第八节
眼科超声报告的书写

眼科超声在辅助临床诊断及治疗方面发挥着越来越重要的作用，而超声报告作为医疗文献之一，如何正确且规范化地书写超声报告是超声医生每天都要面临的问题。超声医生应本着认真负责的态度，规范超声检查的各项操作。报告的书写应按照统一的标准与格式来进行。在正确分析各类超声图像的基础上，超声报告要能够恰当、合理地为临床提供有价值的诊断结论。书写超声报告的要求包括：描述清晰明了、通俗易懂，诊断合理，满足医疗需要，尽可能为患者得到及时、准确的诊断和治疗提供最大的帮助。

（一）眼科超声报告的描述方法

严格地说，目前的影像学及声像学描述均没有固定的方法与规范。由于每个影像科医生所受培训的单位不同，因此他们的书写方法也不尽相同，甚至相去甚远。尽管如此，影像学及声像学描述还是有被大家认可的书写规范。在进行超声声像描述时，也需要遵循影像学诊断的16字原则，即：全面观察，重点分析，结合临床，做出诊断。

首先，眼别与病变解剖部位一定要明确，具体分析某一病变时需要从不同的角度全面描述病变的特点。实质性病变的描述要体现出病变的眼别、部位、大小、回声强弱、有无动态变化、与周围组织的毗邻关系等。目前，声像图仍属于形态学的范畴，利用回声来反映疾病的形态学改变。尽管不同的疾病具有不同的声像图表现，但是仍有部分疾病的声像图特异性不强，尚不能反映疾病的病理水平，存在同病不同征象、同征象而不同疾病的现象。因此，无论是医学影像学专业还是临床其他专业均不能苛求声像图诊断的绝对准确，允许提出初步诊断或病变性质待定的意见。

其次，在诊断报告中要避免有偏激倾向的诊断意见。实际上，部分疾病的声像图表现具有特征性，应该给出肯定性的结论，而不应该凡是声像图诊断就一概不确定。对于不能完全肯定的诊断，不能勉强给出肯定的诊断意见，也不能走向另一个极端，如使用过于笼统的语言，这会降低超声诊断的价值，而应该在用词上准确反映出这种诊断的可能性大小。

（二）眼科B型超声诊断报告单示例

眼科B型超声诊断报告单示例见图1—13。