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围产期心肌病（Peripartum Cardiomyopathy，PPCM）是指既往无心脏病史的孕产妇在妊娠最后 1个月到产后 5个月内发生的一种心肌受累性疾病，出现急性心功能不全的相关表现，超声心动图提示左心室射血分数下降、左心室舒张末期内径增加，在美国的发病率为每 968次分娩有 1例产妇发病［ 1 ］，亚洲及南非的数据表明发病率为每 1 000次分娩有 1例产妇发病 2 ，而我国尚无确切的流行病学数据。该病虽然少见 3 ，却严重危害着孕产妇及新生儿的生命，患病产妇的病死率可高达 16％［ 4 ］。
患者 30岁，婚后 10多年因输卵管堵塞及丈夫弱精症，未避孕一直未孕。LMP：2014年 2月 17日，2014年 3月 6日在外院行IVF-ET术，植入两个胚胎，存活两个，此为第一次妊娠。患者因“停经 32＋6周，不能平卧半月，咳嗽、流涕一周”于 2014年 10月 5日入院。患者自诉入院前近半月来不能平卧休息，双下肢水肿进行性加重，伴有呼吸急促，未予特殊处理。一周前无明显诱因出现咳嗽、流涕，无发热、腹痛等不适，自觉近 1天来不能平卧明显加重，伴少许阴道血性物，暗红色，量少，无腹痛及阴道流水不适。遂就诊于当地妇幼保健院，予安胎及促胎肺成熟等治疗后，症状无明显缓解，为求进一步治疗，遂急诊转入我院治疗。否认家族病史。既往体健。
入院查体：T 36.6℃，P 104次／分，R 30次／分，BP 122／79mmHg，端坐呼吸，双肺呼吸音清粗，未闻及啰音，心率 104次／分，奔马律，未闻及明显杂音。腹软，膨隆，下肢水肿（＋＋）。
实验室检查：产科B超提示：双胎之二情况如下：胎位ROT。胎儿脊柱可见。BPD 76mm，HC 282mm，AC 289mm，FL 58mm。羊水暗区 45mm。胎盘：位于子宫前壁，厚 30mm，成熟度Ⅰ度。脐动脉S／D：2.14，HR：147次／分。胎儿一情况如下：胎位LOP。胎儿脊柱可见。因胎位关系部分脊柱显示不清。因胎头位置低，非标准平面测量BPD 76mm，HC 287mm，AC 295mm，FL 61mm。羊水暗区 67mm。胎盘：位于子宫后壁，厚 28mm，成熟度Ⅰ度。脐动脉S／D：1.64，HR：148次／分。
血常规提示：白细胞计数（WBC）7.8×10 9 ／L、红细胞计数（RBC） 4.56×10 12 ／L，B型钠尿肽测定（NT-proBNP）3 260ng／L，肝肾功能提示：尿酸（UA）547.2μmol／L、乳酸脱氢酶（LDH）344U／L、肌酸激酶（CK） 925U／L、镁（Mg＋＋）1.62mmol／L、胱抑素C （Cys-C）1.82mg／L、氯（Cl） 113.7mmol／L、羟丁酸脱氢酶（HBDH）284U／L、谷草转氨酶（AST）37U／L。
动脉血气分析：pH （T）：7.373；氧分压（pO 2 ）：23.82kPa；二氧化碳分压（pCO 2 ）：3.52kPa；血剩余碱（BE）：－8.7mmol／L；碳酸氢盐浓度（cHCO3）：15.0mmol／L。心梗三联正常。床旁胸腹水B超检查及穿刺定位：腹腔未见积液，双侧胸腔未见积液。床边胸部正位：双肺渗出性阴影，考虑肺水肿改变；心影增大，边缘模糊，请结合临床。患者于 2014年 10月 6日下午因妊娠合并心功能衰竭在硬外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术后转我科监护治疗。转入我科后患者胸闷气促明显，烦躁，不能平卧。予抗感染、促宫缩、利尿、强心等治疗。术后当天反复出现发热，最高体温达 40℃，术后第一天患者出现意识障碍，间断烦躁、谵妄，呼吸浅快。复查B型钠尿肽测定（NT-proBNP）：26 800ng／L；血生化：肌酐（CRE）：184.9μmol／L；心脏超声：左房左室增大左室收缩功能减低；心功能测定：LVEF：38％。头颅及胸部CT平扫：①颅脑CT平扫未见明显异常；②双肺较为弥漫斑片影，考虑感染合并局限肺水肿，建议排除TB及霉菌等；③心影增大，未排除心衰合并肺水肿可能。患者术后意识障碍加重，凝血功能异常，肌酐、转氨酶进行性升高，血氧饱和度进行性降低，血压下降，于 2014年 10月 9日转综合性三甲医院ICU治疗。
