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1984年12月3日，美国联碳公司设在印度中央邦首府博帕尔市的农药厂发生甲基异氰酸甲酯泄漏事故，有近40t剧毒的甲基异氰酸甲酯（MIC）及其反应物在2h内冲向天空，顺着7.4km/h的风向东南方向飘荡，霎时毒气弥漫，覆盖了相当宽阔的部分市区（约64.7km 2 ）。灾难发生的第三天统计数据显示，中毒死亡人数已达8000人，受伤人数达50万人。事件还造成122例的流产和死产，77名新生儿出生不久后死去，9名婴儿畸形。19年后，死亡人数已升至20万人。最终数据显示，直接致死2.5万人，间接致死55万人，永久残废20多万人。事故经济损失巨大，震惊整个世界，人们把这次事故称为人类历史上的灾难。图2-2-1所示为博帕尔事故中致死的婴儿，图2-2-2所示为博帕尔事故中中毒待救治人员。
图2-2-1 博帕尔事故中致死的婴儿
图2-2-2 博帕尔事故中中毒待救治人员
（1）由于工人错误操作将120~240gal（1gal=3.785dm 3 ）水进入甲基异氰酸甲酯（MIC）储罐中，引起放热反应，致使压力升高，防爆膜破裂而造成。
（2）储罐内有大量氯仿，氯仿分解产生氯离子，使储罐（材质为不锈钢）发生腐蚀产生游离铁离子。在铁离子的催化作用下，加速了放热反应，致使罐内温度、压力急剧升高。
（3）氢氧化钠洗涤塔处理能力太小，不可能将MIC全部中和。
（4）燃烧塔未能发挥作用。
（1）安全管理薄弱，违规操作较多。
（2）设计存在严重缺陷。
（3）忽视员工培训和安全教育。
（1）该事故主要是由于工人错误操作将120~240gal（1gal=3.785dm 3 ）水进入甲基异氰酸甲酯（MIC）储罐中，引起放热反应，致使压力升高，防爆膜破裂而造成。
（2）此外还由于储罐内有大量氯仿，氯仿分解产生氯离子，使储罐（材质为不锈钢）发生腐蚀而产生游离铁离子。在铁离子的催化作用下，加速了放热反应进行，致使罐内温度、压力急剧升高。
（3）漏出的MIC，喷向氢氧化钠洗涤塔，但该洗涤塔处理能力太小，不可能将MIC全部中和。
（4）洗涤塔后的最后一条防线是燃烧塔，但燃烧塔未能发挥作用。
（5）重要的一点是，该MIC储罐设有一套冷却系统，以使储罐内MIC温度保持在0.5℃左右。但调查表明，该冷却系统自1984年6月起就停止运转。没有有效的冷却系统，就不可能控制急剧产生的大量MIC气体。
进一步的调查表明，这次灾难性事故是由于违章操作（至少有10处违反操作规程）、设计缺陷、缺乏维修和忽视培训造成的，而这一切反映出该工厂安全管理的薄弱。