀，也鼓励我的同事花时间对患者进行一些人文关怀。换位思考一下，胰腺肿瘤患者的心里其实是特别沉重的。
马红漫（主持人）： 会比较沉痛。
沈柏用： 正如你讲的，因为现在媒体发展，知识传播速度非常快，“癌中之王”这四个字把很多人都可以说是吓“趴”下了。面对这种情况，我们怎么来做呢？第一，给他们更多安慰。除了治疗之外，我们会花时间与他们交流。我要求病房里的护士，每天除了正常巡视之外，还要花时间在每个病人的床边和他们聊天，鼓励他们跟医生交流，给他们表达自己焦虑、悲伤感情的机会。第二，因为我们还有很多成功治疗的例子，用这些例子去鼓励他们，希望他们从中能够汲取一些力量。
马红漫（主持人）： 对病人心理方面的辅导现在变得非常非常重要了。
沈柏用： 我今年的目标是下到100个社区进行宣传。我和我的团队花了大量的精力做了一个《科普新说》录像片。从今年开始，我们要到社区里进行胰腺癌宣讲，告诉大家胰腺长在什么地方，它是干什么用的，哪些生活习惯跟胰腺癌有关，出现哪些情况了得去看病，看病要做些什么检查等。我想，如果能把胰腺癌的早期诊断率从20%提高到30%、40%，那么更多的人就能被救下来。
马红漫（主持人）： 您刚才用一个词，我觉得很感动，叫做“屡败屡战”。
沈柏用： 是的。因为这个肿瘤目前没有被攻克，对它的治疗、手术我们已经做到极致，但是它的发生发展机制还是未知的，针对这种肿瘤的药物也还没有。这就是为什么除了126个病床，一年做1000台手术之外，我们还要花大量的精力在我们的胰腺疾病研究所上。我们未来不仅要攻克相关外科技术、药物研发，还要在研究中找到它的机理。
马红漫（主持人）： 从事这样一个行业，确实会有很多的压力和挑战。您有没有在安静下来的时候去想一想：我当年选择做医生，特别是选择做胰腺方面的医生，我的初心是什么？
沈柏用： 做外科医生是我从读大学开始就有的梦想。一开始我是做肝脏外科的，后来逐渐转型，我特别喜欢做一些比较难的事。
马红漫（主持人）： 您是喜欢迎接挑战的人。
沈柏用： 在未来攻克胰腺癌的路上，还有什么事情要做？这就是我一直在思考的。其实，我一年做200到300台手术，就算作是300台，那从现在开始算起到我未来退休，这10多年也就能医治三五千个病人，这三五千病人也不可能全都救下来。而他们在这个疾病的患者中，还是非常小的一部分。对此我用一个名词，叫“小科学”。我们要有胸怀，要做“大科学”。什么叫“大科学”？就是要把疾病诊断、治疗、发生发展的规律研究出来，研究出这个规律再告诉全世界所有的外科、内科医生和做胰腺肿瘤的同行。当这个规律推广出去以后，你能够救的病人一定不再是三五千，而是三五万，是三五十万。
马红漫（主持人）： 实际上您这个思路是一以贯之的。前不久我还听到您有一个倡议，您说整个长三角区域三甲医院很多，占到全国40%，大家应该打通起来，形成联动。
沈柏用题词
沈柏用： 这是做“大科学”非常重要的一步，为什么呢？因为一个医院做临床研究，结果是好的；十个医院一起做，那结果的可信度就更大了。全中国的三甲医院，约40%在长三角，且长三角的疾病谱相对来说比较近似，这些给研究提供了很好的条件。
马红漫（主持人）： 从“小科学”到“大科学”，实际上也是奉献精神更高的跨越。“大医精诚”这四个字在您心目当中，如何去解读呢？
沈柏用： 做医生的人一定是要有爱心的，爱心能够让医生真正地从心里面想去解决人类疾病。我们要以一种非常真诚的态度来做科学。我觉得大医精诚，第一是大爱；第二是大诚，就是要非常有诚意地去把这个事情做好。
马红漫（主持人）： 希望您的科学研究有更大的突破，让胰腺癌病患者能够看到更大的希望。