（1）急性心功能衰竭。
（2）围产期心肌病？
（3）凝血功能异常。
（4）意识异常原因待查。
（5）发热待查：重症感染？
（6）孕 1产 2宫内妊娠 33＋1周剖宫产LOA／ROA双活婴。
（7）双胎妊娠。
（8）IVF-ET术后。
诊断标准：
（1）妊娠最后 1个月或产后 5个月内发病，不明原因的心脏扩大和心功能衰竭，符合扩张型心肌病的诊断标准。
（2）超声心动图检查诊断标准：
①临床常用左心室舒张末期内径（LVEDd） ＞5.0cm。
②左心室射血分数（LVEF）＜45％和／或左心室缩短分数（LVFS）＜30％。
③或LVEDd＞2.7cm／m 2 （体表面积）。
此疾病需与孕前存在的扩张型心肌病、病毒性心肌病、心脏瓣膜病、充血性心脏病、高血压性心脏病、子痫前期、急性心肌炎、急性肺栓塞、急性心肌梗死、甲亢、脓毒血症等相鉴别。完善血常规、肝功能、肾功能、电解质、甲状腺功能、心肌酶、心梗三联、BNP／NT-proBNP、心电图、胸片、心脏超声、心脏MRI及心肌活检等检验检查，排除其他原因导致的妊娠期心功能异常。
由于PPCM患者处于妊娠期／哺乳期的特殊性，目前其治疗尚缺乏循证医学数据，主要参考其他病因导致的急性心衰的对症处理，包括急性期的强心、利尿、扩血管治疗和抑制心肌重构的长期治疗等。
（1）利尿剂：可用于容量控制，产前及产后患者均可使用，但是需要注意引起低血容量和子宫灌注不足。
（2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）或血管紧张素受体拮抗剂（ARBs）：降低前后负荷，可在产后使用，但是在产妇中是禁止使用的。
（3）硝酸盐或肼屈嗪：可用于妊娠患者ACEI及ARB类药物的替代治疗。
（4）β-受体阻滞剂：在怀孕时可使用，且研究表明美托洛尔优于其他种类的β-受体阻滞剂。β1特异性拮抗剂更优，可避免子宫活动增强。
（5）地高辛：可用于治疗妊娠期母体充血性心力衰竭和心律失常，且对胎儿是安全的。
（6）溴隐亭：近期研究表明催乳素可能与围产期心肌病的发病相关，使用溴隐亭可降低患者死亡率 9 10 ，但目前仍未广泛使用，副作用主要包括直立性低血压和血栓栓塞事件。
（7）抗凝治疗：该病的死亡原因主要是栓塞（肺栓塞和心腔内血栓脱落）、顽固性心力衰竭、严重心律失常；患者长期卧床应警惕下肢深静脉血栓的发生，在LVEF小于 35％时建议开始抗凝治疗以减少心腔内血栓的发生。推荐在围产期心肌病患者在怀孕时至产后 3～6月进行抗凝治疗，直至左心收缩功能恢复。
（8）抗心律失常治疗：有关围产期心肌病发生室性心律失常的报道相对较少，但是围产期心肌病常可导致猝死，这说明其发生心律失常的概率相对较高。但是PPCM患者的恢复率较高，故并不推荐早期植入永久性ICD，且目前并无明确的证据表明早期可穿戴式心脏除颤仪治疗的益处。然而在LVEF分数＜30％和高危并发症患者药物治疗无效的情况下，推荐进行可穿戴式心脏除颤转律治疗作为ICD植入的桥接治疗。
围产期心肌病患者如若出现左室功能严重受抑制或者快速恶化，推荐主动脉球囊泵、左室以及双室辅助装置、体外膜肺氧合治疗。由于PPCM患者可迅速恢复，应积极治疗。如若无法恢复，这些装置可作为心脏移植的桥接治疗。
一般治疗包括多学科健康管理、低盐饮食、加强营养、补充维生素、限制入液量维持出入量负平衡，限钠摄入 2～4g／d等。不主张PPCM患者绝对卧床，否则增加患者血栓的风险，鼓励PPCM患者进行规律的有氧运动，以改善运动耐力、心脏功能。
（1）考虑分娩时机时，除非母亲或胎儿病情加重，否则无须提前终止妊娠；但对重度PPCM伴血流动力学不稳定的患者，任意孕周都应考虑紧急终止妊娠。建议由多科室医疗团队（包括心脏科、产科、麻醉科、新生儿科和重症监护科医师）综合评价患者情况，并结合患者夫妇的意愿，主要考虑母体的心血管系统获益来决定分娩时机。
（2）考虑分娩方式时，对于心脏情况控制良好、胎儿健康的患者可首选自然阴道分娩；而对病情较重、需要强心治疗或机械通气支持的患者则建议行剖宫产，并建议在大型医疗中心进行，推荐的麻醉方式为连续腰麻和腰硬联合麻醉，术中给予连续有创血流动力学监测及留置尿管。PPCM患者足月的胎儿预后也可能急剧恶化，因此临床治疗中应加强对PPCM的尽早诊断和及时处理。
表 6 围产期心肌病治疗药物总表
（续上表）
研究表明，大多数女性射血分数能恢复至＞50％，只有少数妇女射血分数＜35％。且绝大多数在产后 6个月内可恢复，无远期的不良影响 5 。文献报道有PPCM病史的女性即使LVEF已经恢复正常，再次妊娠后心力衰竭复发的风险仍高达 20％ 6 。而LVEF持续减低的患者，再次妊娠出现死亡的风险高达 25％ 7 。
此病例中，根据患者症状体征及检验检查结果，符合围产期心肌病诊断。但它的发病原因什么？为什么它发生在妊娠期？对于此病，仍存在很多疑问。PPCM患者具体发病机制仍不明，但存在着许多发病机制的假说。目前较为公认的发病机制假说有：病毒性心肌炎、炎症与氧化应激、异常免疫反应、血流动力学改变、激素分泌异常、营养不良、心肌细胞异常凋亡、遗传因素等 8 。最近几年对于围产期心肌病的研究已经取得了极大的进展，目前关于PPCM患者的发病机制主要关注两个方面：怀孕晚期的激素改变对母体脉管系统的影响以及PPCM的基因特异性。研究表明，垂体和胎盘在妊娠晚期和产后早期分泌多种激素，分别包括催乳素（PRL）和可溶性Fms样酪氨酸激酶-1（sFlt1）。心脏在高活性氧（ROS）条件下分泌肽酶导管蛋白酶D（CathD），将PRL分裂为 16-kD片段，也称为血管抑制素。然后，这个16-kDPRL作用于血管，引起细胞凋亡，以及含有micro RNA （miRNA）-146a的外泌体的分泌。这些外泌体与心肌细胞融合，其中miRNA-146a抑制ERBB4（鸟类红细胞白血病病毒致癌基因同源体 4）信号通路，导致心肌细胞凋亡。胎盘分泌的sFlt1是高亲和力VEGF（血管内皮生长因子）受体 1的可溶性状态，因此晚期妊娠中循环中的高sFlt1能中和VEGF家族成员。VEGFA对心脏的血管健康至关重要，而VEGFB可能对将营养物质输送到心肌细胞的内皮细胞至关重要。sFlt1诱导的内皮功能障碍导致心肌细胞缺血、代谢不足和细胞凋亡［ 5 ］［ 11 ］。孕晚期的激素改变对母体脉管系统的影响假说仍然不能解释此疾病只发生在少数人身上的原因，最近的基因相关研究表明，对来自 176名PPCM患者的DNA基因组进行测序，其中 10％的DNA会在编码大肌红蛋白titin的TTN中产生有害的截断突变（如无意突变、错意突变或剪切点突变等）［ 5 ］［ 12 ］，由此可知PPCM患者的基因特异性假说。总的来说，关于围产期心肌病的认识有了极大的进展，但是围产期心肌病的发病因素并未明确。
围产期心肌病是发生于妊娠末期或产后的不明原因的以心功能不全和心脏扩大为主要特征的心肌病，类似扩张型心肌病。围产期心肌病发生的高危因素有高龄、多胎、多产、子痫前期、营养缺乏、黑色人种等 8 。该病预后相比其他类型的心肌病较好，但临床表现与充血性心衰相似，包括呼吸困难、端坐呼吸、下肢水肿等，而正常妊娠晚期亦可出现相似的症状体征，难以鉴别，易导致患者就诊延迟，再者由于PPCM患者心脏负荷较重，在未及时诊断并尽早治疗的情况下，极易导致妊娠不良结局及不良预后，且本病可出现心力衰竭突然加重、猝死或胎儿宫内窘迫、胎死宫内等急性事件。对于本例患者，诊断围产期心肌病后，虽然给予了积极的治疗，但仍然出现了多种并发症及多器官功能损害，因此亟须尽早诊断并积极开始治疗。
［1］ BRAR S S，KHAN S S，SANDHU G K，et al．Incidence，mortality，and racial differences in peripartum cardiomyopathy［J］．American journal of cardiology，2007，100（2）：pp.302－304．
［2］ ARANY Z， ELKAYAM U． Peripartum cardiomyopathy［J］． Circulation，2016（133）：pp.1397－1409．
［3］周晓瑞，卢家凯，陈蛲，等．妊娠合并心脏病患者心脏不良事件危险因素分析［J］．中华内科杂志，2013，52（11）：966－969．
［4］MODI K A ILLUM S JAILATUL K et al．Poor outcome of indigent patients with peripartum cardiomyopathy in the United States［J］． American journal of obstetrics and gynecology，2009，201（2）：pp.171.e1－171.e5．
［5］ ARANY Z． Understanding peripartum cardiomyopathy［J］． Annual review of medicine，2018（69）：pp.165－176．
［6］ELKAYAM U．Risk of subsequent pregnancy in women with a history of peripartum cardiomyopathy［J］．Journal of the American college of cardiology，2014，64（15）：pp.1629－1636．
［7］HILFIKER-KLEINER D，HAGHIKIA A，MASUKO D，et al．Outcome of subsequent pregnancies in patients with a history of peripartum cardiomyopathy［J］．European journal of heart failure，2017（19）：pp.1723－1728．
［8］ GUPTA D，WENGER N K．Peripartum cardiomyopathy：status 2018［J］．Clin．Cardiol.，2018，41（2）：pp.217－219．
［9］ JOHNSON-COYLE L，JENSEN L，SOBEY A，et al．Peripartum cardiomyopathy：review and practice guidelines［J］．American journal of critical care，2012，21（2）：pp.89－98．
［10］ HILFIKER-KLEINER D，HAGHIKIA A，BERLINER D，et al．Bromocriptine for the treatment of peripartum cardiomyopathy：a multicentre randomized study［J］．Eur．heart J．，2017（38）：pp.2671－2679．
［11］ HILFIKER-KLEINER D， KAMINSKI K， PODEWSKI E， et al． A cathepsin D-cleaved 16 kDa form of prolactin mediates postpartum cardiomyopathy［J］．Cell，2007（128）：pp.589－600．
［12］ WARE J S， LI J， MAZAIKA M A，et al．Shared genetic predisposition of peripartum and dilated cardiomyopathies［J］．N．Engl．J．Med， 2016 （374）： pp.233－241．